外側(cè)型小腦幕裂孔疝一、前言外側(cè)型小腦幕裂孔疝是神經(jīng)外科領(lǐng)域中較為嚴(yán)重的一種顱內(nèi)病變，它對患者的神經(jīng)系統(tǒng)功能有著極大的影響。作為醫(yī)護人員，我們深知及時準(zhǔn)確的護理對于此類患者的預(yù)后至關(guān)重要。在日常的臨床工作中，我們會遇到各種各樣的病例，每一個病例都是一次挑戰(zhàn)，也是一次學(xué)習(xí)和積累經(jīng)驗的機會。通過護理查房，我們能夠共同探討護理過程中的要點，分享經(jīng)驗，提高整體的護理水平，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)，促進患者的康復(fù)。二、病例介紹患者李某，男性，45歲，因頭部外傷后頭痛、嘔吐伴右側(cè)肢體無力3小時入院?；颊呷朐呵?小時因不慎從高處墜落，頭部著地，當(dāng)即感頭痛、頭暈，伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，同時發(fā)現(xiàn)右側(cè)肢體活動不靈。急送至我院急診科，頭顱CT檢查提示左側(cè)顳葉腦挫裂傷伴硬膜下血腫，左側(cè)外側(cè)型小腦幕裂孔疝形成。遂以“左側(cè)顳葉腦挫裂傷伴硬膜下血腫、左側(cè)外側(cè)型小腦幕裂孔疝”收入我科?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，無藥物過敏史。入院時神志昏迷，GCS評分8分，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)瞳孔直徑約3.5mm，右側(cè)瞳孔直徑約2.0mm，對光反射遲鈍。右側(cè)肢體肌力0級，左側(cè)肢體肌力3級。生命體征：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓150/90mmHg。三、護理評估（一）意識狀態(tài)患者處于昏迷狀態(tài)，GCS評分8分，通過對患者的呼喚、疼痛刺激等方式觀察其反應(yīng)，判斷意識障礙的程度及變化，這對于了解病情進展和評估治療效果至關(guān)重要。（二）瞳孔變化雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)瞳孔直徑約3.5mm，右側(cè)瞳孔直徑約2.0mm，對光反射遲鈍。瞳孔的變化是外側(cè)型小腦幕裂孔疝的重要體征之一，密切觀察瞳孔的大小、形狀及對光反射情況，能及時發(fā)現(xiàn)病情的變化，為醫(yī)生的治療決策提供重要依據(jù)。（三）肢體活動右側(cè)肢體肌力0級，左側(cè)肢體肌力3級。準(zhǔn)確評估肢體肌力，記錄肢體活動情況，有助于判斷神經(jīng)功能受損程度，以及觀察治療過程中肢體功能的恢復(fù)情況。（四）生命體征體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓150/90mmHg。生命體征的穩(wěn)定是患者病情好轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)，持續(xù)監(jiān)測生命體征，及時發(fā)現(xiàn)異常變化并進行處理，對于維持患者的生命支持系統(tǒng)至關(guān)重要。（五）其他觀察患者有無頭痛、嘔吐等癥狀，以及嘔吐的頻率、性質(zhì)等。頭痛、嘔吐是顱內(nèi)壓增高的常見表現(xiàn)，了解這些癥狀的變化有助于判斷顱內(nèi)壓的情況，及時采取措施降低顱內(nèi)壓。同時，觀察患者的皮膚狀況，防止壓瘡的發(fā)生；評估患者的營養(yǎng)狀況，為制定合理的營養(yǎng)支持方案提供依據(jù)。四、護理診斷（一）意識障礙與腦挫裂傷、小腦幕裂孔疝導(dǎo)致的腦組織損傷有關(guān)患者因頭部外傷后出現(xiàn)腦挫裂傷伴小腦幕裂孔疝，導(dǎo)致意識昏迷，這給護理工作帶來了很大的挑戰(zhàn)。我們需要密切觀察患者的意識狀態(tài)，采取有效的護理措施，促進患者意識的恢復(fù)。（二）潛在并發(fā)癥：腦疝與顱內(nèi)血腫、腦水腫等導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高有關(guān)外側(cè)型小腦幕裂孔疝本身就是顱內(nèi)壓增高的嚴(yán)重后果，而患者目前存在腦挫裂傷伴硬膜下血腫，進一步增加了顱內(nèi)壓增高的風(fēng)險，隨時可能導(dǎo)致腦疝的加重或復(fù)發(fā)。因此，預(yù)防腦疝的發(fā)生是護理工作的重中之重。（三）軀體移動障礙與肢體肌力下降有關(guān)患者右側(cè)肢體肌力0級，左側(cè)肢體肌力3級，導(dǎo)致軀體移動困難。