《孤獨(dú)癥兒童開展評(píng)估表》

〔試行〕

一學(xué)年

姓名：

性別：

出生日期：年月日

康復(fù)機(jī)構(gòu)：

中國(guó)殘疾人聯(lián)合會(huì)康復(fù)部制

填寫說(shuō)明

1.《孤獨(dú)癥兒童開展評(píng)估表〔試行〕》應(yīng)按照使用手冊(cè)的要求,

每學(xué)年評(píng)估三次，每次評(píng)估結(jié)束，須填寫《孤獨(dú)癥兒童開展

評(píng)估記錄表》?！究祻?fù)訓(xùn)練時(shí)間達(dá)一學(xué)年以上的孤獨(dú)癥兒童,

可將上一學(xué)年最后一次評(píng)估結(jié)果，作為下學(xué)年第一次評(píng)估結(jié)

果使用。〕

2.《孤獨(dú)癥兒童康復(fù)訓(xùn)練效果評(píng)估表》每學(xué)年填寫兩次，第

一次在第一學(xué)期結(jié)束進(jìn)行評(píng)估，第二次在學(xué)年結(jié)束進(jìn)行評(píng)估。

3.本評(píng)估表由康復(fù)機(jī)構(gòu)根據(jù)兒童康復(fù)訓(xùn)練狀況及評(píng)估結(jié)果據(jù)

