“頸椎堡壘與光明哨兵的協(xié)同守護(hù)”例樞椎骨折頸后路術(shù)后并發(fā)視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞(CRAO)患者的護(hù)理查房內(nèi)容查房背景01

02查房目的護(hù)理問題05

06討論反思

與總結(jié)病例介紹03

04相關(guān)知識查房背景視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞(central

retinal

artery

occlusion,CRAO)

是由于中央動(dòng)脈被阻塞，進(jìn)而引發(fā)視網(wǎng)膜急性缺血，最終致使患者的視力功能出現(xiàn)異常。在脊柱手術(shù)中，體位通常采用俯臥位。長期保持俯臥位可增加眼內(nèi)壓力，進(jìn)而增加對眼底視網(wǎng)膜的灌注壓力，牽拉視覺神經(jīng)纖維，對視力造成損害，嚴(yán)重情況下可能引起雙眼失明。脊柱手術(shù)后患者失明的發(fā)生率為0.019%~0.028%。我科自2011年成立以來首次出現(xiàn)脊柱術(shù)后患者視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞所致患者左眼失明。掌握頸椎術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)

(N1-N2)了解視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞癥(CRAO))難點(diǎn)(N1-N4)通過罕見病例，拓展業(yè)務(wù)知識，提高預(yù)判能力(N1-N4)

重01

.02.03.查房目的被120送至偏關(guān)縣人民醫(yī)院，行相關(guān)檢查示：“齒狀突骨折、右側(cè)肩關(guān)節(jié)脫位及右側(cè)大結(jié)節(jié)骨折，左側(cè)踝關(guān)節(jié)骨折，左側(cè)腓骨近端骨折”,予以患者右側(cè)肩關(guān)節(jié)復(fù)位，口服藥物對癥治療，建議轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院治療進(jìn)一步治療為求進(jìn)一步治療，于2025-03-21收入我科。入院診斷：

“齒狀突骨折、右肩關(guān)節(jié)脫位、右側(cè)大結(jié)節(jié)骨折、左側(cè)踝關(guān)節(jié)骨折、左側(cè)腓骨近端骨折”主因與癥狀干農(nóng)活時(shí)不慎從100米高處墜落，致頸部疼痛及右肩部、左下肢疼痛伴活動(dòng)受限，無頭痛、頭暈、意識障礙等癥狀01患者基本信息姓名：靳某某

性別：男年齡：48歲職業(yè)：農(nóng)民05既往史與過敏史既往史：高血壓過敏史：青霉素有吸煙史，無飲酒史病例介紹初步檢查與治療0302043.21入院3.27手術(shù)

3.28

眼科會診4.1

4.7出院在全麻下頸后路樞椎骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，俯臥位，頭部置于馬蹄形頭架，時(shí)間2小時(shí)19分鐘。22:30安返病房，給予心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)吸氧，生命體征平穩(wěn)，帶回尿管及傷口引流管各一根，患者主訴左眼視物模糊，護(hù)士囑繼續(xù)觀察，如再有不適及時(shí)告知，后患者安靜入睡，次日晨5時(shí)，患者主訴左眼不能視物，告知醫(yī)生，立即前往眼科會診。拔除頸后引流管，眼科繼續(xù)對癥治療。行眼科門診檢查，頭

顱CT,

左眼診斷為視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈

阻塞。遵醫(yī)囑給予前列地爾

注射液10ug

靜脈推注，布林佐胺滴眼液，噻嗎心安滴

眼液對癥治療，密切觀察視力情況

。診療過程：頸部，右肩，左下肢活動(dòng)受限急診入院完善術(shù)前檢查，消炎補(bǔ)液對癥治療。視力未恢復(fù)，我科治療結(jié)束，余右側(cè)肱骨大結(jié)節(jié)骨

折，左側(cè)踝關(guān)節(jié)骨折，左

側(cè)腓骨近端骨折回當(dāng)?shù)蒯t(yī)

院繼續(xù)康復(fù)治療。病例介紹日期白細(xì)胞(10^9/L)D-二聚體(ng/ml)血沉(mm/h)血紅蛋白(g/L)3.2210.9718271363.28684878115

