醫(yī)院醫(yī)保全流程管理規(guī)范演講人：日期:目錄CATALOGUE02醫(yī)保登記窗口03費用結(jié)算模塊04審核報銷流程05監(jiān)管合規(guī)體系06信息化支持01患者入院環(huán)節(jié)01患者入院環(huán)節(jié)PART醫(yī)保身份核驗標準確保患者身份證信息與醫(yī)?？ㄐ畔⒁恢拢苊饷懊斕?。核實患者身份證通過讀卡器或手動輸入，核實醫(yī)?？ǖ挠行约搬t(yī)保賬戶余額。醫(yī)保卡信息核驗向患者介紹醫(yī)保政策、報銷比例、自費項目等相關(guān)信息。醫(yī)保政策告知參保資格確認流程醫(yī)保辦理流程指導(dǎo)患者辦理醫(yī)保入院手續(xù)，確?；颊呦硎茚t(yī)保待遇。03對患者本次住院費用進行審核，確保費用明細與醫(yī)保政策相符。02核實患者費用審核患者病史了解患者既往病史、治療情況，確認是否符合醫(yī)保政策。01電子健康檔案建檔患者基本信息錄入包括患者姓名、性別、年齡、身份證號、聯(lián)系方式等基本信息。01病史資料整理將患者既往病史、藥物過敏史、家族遺傳史等信息進行整理錄入。02檔案安全保密確保患者電子健康檔案的安全性和隱私性，防止信息泄露。0302醫(yī)保登記窗口PART材料提交清單管理患者身份證、醫(yī)?？ā⒃\斷證明、住院通知書等相關(guān)材料。提交材料種類材料審核流程清單保存與備查由醫(yī)保窗口工作人員對提交的材料進行初審，確認材料齊全并符合要求后，將信息錄入醫(yī)保系統(tǒng)。醫(yī)保窗口需妥善保存患者提交的材料清單，以備后續(xù)審核、報銷和監(jiān)管使用?；颊呋蚱浼覍傩柘騾⒈５蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提交跨省異地就醫(yī)申請，并填寫相關(guān)信息。備案申請流程醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對申請進行審核，確認無誤后，將患者信息上傳至異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)。備案審核機制患者在跨省異地就醫(yī)時，可憑醫(yī)保電子憑證或社保卡直接結(jié)算醫(yī)療費用，無需先行墊付?？缡崟r結(jié)算跨省異地備案操作系統(tǒng)數(shù)據(jù)同步機制數(shù)據(jù)安全與保護醫(yī)保窗口應(yīng)建立數(shù)據(jù)安全保護機制，防止患者信息泄露和濫用。03醫(yī)保系統(tǒng)需實現(xiàn)與各醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)據(jù)共享，以便進行費用審核、報銷和監(jiān)管。02數(shù)據(jù)共享與利用數(shù)據(jù)采集與上傳醫(yī)保窗口需及時采集患者就醫(yī)信息，并上傳至醫(yī)保系統(tǒng)，確保數(shù)據(jù)的準確性和完整性。0103費用結(jié)算模塊PART預(yù)繳金分級管理制度住院患者按病情分等級預(yù)繳根據(jù)患者入院診斷、治療計劃和預(yù)計費用，將住院患者分為不同等級，按等級預(yù)繳醫(yī)療費用。實時結(jié)算與扣款預(yù)繳金使用透明患者住院期間，每天或每次治療結(jié)束后，根據(jù)治療產(chǎn)生的費用實時結(jié)算并扣除預(yù)繳費用，確保費用不超支。患者可隨時查詢預(yù)繳金的使用情況和剩余金額，確保費用明細清晰透明。123實時報銷計算模型費用項目分類計算將醫(yī)療費用按照項目進行分類，如藥品費、治療費、檢查費等，分別計算報銷金額。01報銷比例與限額根據(jù)醫(yī)保政策，設(shè)定不同費用項目的報銷比例和最高報銷限額，確保報銷費用在可控范圍內(nèi)。02實時報銷結(jié)算患者出院時，系統(tǒng)實時計算醫(yī)保報銷金額，患者只需支付個人自付部分。03自費項目告知規(guī)范醫(yī)生在診療過程中，應(yīng)明確告知患者哪些項目屬于自費，并說明自費的原因和費用。明確告知自費項目對于需要患者自費的項目，應(yīng)讓患者或其家屬簽字確認，確?