實(shí)填寫，作為孤獨(dú)癥兒童康復(fù)檔案留存，以備檢查。

目錄

1.孤獨(dú)癥兒童開展評(píng)估表

i.i孤獨(dú)癥兒童感知覺評(píng)估表

1.2孤獨(dú)癥兒童粗大動(dòng)作評(píng)估表

1.3孤獨(dú)癥兒童精細(xì)動(dòng)作評(píng)估表

1.4孤獨(dú)癥兒童語(yǔ)言與溝通評(píng)估表

1.5孤獨(dú)癥兒童認(rèn)知評(píng)估表

1.6孤獨(dú)癥兒童社會(huì)交往評(píng)估表

1.7孤獨(dú)癥兒童生活自理評(píng)估表

1.8孤獨(dú)癥兒童情緒與行為評(píng)估表

2.孤獨(dú)癥兒童開展評(píng)估記錄表

2.1第一次評(píng)估

孤獨(dú)癥兒童開展情況剖面圖

孤獨(dú)癥兒童情緒行為表現(xiàn)圖

孤獨(dú)癥兒童評(píng)估結(jié)果分析表

22第二次評(píng)估

孤獨(dú)癥兒童開展情況剖面圖

孤獨(dú)癥兒童情緒行為表現(xiàn)圖

孤獨(dú)癥兒童評(píng)估結(jié)果分析表

2.3第三次評(píng)估

孤獨(dú)癥兒童開展情況剖面圖

孤獨(dú)癥兒童情緒行為表現(xiàn)圖

孤獨(dú)癥兒童評(píng)估結(jié)果分析表

3.孤獨(dú)癥兒童康復(fù)訓(xùn)練效果評(píng)估表

3.1孤獨(dú)癥兒童感知覺訓(xùn)練效果評(píng)估表

3.2孤獨(dú)癥兒童粗大動(dòng)作訓(xùn)練效果評(píng)估表

3.3孤獨(dú)癥兒童精細(xì)動(dòng)作訓(xùn)練效果評(píng)估表

3.4孤獨(dú)癥兒童語(yǔ)言與溝通訓(xùn)練效果評(píng)估表

3.5孤獨(dú)癥兒童認(rèn)知訓(xùn)練效果評(píng)估表

3.6孤獨(dú)癥兒童社會(huì)交往訓(xùn)練效果評(píng)估表

3.7孤獨(dú)癥兒童生活自理訓(xùn)練效果評(píng)估表

3.8孤獨(dú)癥兒童情緒與行為訓(xùn)練效果評(píng)估表

4.孤獨(dú)癥兒童康復(fù)訓(xùn)練效果折線圖

孤獨(dú)癥兒童感知覺評(píng)估表

評(píng)估次數(shù)第一次第二次第三次

評(píng)估日期

兒童年齡_____歲_____月_____歲_____月_____歲_____月

評(píng)估員

評(píng)估記錄

（P、E、F或X）

評(píng)估范圍評(píng)估工程備注

第一第二第三

次次次

1視覺視覺注視光線刺激0-6月

2注視注視顏色刺激0-6月

3靈活追視4-6月

視覺

★4追視飄動(dòng)物體6-12月

追視

5追視快速運(yùn)動(dòng)物體12-18月

★6識(shí)別熟悉人物的面孔5-6月

（如：爸爸、媽媽）

7識(shí)別自己的影像12-15月

★8視覺識(shí)別常見物品12-24月

識(shí)別

9識(shí)別1種顏色16-20月

10識(shí)別2種顏色22-26月

11找出兩種不同的顏色35-38月

12指出圖形拼塊的正確位34-39月

置

13指出動(dòng)物拼塊的正確位34-39月

視覺置

14記憶完戌物品拼板45-49月

及重

15完戌動(dòng)物拼圖45-49月

整

16顏色積木配對(duì)45-49月

17杯下尋物58-62月

18對(duì)圖畫感興趣20-25月

視覺

19偏好表現(xiàn)出使用慣用眼30-36月

★20母親叫名有反響0-6月

21聽覺對(duì)突發(fā)聲作出反響0-6月

反響

22聽到兩側(cè)或身后響聲，頭3-6月

會(huì)轉(zhuǎn)向聲源

★23注意聲音0-6月

24聽覺專心聆聽音叉響聲5-6月

注意

★25聽覺專心聆聽秒表8-9月

▲26別人叫自己名字時(shí)會(huì)作6-12月

出反響，而對(duì)其它名字那

么沒有反響

聽覺

27聆聽響板聲及轉(zhuǎn)向聲源7-15月

區(qū)分

28聆聽哨子聲及轉(zhuǎn)向聲源7T5月

29聆班搖鈴聲及轉(zhuǎn)向聲源7-15月

30分辨聲音的長(zhǎng)、短、強(qiáng)、24-36月

弱、塊、慢

31分辨生活中和自然界的24-36月

各種聲音

32辨聽常見的樂器聲36-48月

33分辨2種以上的鈴聲或48-60月

節(jié)奏音

對(duì)東西碰撞身體時(shí)，做出3-6月

A34

適當(dāng)?shù)姆错?/p>

★35觸覺對(duì)3種不同觸覺刺激作0-。2月

反響出反響

★36對(duì)自己的衣物濕了有反12-24月

響

37憑觸覺配對(duì)物品24-36月

38觸覺憑觸覺挑選常見物品24-36月

39觸覺憑觸覺區(qū)分輕重36-48月

區(qū)分

40憑觸覺區(qū)分干濕36-48月

41觸摸物體的形狀48-60月

42觸摸物體按大、小排列60-72月

觸覺

43記憶觸摸物體按輕、重排列60-72月

★44味覺對(duì)3種不同味道作出反0-12B

反響響

45分辨酸、甜味道12-24月

46味覺分辨咸、苦味道12-24月

區(qū)分

47區(qū)分食物的冷熱24-36月

味覺

48區(qū)分各種味道的濃和淡36-48月

（如：甜味）

49味覺區(qū)分食物的軟、硬和滑、48-60月

記憶粗

50識(shí)別混合味道的食物60-72月

★51嗅覺對(duì)3種不同氣味作出反0T2月

反響響

52分辨香、臭氣味12-24月

嗅覺

53區(qū)分依氣味配對(duì)48-60月

嗅覺

54根據(jù)氣味，指出或說(shuō)出常24-36月

嗅覺見的食物

55記憶根據(jù)氣味，說(shuō)出兩種水果24-36月

的名稱

備注:

★——代表觀察工程

▲一一代表觀察或直接評(píng)估工程

工程號(hào)前面沒有任何標(biāo)注的為直接評(píng)估工程

評(píng)分方法：

通過(guò)(P)——記1分，表示在沒有示范或協(xié)助下，兒童.能單獨(dú)完成某工程

中間反響項(xiàng)(E)——不計(jì)分，表示兒童雖然未能完成某工程，但具有所要求動(dòng)作的意識(shí)；或在協(xié)