病例介紹實(shí)驗(yàn)室檢查病例介紹2:==2=2:=:=:2::2===::4===:244:4:*4444雙下肢彩超頸椎核磁眼科會診相關(guān)知識(一)樞椎骨折概述樞椎骨折是指發(fā)生在第二頸椎(樞椎)骨性結(jié)構(gòu)的連續(xù)性中斷，常累及其關(guān)鍵解剖部位(如齒狀

突、椎弓根或椎體)。相關(guān)知識輕度神經(jīng)癥狀：輕度四肢癱瘓、神經(jīng)痛嚴(yán)重神經(jīng)損傷：可出現(xiàn)昏迷、意識障礙，局部癥狀：神經(jīng)癥狀：相關(guān)知識典型臨床表現(xiàn)枕頸部疼痛僵硬活動(dòng)受限雙手托頭相關(guān)知識非手術(shù)治療(齒狀突I型、Ⅲ型骨折)一、牽引復(fù)位治療二、Halo

支架固定治療手術(shù)治療(齒狀突II

型骨折)術(shù)中頭顱環(huán)牽引復(fù)位下+后路寰樞椎關(guān)節(jié)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)(俯臥位)相關(guān)知識..相關(guān)知識(二)視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞(CRAO)相關(guān)知識01

概述及病因02

臨床表現(xiàn)視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞

03

診斷04

鑒別診斷05

治療視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞目標(biāo)01

了解視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞的病因02

了解視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞的臨床表現(xiàn)03

闡述急救護(hù)理思路，提升解決問題的能力視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞概念視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞(

Central

retinal

artery

occlusion,CRAO)是

一種急性的眼科疾病，又稱“眼中風(fēng)”或“眼卒中”,由視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈的血栓形成或栓塞引起，導(dǎo)致

視網(wǎng)膜血流中斷，進(jìn)而引發(fā)視網(wǎng)膜缺血和功能障礙，可對患者視力造成嚴(yán)重影響。正常眼底照中動(dòng)阻視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞解剖眼動(dòng)脈主要起源于頸內(nèi)動(dòng)脈，為其第一分支。為視網(wǎng)膜供血的2個(gè)血管網(wǎng)——

視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈和睫狀視網(wǎng)視網(wǎng)膜后睫狀動(dòng)視神經(jīng)動(dòng)脈眼動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈脈絡(luò)膜前動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈眼動(dòng)脈后交通動(dòng)脈090S頸內(nèi)動(dòng)脈頸外動(dòng)脈頸總動(dòng)脈上

科

肌

動(dòng)

脈上

直

肌

動(dòng)

脈后冠狀動(dòng)脈外

側(cè)短后睫狀動(dòng)脈長后睫狀動(dòng)脈一淚動(dòng)脈中央視網(wǎng)膜動(dòng)

脈眼動(dòng)脈視神經(jīng)膜動(dòng)脈，均起源于眼動(dòng)脈。頸內(nèi)動(dòng)脈視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞病因

動(dòng)脈粥樣硬化近年來，醫(yī)源性栓塞成為眼動(dòng)脈及其分支阻塞一種不可忽視的病因，包括美容面部填充物注射、血管內(nèi)治療栓子栓塞血液高凝狀態(tài)動(dòng)脈痙攣炎癥14壓迫2365體

征

：患者突發(fā)無痛性視力顯著下降；患眼瞳孔散大、直接對光反射極度遲緩、間接對光反射遲緩。眼

底

表

現(xiàn)：視網(wǎng)膜彌漫性水腫渾濁；中心凹呈“櫻桃紅斑”;中視網(wǎng)膜動(dòng)脈細(xì)窄視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞臨床表現(xiàn)動(dòng)脈視乳頭靜脈黃斑黃斑視神經(jīng)盤視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈充盈遲緩不全，如樹枝折斷狀。視乳頭發(fā)出的小支血管有熒光充盈，其余血管均無熒光。2.光學(xué)相干斷層掃描

(OCT)視網(wǎng)膜內(nèi)層水腫，呈高反射信號。視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞診斷1.眼底熒光素造影

