病歷書寫考試題庫及答案

一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共10題）1.病歷書寫的基本原則不包括以下哪項(xiàng)？（）A.客觀B.真實(shí)C.隨意D.準(zhǔn)確答案：C2.住院病歷應(yīng)在患者入院后多長時(shí)間內(nèi)完成？（）A.8小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C3.首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院后多長時(shí)間內(nèi)完成？（）A.2小時(shí)B.8小時(shí)C.12小時(shí)D.24小時(shí)答案：B4.病歷中主訴的書寫要求，下列哪項(xiàng)不正確？（）A.簡(jiǎn)明扼要B.能導(dǎo)出第一診斷C.用醫(yī)學(xué)術(shù)語D.可以使用診斷名稱答案：D5.現(xiàn)病史內(nèi)容不包括以下哪項(xiàng)？（）A.起病情況B.既往史C.病情發(fā)展過程D.診治經(jīng)過答案：B6.病程記錄的書寫頻率，對(duì)病情穩(wěn)定的患者至少（）天記錄一次。A.1B.2C.3D.4答案：C7.以下哪種記錄不需要有上級(jí)醫(yī)師簽名？（）A.首次病程記錄B.會(huì)診記錄C.日常病程記錄D.手術(shù)記錄答案：C8.搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后多長時(shí)間內(nèi)補(bǔ)記？（）A.2小時(shí)B.4小時(shí)C.6小時(shí)D.8小時(shí)答案：C9.病歷中體格檢查的順序一般是（）。A.從頭到腳B.從腳到頭C.先重點(diǎn)后一般D.先一般后重點(diǎn)答案：D10.關(guān)于病歷書寫中的簽名，以下說法正確的是（）。A.實(shí)習(xí)醫(yī)師可以單獨(dú)簽名B.進(jìn)修醫(yī)師不能簽名C.經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)簽全名D.上級(jí)醫(yī)師可以只簽姓答案：C二、多項(xiàng)選擇題（每題2分，共10題）1.病歷的重要性包括（）。A.醫(yī)療質(zhì)量的反映B.教學(xué)的資料C.科研的素材D.法律的證據(jù)答案：ABCD2.以下哪些屬于病歷的組成部分？（）A.門診病歷B.住院病歷C.醫(yī)囑單D.護(hù)理記錄答案：ABCD3.病歷書寫中的客觀資料包括（）。A.生命體征B.實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果C.患者的癥狀描述D.體格檢查發(fā)現(xiàn)答案：ABD4.首次病程記錄應(yīng)包括（）。A.病例特點(diǎn)B.擬診討論C.診療計(jì)劃D.病史采集情況答案：ABC5.病程記錄的內(nèi)容可包括（）。A.患者病情變化B.檢查結(jié)果分析C.診療操作情況D.上級(jí)醫(yī)師查房意見答案：ABCD6.以下關(guān)于手術(shù)記錄的說法正確的是（）。A.由手術(shù)者書寫B(tài).應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成C.詳細(xì)記錄手術(shù)過程D.包括術(shù)中患者情況答案：ABCD7.出院記錄應(yīng)包含（）。A.入院日期B.出院日期C.住院期間的病情D.出院醫(yī)囑答案：ABCD8.病歷書寫中應(yīng)避免出現(xiàn)（）。A.錯(cuò)別字B.自造字C.不規(guī)范的縮寫D.隨意涂改答案：ABCD9.會(huì)診記錄應(yīng)包括（）。A.會(huì)診日期B.會(huì)診醫(yī)師意見C.會(huì)診醫(yī)師簽名D.申請(qǐng)會(huì)診的原因答案：ABCD10.以下關(guān)于病歷保管的說法正確的是（）。A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)妥善保管病歷B.患者有權(quán)復(fù)印病歷C.病歷保管有一定的期限D(zhuǎn).病歷不能外借答案：ABC三、判斷題（每題2分，共10題）1.病歷書寫可以用鉛筆。（）答案：錯(cuò)誤2.門診病歷也需要按照一定的規(guī)范書寫。（）答案：正確3.實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷不需要上級(jí)醫(yī)師審核。（）答案：錯(cuò)誤4.病程記錄中可以不記錄患者的心理狀態(tài)。（）答案：錯(cuò)誤5.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后一周內(nèi)完成。（）答案：正確6.病歷中的診斷依據(jù)可以不寫。（）答案：錯(cuò)誤7.護(hù)理記錄不屬于病歷的一部分。（）答案：錯(cuò)誤8.電子病歷不需要手寫簽名。（）答案：錯(cuò)誤9.上級(jí)醫(yī)師修改病歷不需要注明修改日期。（）答案：錯(cuò)誤10.病歷書寫的語言應(yīng)通俗易懂，不需要使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。（）答案：錯(cuò)誤四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共4題）1.簡(jiǎn)述病歷書寫的基本要求。答案：病歷書寫應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。內(nèi)容包括患者一般信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史等多方面信息，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語等。2.簡(jiǎn)述首次病程記錄的主要內(nèi)容。答案：首次病程記錄主要包括病例特點(diǎn)、擬診討論、診療計(jì)劃。病例特點(diǎn)概括患者基本情況、癥狀體征等；擬診討論分析可能的診斷；診療計(jì)劃列出初步的檢查和治療方案。3.簡(jiǎn)述病程記錄的作用。答案：病程記錄反映患者病情變化、診療過程、檢查結(jié)果分析、上級(jí)醫(yī)師查房意見等。有助于醫(yī)護(hù)人員全面了解患者情況，為調(diào)整診療方案提供依據(jù)，也是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的重要保障。4.簡(jiǎn)述出院記錄的重要性。答案：出院記錄總結(jié)患者住院期間病情、診療經(jīng)過、出院時(shí)情況和出院醫(yī)囑等。對(duì)患者出院后的康復(fù)、復(fù)診有指導(dǎo)意義，也是其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)了解患者病史的重要資料。五、討論題（每題5分，共4題）1.討論病歷書寫中如何保證真實(shí)性。答案：如實(shí)記錄患者情況，不編造、不篡改數(shù)據(jù)。客觀描述癥狀、體征、檢查結(jié)果等。書寫者應(yīng)秉持職業(yè)道德，上級(jí)醫(yī)師嚴(yán)格審核，醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立監(jiān)督機(jī)制確保病歷真實(shí)性。2.討論電子病歷對(duì)病歷書寫的影響。答案：電子病歷提高書寫效率、方便存儲(chǔ)和檢索。但也存在信息安全風(fēng)險(xiǎn)、模板化可能導(dǎo)致內(nèi)容千篇一律等問題，需加強(qiáng)管理確保質(zhì)量。3.討論如何提高病歷書寫質(zhì)量。答案：加強(qiáng)書寫