助、重復(fù)指示和示范后，能嘗試完成某工程

不通過(guò)(F)——記0分，表示即使有示范或協(xié)助，兒童乜不能完成某個(gè)工程

題數(shù)___________________

級(jí)別通過(guò)中間項(xiàng)未通過(guò)

總分___________________

二、孤獨(dú)癥兒童粗大動(dòng)作評(píng)估表

評(píng)估次數(shù)第一次第二次第三次

評(píng)估日期

兒童年齡_____歲_____月_____歲_____月______歲_____月

評(píng)估員

評(píng)估記錄

(P、E、F或X)

序號(hào)評(píng)估范圍評(píng)估工程備注

第一第二第三

次次次

坐姿雙手離地，轉(zhuǎn)動(dòng)軀

17-8月

干

▲2坐姿扶桌子由站轉(zhuǎn)至坐地10-12月

坐矮凳上彎腰揀拾地上

312-24月

玩具

★4單獨(dú)站立5秒12-24月

姿勢(shì)

站立時(shí)能彎腰揀拾地上

▲512-24月

物品

站姿

?6單腳站5秒30-48月

單腳站秒左右輪流

?71053-60月

腳尖站秒

?8843-52月

靈活爬行

▲99-10月

爬上樓梯

10爬12-24月

移動(dòng)

爬下樓梯

1112-24月

?12坐臀部移動(dòng)9-10月

13坐位轉(zhuǎn)圈9-11月

?14坐姿站起12-24月

由蹲站起

1512-24月

站姿動(dòng)作模仿

?1618-26月

往前跌時(shí)做出向前踏步

▲1712-24月

站立反響

往側(cè)跌時(shí)做出向旁踏步

▲1812-24月

反響

往后跌時(shí)作出向后踏步

▲1924-36月

反響

單腳站一邊6秒，一邊

?2060-72月

3秒

▲21扶一手走12-16月

22單獨(dú)行走5步12-24月

23雙手抱大玩具向前行走12-24月

?24側(cè)向行走21-22月

?25走直線2222月

▲26扶物上樓梯18~36月

A27扶物下樓梯18~36月

在15厘米寬的平衡木

?2824-36月

二交替行走

行走兩步上一級(jí)樓梯（不扶

▲2924~36月

物）

兩步下一級(jí)樓梯（不扶

▲3()24-36月

物）

▲31一步上一級(jí)樓梯36-48月

▲32一步下一級(jí)樓梯36-48月

?33踮腳走10步36-48月

在平地上倒退走直線5

?3436-48月

步

?35腳尖貼腳后跟走3米48-60月

?36腳后跟行走3米48-60月

37手扶彈跳10月

?38原地跳，雙腳離地5cm24-36月

?39跳躍向前跳10cm24-36月

站在樓梯或臺(tái)階上往下

?4024-36月

跳

?41跳上高5cm的臺(tái)階36-48月

?42跳過(guò)高度及膝的欄桿48-60月

?43左右跳3次48-60月

?44向前跨跳一步48-60月

?45連續(xù)跨馬躍步10步48-60月

?46連續(xù)側(cè)滑步3米48-60月

?47連續(xù)向后跳10次60-72月

?48連續(xù)單腳跳8次48?60月

5秒內(nèi)在3米距離內(nèi)來(lái)

?49跑48-60月

回跑

50站立推球至1.5m遠(yuǎn)處24-36月

單手推網(wǎng)球至1.8m遠(yuǎn)

?51推36-48月

寬40cm的球門內(nèi)

52桌上推球10次48-60月

▲53單手端半杯水步行3米24-36月

端雙手端盛物托盤步行3

▲5436-48月

米

單手?手過(guò)肩向前拋球

?5536-48月

1.2m

雙手-手過(guò)肩向前拋球

?5648-60月

L2m

雙手向下拋球至1.5m

?5748-60月

遠(yuǎn)處的目標(biāo)

拋

單手向下拋球至1.2m

?5848-60月

遠(yuǎn)處的目標(biāo)

單手-手過(guò)肩拋口袋至3

?5948-60月

米遠(yuǎn)2米寬目標(biāo)