(FFA)脈絡(luò)膜充盈時(shí)間多正常視網(wǎng)膜動(dòng)脈充盈遲緩視網(wǎng)膜靜脈充盈遲緩檢查視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞眼動(dòng)脈阻塞視力指數(shù)至手動(dòng)常無光感視盤無異常，F(xiàn)FA晚期不同程度著染水腫，弱熒光黃斑櫻桃紅斑無櫻桃紅斑視網(wǎng)膜后極部視網(wǎng)膜蒼白水腫水腫重，向周邊延伸脈絡(luò)膜FFA一般正常FFA弱熒光，晚期RPE改變ERGb波下降a波和b波均下降或消失視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞鑒別診斷CRAO

與眼動(dòng)脈阻塞的鑒別要點(diǎn)注

：ERG為視網(wǎng)膜電圖。視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞治療眼科急癥，應(yīng)盡快予以搶救性治療/排查全身心腦血管疾病。保守治療

對因治療靜脈溶栓IAT

(動(dòng)脈內(nèi)溶栓)視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞治療眼科急癥，應(yīng)盡快予以搶救性治療/排查全身心腦血管疾病。1.

氧療2.

降眼壓3.擴(kuò)血管4.全身抗凝劑5.其他：激素、溶栓鞏膜結(jié)膜角膜房水瞳孔虹膜-睫毛晶體玻璃體視網(wǎng)膜視覺神經(jīng)保守治療1.氧療

作用機(jī)制：增加脈絡(luò)膜毛細(xì)血管血液的含氧量，緩

解視網(wǎng)膜缺氧狀態(tài)。①吸氧用法用量：氧療濃度為95%的氧氣加5%的二氧化碳，氧流量為2

L/min,

氧療時(shí)間為白天1次/h,15

min/次，晚上每4小時(shí)1次。②高壓氧治療：

是一種挽救急性CRAO患者視網(wǎng)膜組織損傷的方法，雖然不能促進(jìn)血液再灌注，但對CRA0患者的治療是有益的。視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞治療眼科急癥，應(yīng)盡快予以搶救性治療/排查全身心腦血管疾病。

保守治療眼科急癥，應(yīng)盡快予以搶救性治療/排查全身心腦血管疾病。①

保守治療

2.

降眼壓①眼球按摩②前房穿刺③降眼壓藥物眼壓急速降低減少對視網(wǎng)膜血管壁阻力突然改善動(dòng)脈灌注，增加血流量灌注壓推動(dòng)栓子流向周邊血管改善微循環(huán)，改善視網(wǎng)膜缺血、缺氧狀態(tài)視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞治療方

法：閉眼后，用手掌大魚際在上眼瞼壓迫眼球5-10秒，壓力不可過大，然后立即松手10-15秒，重復(fù)5-10次。目的：通過壓迫按摩眼球，降低眼壓，減輕視網(wǎng)膜動(dòng)脈灌注的阻力，使栓子沖到周邊，減

少阻塞范圍。治療①

保守治療2.

降眼壓①眼球按摩視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞目

的

：為使患者眼壓快速降低，促使視網(wǎng)膜動(dòng)脈被動(dòng)擴(kuò)張，從而將血管內(nèi)栓子被沖向動(dòng)脈

末端[4],通過微創(chuàng)引流的方式達(dá)到減壓的目的。①

保守治療2.

降眼壓①眼球按摩②前房穿刺視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞治療廠房水分類使用藥物劑量頻次局部降眼壓眼液卡替洛爾滴眼液0.05ml2次/日布林佐胺滴眼液0.05ml3次/日全身口服乙酰唑胺0.25g1次/日靜點(diǎn)甘露醇250ml1-2次/日①

保守治療2.

降眼壓①眼球按摩②前房穿刺③降眼壓藥物視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞治療3.擴(kuò)血管

目

的

：擴(kuò)張血管、解除痙攣、增加微循環(huán)灌注，改善視網(wǎng)膜微循環(huán)，改善組織器官缺血、缺氧狀態(tài)。全身：

舌下含服：

硝酸甘

油；靜脈輸注：尿激酶、前列地爾、丹參注射液等局部：

球后注射：

硫酸阿托品注射液、妥拉蘇林、山莨菪堿顳淺動(dòng)脈旁注射：復(fù)方樟柳堿視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞保守治療治療用藥3.