這不僅影響患者的日常生活自理能力，還容易引起一系列并發(fā)癥，如肺部感染、深靜脈血栓等。我們需要制定個性化的護理計劃，幫助患者進行康復(fù)訓(xùn)練，提高肢體功能。（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與昏迷不能正常進食有關(guān)患者處于昏迷狀態(tài)，無法自主進食，而機體在創(chuàng)傷后需要充足的營養(yǎng)支持來促進恢復(fù)。因此，如何保證患者攝入足夠的營養(yǎng)物質(zhì)，維持機體的正常代謝，是我們需要解決的問題。（五）有皮膚完整性受損的危險與長期臥床、意識障礙有關(guān)患者因昏迷長期臥床，局部皮膚受壓，血液循環(huán)不暢，加上意識障礙導(dǎo)致患者不能自主變換體位，容易發(fā)生壓瘡。預(yù)防壓瘡的發(fā)生，保護患者的皮膚完整性，是護理工作的重要內(nèi)容。五、護理目標(biāo)與措施（一）護理目標(biāo)1.患者意識逐漸恢復(fù)，GCS評分提高。2.預(yù)防腦疝的發(fā)生，病情穩(wěn)定。3.患者肢體功能逐漸恢復(fù)，能夠進行一定程度的自主活動。4.患者營養(yǎng)狀況得到改善，維持機體正常代謝。5.患者皮膚保持完整，無壓瘡發(fā)生。（二）護理措施1.意識障礙的護理-密切觀察患者的意識狀態(tài)，定時進行GCS評分，準(zhǔn)確記錄評分結(jié)果及意識變化情況。-保持呼吸道通暢，及時清除口腔及呼吸道分泌物，防止誤吸。必要時給予氣管插管或氣管切開，進行機械通氣。-給予患者舒適的體位，床頭抬高15°-30°，以利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫。-遵醫(yī)囑給予脫水劑、利尿劑等藥物治療，降低顱內(nèi)壓，減輕腦組織損傷。同時，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。-與患者進行溝通交流，雖然患者處于昏迷狀態(tài)，但聽覺可能仍然存在。通過輕柔的語言、音樂等刺激，促進患者意識的恢復(fù)。2.預(yù)防腦疝的護理-密切觀察患者的生命體征、瞳孔變化及肢體活動情況。如發(fā)現(xiàn)瞳孔大小、形狀及對光反射異常，肢體肌力突然下降等腦疝前驅(qū)癥狀，應(yīng)立即報告醫(yī)生，并配合進行緊急處理。-保持患者情緒穩(wěn)定，避免躁動、劇烈咳嗽等導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高的因素。必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。-嚴(yán)格控制輸液速度及量，避免短時間內(nèi)輸入大量液體，加重腦水腫。-遵醫(yī)囑按時給予脫水劑、利尿劑等藥物，確保藥物療效，維持顱內(nèi)壓穩(wěn)定。-做好術(shù)前準(zhǔn)備，如患者病情進展需要手術(shù)治療，應(yīng)及時完善各項術(shù)前檢查，做好皮膚準(zhǔn)備、胃腸道準(zhǔn)備等，確保手術(shù)順利進行。3.軀體移動障礙的護理-保持患者肢體功能位，將患者的肢體關(guān)節(jié)置于功能位置，如肩關(guān)節(jié)外展50°-60°，前屈20°-30°，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，腕關(guān)節(jié)背伸20°-30°，手指伸展，拇指外展；髖關(guān)節(jié)外展10°-20°，膝關(guān)節(jié)屈曲5°-10°，踝關(guān)節(jié)背伸90°。-定時協(xié)助患者翻身、拍背，每2小時一次，防止肺部并發(fā)癥的發(fā)生。翻身時注意動作輕柔，避免拖、拉、拽等動作，防止損傷皮膚。-對患者的肢體進行被動活動，每天2-3次，每個關(guān)節(jié)活動10-15次?；顒禹樞蛴纱箨P(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)，活動力度適中，避免過度用力造成關(guān)節(jié)損傷。-鼓勵患者盡早進行主動運動，在病情允許的情況下，指導(dǎo)患者進行床上坐起、床邊站立等活動，逐漸增加活動量和活動范圍。-與康復(fù)治療師密切合作，根據(jù)患者的病情和恢復(fù)情況，制定個性化的康復(fù)訓(xùn)練計劃，促進患者肢體功能的恢復(fù)。4.營養(yǎng)失調(diào)的護理-評估患者的營養(yǎng)狀況，根據(jù)患者的體重、身高、病情等因素，制定合理的營養(yǎng)支持方案。-給予鼻飼飲食，保證營養(yǎng)均衡。鼻飼液的溫度應(yīng)保持在38℃-40℃，每次鼻飼量不超過200ml，間隔時間不少于2小時。鼻飼后應(yīng)保持半臥位30分鐘，防止食物反流。