雙手過(guò)肩拋球至1.5m

?6048-60月

遠(yuǎn)的目標(biāo)

?61垂宜揮拍擊中吊球36-48月

?62擊橫向揮拍擊中吊球36-48月

?63用球拍向前發(fā)球1.5m60-72月

?64向前踢球1米24-36月

踢球至距離1.8米遠(yuǎn)、

65踢36-48月

寬70厘米的目標(biāo)

?66跑向球，踢固定球48-60月

雙手接自1.5米遠(yuǎn)處拋

67接36-48月

米的球

雙手接自L5米遠(yuǎn)處地

6848-60月

二彈回來(lái)的球

?69扔球后接彈起的球68-72月

?70雙手連續(xù)向下拍球60-72月

?71拍單手連續(xù)扣球3次60-72月

左右手輪流向上拍氣球

?7260-72月

4次

備注:

★一一代表觀察工程

▲——代表觀察或直接評(píng)估工程

?一一代表同時(shí)考察兒童模仿能力的工程

工程號(hào)前面沒有任何標(biāo)注的為直接評(píng)估工程

評(píng)分方法：

通過(guò)(P)——記1分，表示在沒有示范或協(xié)助下，兒童能單獨(dú)完成某工程

中間反響項(xiàng)(E)一一不計(jì)分，表示兒童雖然未能完成某工程，但具有所要求動(dòng)作的意識(shí)；或在協(xié)

助、重復(fù)指示和示范后，能嘗試完成某工程

不通過(guò)(F)——記。分，表示即使有示范或協(xié)助，兒童乜不能完成某個(gè)工程

題數(shù)___________________

級(jí)別通過(guò)中間項(xiàng)未通過(guò)

總分___________________

三、孤獨(dú)癥兒童精細(xì)動(dòng)作評(píng)估表

評(píng)估次數(shù)第一次第二次第三次

評(píng)估日期

兒童年齡_____歲_____月_____歲_____月______歲_____月

評(píng)估員

評(píng)估記錄

(P、E、F或X)

序號(hào)評(píng)估范圍評(píng)估工程第備注

第?

次

次7

▲1用掌心抓握物品0-6月

用拇指、食指和中指

▲27-9月

抓握物品

擺弄物品

用拇指和食指撿拾物

▲312-24月

品

4把物品放入大容器中10-12月

5把小物件放入小瓶中12-24月

▲6搖晃玩具6T2月

▲?7推動(dòng)玩具車9T2月

▲?8拉繩9-12月

▲9伸手入容器中取物9-12fl

10瓶中取小粒食物12-14月

▲11用食指按動(dòng)玩具開關(guān)12-24月

根本操作能

12力翻開蓋子12-24月

?13一只手拿2塊積木12-15B

▲14把形狀塊插入形狀板19-24月

?15標(biāo)準(zhǔn)位置敲打物品24-36月

▲?16逐頁(yè)翻書24-36月

?17扭動(dòng)玩具發(fā)條24-36月

★18用雙手把玩物品4-5月

▲19積木互擊9-12月

?▲20雙手拆玩具12-24月

?▲21雙手拼裝玩具24-36月

雙手配合雙手拼裝較緊較小玩

▲2248-60月

具

?23套圈12-24月

24擰開瓶蓋24-36月

?25穿洞板48-60月

?26疊起2塊積木12-24月

?27疊起7塊積木24-36月

?28疊起10塊積木36-48月

?29穿中號(hào)的珠子24-36月

手眼協(xié)調(diào)