擴(kuò)血管

目的：擴(kuò)張血管、解除痙攣、增加微循環(huán)灌注，改善視網(wǎng)膜微循環(huán)，改善組織器官缺血、缺氧狀態(tài)。全

身

：舌

下

含

服

：硝酸甘

油；靜脈輸注：

尿激酶、前列地爾、丹參注射液等局部：球后注射：硫酸阿托品注射液、妥拉蘇林、山莨菪堿顳淺動(dòng)脈旁注射：復(fù)方樟柳堿視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞治療

保守治療用

藥視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞治療眼科急癥，應(yīng)盡快予以搶救性治療/排查全身心腦血管疾病。

保守治療

1.

氧療2.

降眼壓3.

擴(kuò)血管4.

全身抗凝劑：阿司匹林5.

其他：激素、溶栓保守治療

4.其他：激素、溶栓考慮巨細(xì)胞動(dòng)脈炎時(shí)，建議立即行誘導(dǎo)治療，即大劑量皮質(zhì)類固醇沖擊治療(甲潑尼龍500～1000mg

靜脈沖擊治療3d),序貫口服潑尼松。用藥期間注意全身副作用(如骨折、無菌性股骨頭壞死、消化道出血、

感染等)。視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞治療眼科急癥，應(yīng)盡快予以搶救性治療/排查全身心腦血管疾病。一

保守治療

4.其他：激素、溶栓靜脈溶栓：是目前國際上急性缺血性卒中酶、阿替普酶、替奈普酶和瑞替普酶等。動(dòng)脈溶栓：IAT

(也稱局部動(dòng)脈內(nèi)溶栓)可能是治療CRAO

的有效治療方法

之一。通過股動(dòng)脈置入血管鞘，經(jīng)頸內(nèi)動(dòng)脈將超選擇性微導(dǎo)管置于眼動(dòng)

脈開口，緩慢注入溶栓藥物(如阿替普酶、尿激酶)至眼循環(huán)，達(dá)到直

接溶栓治療，同時(shí)降低顱內(nèi)和全身出血風(fēng)險(xiǎn)的目的。視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞治療眼科急癥，應(yīng)盡快予以搶救性治療/排查全身心腦血管疾病。視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞急救治療]:恢復(fù)視網(wǎng)膜血循環(huán)及

力能，愈早，效果愈好如何識別?預(yù)

后：時(shí)間、位、栓子類型

主訴、主動(dòng)詢問、及時(shí)檢查時(shí)密切相關(guān)護(hù)理問題01

軀體移動(dòng)障礙02

視力障礙03

焦慮04

潛在并發(fā)癥護(hù)理問題1.軀體移動(dòng)障礙診斷依據(jù)

患者現(xiàn)狀活動(dòng)度

：臥床不起床上活動(dòng)左側(cè)踝關(guān)節(jié)骨折、左側(cè)腓

骨近端骨折自理能力評分：25分護(hù)理問題軀體移動(dòng)障礙：與全身多處骨折導(dǎo)致

疼痛、活動(dòng)受限有關(guān)護(hù)理措施記錄肢體活動(dòng)情況疼痛評分指導(dǎo)踝泵運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)體位護(hù)理康復(fù)訓(xùn)練患者輔助下地1.軀體移動(dòng)障礙自效果評價(jià)護(hù)理問題2.視力障礙診斷依據(jù)

護(hù)理措施溝通與心理支持效果評價(jià)環(huán)境優(yōu)化：病室光線

均勻用藥指導(dǎo)：前列地爾、

布林佐胺、噻嗎心安生活協(xié)助CT檢查：左側(cè)視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞護(hù)理問題020401033.焦

慮診斷依據(jù)