；颊叱浞种椴⑼?。患者簽字確認提供自費項目的詳細費用清單，讓患者明明白白消費，避免糾紛。自費項目費用透明04審核報銷流程PART病歷材料審核標準病歷完整性用藥規(guī)范診斷標準收費合規(guī)確保病歷資料齊全，包括門（急）診病歷、住院病歷、檢查檢驗報告、費用明細等。參照相關(guān)病種診斷標準，確保診斷與治療相符，排除不合理費用。審核醫(yī)囑用藥是否合理，是否符合醫(yī)保目錄及限制使用條件。核實各項費用是否與病歷記錄相符，避免分解收費、重復(fù)收費等。報銷比例計算公式基本報銷比例分段報銷特殊項目報銷累計計算根據(jù)醫(yī)保政策規(guī)定，確定不同級別醫(yī)療機構(gòu)的報銷比例。根據(jù)醫(yī)療費用總額，分段計算報銷比例，鼓勵患者合理使用醫(yī)療資源。對特殊檢查、治療、材料等項目，單獨計算報銷比例。對于多次就醫(yī)或長期治療的患者，按規(guī)定累計計算報銷金額。特殊藥品申報通道藥品范圍明確特殊藥品的范圍，如高價藥品、進口藥品、罕見病用藥等。01申報流程規(guī)定特殊藥品的申報程序，包括申請、審核、備案等環(huán)節(jié)，確保用藥合理合規(guī)。02審核標準依據(jù)相關(guān)政策及臨床指南，對特殊藥品的適應(yīng)癥、用法用量等進行嚴格審核。03專用標識為特殊藥品設(shè)置專用標識，便于管理和監(jiān)督，確保藥品安全使用。0405監(jiān)管合規(guī)體系PART設(shè)立專門監(jiān)控機制，對醫(yī)保政策執(zhí)行情況進行實時、全面監(jiān)控。監(jiān)控機制建立醫(yī)保政策執(zhí)行監(jiān)控通過大數(shù)據(jù)比對，發(fā)現(xiàn)異常數(shù)據(jù)，及時預(yù)警并處理。數(shù)據(jù)比對分析對違規(guī)行為進行及時糾正，確保醫(yī)保政策有效實施。違規(guī)問題處理定期向上級主管部門報告醫(yī)保政策執(zhí)行情況，確保合規(guī)性。執(zhí)行情況報告違規(guī)行為預(yù)警系統(tǒng)預(yù)警指標設(shè)定預(yù)警信息處理風險預(yù)警分析預(yù)警系統(tǒng)優(yōu)化根據(jù)醫(yī)保政策和實際情況，設(shè)定敏感指標，建立預(yù)警系統(tǒng)。對預(yù)警信息進行深度分析，及時發(fā)現(xiàn)潛在風險，避免違規(guī)行為發(fā)生。對預(yù)警信息及時進行處理，采取相應(yīng)措施進行干預(yù)，確保醫(yī)保資金安全。根據(jù)實際情況不斷優(yōu)化預(yù)警系統(tǒng)，提高預(yù)警準確率和時效性。專項審計檢查要點明確審計目標，制定審計計劃，確保審計工作有序進行。審計目標確定按照審計程序和要求，對醫(yī)保資金進行全面審計，確保合規(guī)性。審計程序規(guī)范對醫(yī)保資金使用的重點環(huán)節(jié)進行重點審計，如處方審核、費用結(jié)算等。重點環(huán)節(jié)審計對審計發(fā)現(xiàn)的問題進行整改，落實責任，完善內(nèi)部管理制度。審計結(jié)果整改06信息化支持PART醫(yī)保系統(tǒng)對接方案醫(yī)保接口標準化采用統(tǒng)一的醫(yī)保接口標準，實現(xiàn)與醫(yī)保系統(tǒng)的無縫對接。01數(shù)據(jù)加密傳輸通過加密技術(shù)，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)傳輸?shù)陌踩院屯暾浴?2實時數(shù)據(jù)同步實現(xiàn)醫(yī)院系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)的實時數(shù)據(jù)同步，確保數(shù)據(jù)的準確性和時效性。03自助服務(wù)終端功能支持患者在自助服務(wù)終端上查詢醫(yī)保賬戶余額、報銷情況等信息。醫(yī)保查詢自助掛號自助繳費支持患者通過自助服務(wù)終端進行掛號，減少窗口排隊等候時間。支持患者通過自助服務(wù)終端完成繳費，方便快捷。電子憑證