?30穿小號(hào)的珠子36-48月

?31穿微型的珠子48-60月

?32穿鞋帶36-40月

33從洞板中拿出小柱子12-24月

34將小珠子放進(jìn)小瓶里41-42月

解扣子月

3541-42

系扣子

3642-48月

?37快速對(duì)指48-53月

折紙?jiān)?/p>

3855-56

用掌心握筆月

3912-24

用拇指、食指和中指41-42月

40

握筆

?41自己握筆在紙上涂鴉12-24月

?42仿面豎線23-24月

?43仿畫橫線27-28月

?44仿畫圓形33-36月

?45仿畫十字39-42月

握筆寫而

?46仿畫正方形49-50月

47連線53-54月

?48在指定范圍內(nèi)畫直線36-48月

?49在指定范圍內(nèi)畫曲線48-60月

?50描畫曲線48-60月

51線內(nèi)涂色48-60月

52抄寫文字60-72月

?53用刀切開橡皮泥24-36月

?54把橡皮泥搓成條狀36-48月

?55拉開或套上筆套24-36月

?56用膠棒貼配對(duì)圖形36-48月

蓋印章畫

?57工具使用36-48月

?58剪紙25-26月

?59剪斷紙條36-48月

60延直線剪紙48-60月

61剪圓形48-60月

62剪止方形48-60月

63剪復(fù)雜圖形60-72月

用橡皮擦掉格子內(nèi)字48-60月

64

體

把紙張放進(jìn)文件袋內(nèi)48-60月

?65

用直尺劃線10cm60-72月

66

備注：

★一一代表觀察工程

▲——代表觀察或直接評(píng)估工程

?一一代表同時(shí)考察幼兒模仿能力的工程

工程號(hào)前面沒有任何標(biāo)注的為直接評(píng)估工程

評(píng)分方法：

通過(guò)（P）——記1分，表示在沒有示范或協(xié)助下，兒童能單獨(dú)完成某工程

中間反響項(xiàng)（E）一—不計(jì)分，表示兒童雖然未能完成某工程，但具有所要求動(dòng)作的意識(shí)；或在協(xié)

助、重復(fù)指示和示范后，能嘗試完成某工程

不通過(guò)（F）—一記0分，表示即使有示范或協(xié)助，兒童乜不能完成某個(gè)工程

題數(shù)___________________

級(jí)別通過(guò)中間項(xiàng)未通過(guò)

總分___________________

四、孤獨(dú)癥兒童語(yǔ)言與溝通評(píng)估表

評(píng)估次數(shù)第一次第二次第三次

評(píng)估日期

兒童年齡_____歲_____月_____歲_____月歲_____月

評(píng)估員

評(píng)估記錄

（P、E、F或X）

序號(hào)評(píng)估范圍評(píng)估工程第第備注

第三齡

次

次次

1目光接觸0-6月

2語(yǔ)言與非語(yǔ)言臉部動(dòng)作0-6月

溝通前溝通能

3手部動(dòng)作0-6月

能力力

迎合的頭部與身體動(dòng)6-12月

4

作

抗拒的頭部與身體動(dòng)6-12月

5

作

對(duì)聲音的位置、音量、0-6月

6

分辨聲音調(diào)作出反響

音分辨人的聲音與其他0-6月

7

聲音

8雙唇的運(yùn)動(dòng)0-6月

口腔器

9官的運(yùn)舌頭的運(yùn)動(dòng)6-12月

動(dòng)

10牙齒的運(yùn)動(dòng)6-12月

11模仿a、i、u0-6月

12模仿o、e、ii6/2月

13模仿b、p、m6-12月

模仿單

模仿h、d、t、g12-18月

14音

模仿k、f、1、s、ch、18-24月

15

n、z、c

模仿j、q、x、r、sh、24-36月

16

zh

模仿爸爸、媽媽6-12月

17語(yǔ)模仿疊

18言音詞模仿嘟嘟6-12月

模

模仿"貓"、“狗"、12-18月

19仿

“鴨"、“鵝"的發(fā)音

模仿表

模仿“大”“好〃的18-24月

20小物品

發(fā)音

的詞

模仿數(shù)量“1—10〃的18-24月

21

發(fā)音

模仿“跑"、"爬"、12-18月

22

模仿動(dòng)“打〃的發(fā)音

詞模仿動(dòng)物的叫聲與動(dòng)18-24月

23

作

模仿方模仿“上、下、左、24-36月

24

位詞右、里、外"

25對(duì)自己名字有反響0-6月

名稱

26理解常見物品名稱6-12月

指令

27語(yǔ)理解“你、我、他〃12-18月

-A-.

28指認(rèn)身體部位9/2月

理

29解指認(rèn)食物12-18月

指認(rèn)

30指認(rèn)家具