患者狀況患者農(nóng)民，收入不高，家里唯一收入來源，兩個(gè)孩子仍

在讀書，現(xiàn)在多發(fā)傷，擔(dān)心恢復(fù)效果，影響勞動(dòng)力，家

庭收入。護(hù)理問題焦

慮

：與擔(dān)心術(shù)后康復(fù)效果有關(guān)護(hù)理問題1.主動(dòng)與患者交流，樹立信心，也建立相互信任的關(guān)系。2.參加醫(yī)師查房，了解病情，知曉診療計(jì)劃，

動(dòng)態(tài)調(diào)整，制定個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃。3.最大限度尊重患者，傾聽心聲。4.家人陪伴，了解病人的心理變化。5.提供安靜舒適的環(huán)境。護(hù)理措施患者焦慮效果評價(jià)護(hù)理問題3.焦慮護(hù)理問題雙下肢深靜脈血栓壓力性損傷便秘墜積性肺炎公眾號·

中衛(wèi)護(hù)研院護(hù)理問題4.潛在并發(fā)癥診斷依據(jù)患者頸椎骨折雖無神經(jīng)癥狀，但左側(cè)踝關(guān)節(jié)骨折、左側(cè)腓骨

近端骨折臥床，不能下地活動(dòng)。預(yù)

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n.入院記錄越

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實(shí)者

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2

口，自ET,a護(hù)理診斷及護(hù)理措施4.潛在并發(fā)癥

護(hù)理措施左下肢給予抬高，肢體氣壓治療，那屈肝素鈣皮便秘

粗纖維飲食，多飲水，環(huán)形按摩腹部，保證至少三天大便一次，必要時(shí)使用開塞露。下注射，踝泵運(yùn)動(dòng)，直腿抬高訓(xùn)練。雙下肢深靜脈血栓護(hù)理措施勤翻身，平臥于氣墊床上，皮膚清潔，床單位的平整干凈，減壓貼保護(hù)骨窿突處。給予吸入乙酰半胱氨酸0.3g

氧化霧化，指導(dǎo)深呼吸主動(dòng)咳嗽咳痰。4.潛在并發(fā)癥壓力性損傷墜積性肺炎效果評價(jià)護(hù)理問題討論反思患者在骨科手術(shù)治療順利，卻左眼失明，存有遺憾術(shù)后常見不適癥狀背后是不是有隱匿的病情變化?罕見病例，護(hù)士如何應(yīng)對，下一步如何改進(jìn)?疼痛情況01

02與術(shù)前的對比癥狀03

04視力情況，眼部自覺癥狀05

06意識，生命體征是否平穩(wěn)P.

R.

BP.

SPO2.四肢感覺活動(dòng)管路，皮膚頸后路術(shù)后觀察要點(diǎn)討論反思作為一名專業(yè)的護(hù)士，具備怎樣的素質(zhì)才能及早發(fā)現(xiàn)病情，為患者爭取寶貴的時(shí)間何為“評判性思維”海恩法則的啟示：每一起嚴(yán)重事故的背后，必然有29起輕微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隱患。法則強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)：一、事故的發(fā)生是量的積累的結(jié)果；二、再好的技術(shù)，再完美的規(guī)章制度，在實(shí)際操作層

面也無法取代人自身的素質(zhì)和責(zé)任心。討論反思二、預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，降低差錯(cuò)糾紛的發(fā)生三、促進(jìn)循證護(hù)理實(shí)踐四、提升團(tuán)隊(duì)協(xié)作效率討論反思評判性思維對護(hù)理質(zhì)量的影響評判性思維通過”臨床觀察→信息整合→假設(shè)建立→方案驗(yàn)證→效果評價(jià)"的閉環(huán)模式，使護(hù)理干預(yù)從被動(dòng)執(zhí)行轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)預(yù)見患者，男，78歲，1月12日為患者左然骨骨折術(shù)后第四天，患者主訴“憋氣”,監(jiān)測血氧飽和度85%.道醫(yī)囑采集動(dòng)脈血?dú)?，結(jié)果回報(bào)危急值氧分壓：40mHg,肺泡動(dòng)脈氧分壓差：70mlg,

遺醫(yī)囑改為面罩吸氧20min后復(fù)查血?dú)猓瑥?fù)查血?dú)鈺r(shí)患者主訴“憋氣緩解，無不