-定期監(jiān)測患者的血清蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整營養(yǎng)支持方案。-必要時遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，補充患者所需的蛋白質(zhì)、熱量、維生素等營養(yǎng)物質(zhì)。5.皮膚完整性受損的危險的護理-保持患者皮膚清潔干燥，每天為患者擦拭身體，更換床單、衣物等。-定時觀察患者的皮膚狀況，重點觀察骨隆突處、受壓部位的皮膚顏色、溫度、有無紅腫、破損等情況。-對于長期臥床的患者，使用氣墊床、減壓貼等減壓設(shè)備，減輕局部皮膚壓力。-協(xié)助患者定時翻身，避免同一部位長時間受壓。翻身時注意觀察皮膚情況，如發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)紅，可給予局部按摩，促進血液循環(huán)。-加強營養(yǎng)支持，提高患者的機體抵抗力，有利于皮膚的修復(fù)。六、并發(fā)癥的觀察及護理（一）肺部感染1.觀察要點密切觀察患者的體溫、呼吸、咳嗽、咳痰等情況。如患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰增多、痰液性狀改變等癥狀，應(yīng)警惕肺部感染的發(fā)生。2.護理措施-保持呼吸道通暢，定時為患者翻身、拍背，鼓勵患者咳嗽、咳痰。對于痰液黏稠不易咳出的患者，可給予霧化吸入，稀釋痰液，促進排出。-嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，進行吸痰、氣管插管護理等操作時，防止交叉感染。-加強口腔護理，每天2-3次，保持口腔清潔，預(yù)防口腔細菌滋生導(dǎo)致肺部感染。-如患者出現(xiàn)肺部感染，遵醫(yī)囑給予抗生素治療，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。（二）深靜脈血栓1.觀察要點觀察患者下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度變化等情況。如患者出現(xiàn)下肢突然腫脹、疼痛、活動受限，應(yīng)考慮深靜脈血栓的可能。2.護理措施-避免在下肢進行靜脈穿刺，減少血管損傷。-指導(dǎo)患者進行下肢主動或被動活動，如踝關(guān)節(jié)屈伸運動、股四頭肌收縮運動等，促進下肢血液循環(huán)。-對于病情允許的患者，可使用下肢靜脈泵，促進下肢靜脈回流。-如懷疑患者發(fā)生深靜脈血栓，應(yīng)立即報告醫(yī)生，并協(xié)助進行相關(guān)檢查，如超聲檢查等。確診后遵醫(yī)囑給予抗凝治療，密切觀察患者有無出血傾向等不良反應(yīng)。（三）壓瘡1.觀察要點重點觀察患者骨隆突處、受壓部位的皮膚情況，如有無紅腫、水皰、破潰等。2.護理措施-保持皮膚清潔干燥，定時更換體位，避免局部皮膚長時間受壓。-使用氣墊床、減壓貼等減壓設(shè)備，減輕局部壓力。-對于已經(jīng)發(fā)生壓瘡的部位，根據(jù)壓瘡的分期進行相應(yīng)的處理。如為Ⅰ期壓瘡，應(yīng)增加翻身次數(shù)，避免局部繼續(xù)受壓，促進血液循環(huán)；如為Ⅱ-Ⅳ期壓瘡，應(yīng)及時清理創(chuàng)面，遵醫(yī)囑給予換藥，防止感染，促進創(chuàng)面愈合。七、健康教育（一）疾病知識教育向患者及家屬介紹外側(cè)型小腦幕裂孔疝的病因、發(fā)病機制、治療方法及預(yù)后等知識，使他們對疾病有一個全面的了解，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。（二）康復(fù)指導(dǎo)指導(dǎo)患者及家屬進行康復(fù)訓(xùn)練，包括肢體功能鍛煉、語言訓(xùn)練等。告知他們康復(fù)訓(xùn)練的重要性及方法，鼓勵患者積極配合康復(fù)治療，促進肢體功能和語言功能的恢復(fù)。（三）飲食指導(dǎo)向患者及家屬講解營養(yǎng)支持的重要性，指導(dǎo)他們合理安排飲食，保證營養(yǎng)均衡。如患者需要鼻飼飲食，應(yīng)教會家屬正確的鼻飼方法及注意事項。（四）出院指導(dǎo)告知患者出院后注意休息，避免勞累，保持心情舒暢。定期復(fù)查，如有頭痛、頭暈、肢體活動異常等不適癥狀，應(yīng)及時就醫(yī)。繼續(xù)進行康復(fù)訓(xùn)練，鞏固康復(fù)效果。八、總結(jié)通過對該例外側(cè)型小腦幕裂孔疝患者的護理查房，我們對這類疾病的護理有了更深入的認(rèn)識。在護理過程中，我們密切觀察患者的病情變化，采取了一系列有效的護理措施，包括意識障礙的護理、預(yù)防腦疝的護理、軀體移動障礙的護理、營養(yǎng)失調(diào)的護理以及皮膚完整性受損的危險的護理等，同時加強了