危重癥患者的評(píng)估與護(hù)理

神經(jīng)內(nèi)科

一、評(píng)估的意義

要進(jìn)行預(yù)見性護(hù)理是指護(hù)士運(yùn)用護(hù)理程序?qū)颊哌M(jìn)行全面綜合的分析與判斷，提前預(yù)知存在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，從而采用及時(shí)有效的護(hù)理措施，防止護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量和患者的滿意度。

二、基礎(chǔ)評(píng)估

1、體溫：體溫低于35℃或忽然升高達(dá)39℃以上發(fā)熱程度的劃分（以口溫溫度為原則）低熱：37.3~38.0°C;中度熱：38.1~39.0°C；高熱：39.1~41.0°C；超高熱：41.0°C以上。發(fā)熱可分為：吸取熱：一般在38度如下，加強(qiáng)生活護(hù)理，不需特殊處理。感染熱：應(yīng)用抗生素治療，采用對(duì)應(yīng)的措施。中樞熱：以減少腦細(xì)胞耗氧量，包括酒精擦浴、頭置冰袋或冰帽。2、脈搏觀測(cè)要點(diǎn)：觀測(cè)脈搏頻率、節(jié)律和強(qiáng)弱。正常成人60~100次/分；如脈搏少于60次/min或多于140次/min出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀，均闡明病情有變化。3、呼吸——呼吸中樞位于延腦和橋腦觀測(cè)要點(diǎn)：呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及有無呼吸困難、呼吸道梗阻等。正常16~20次/分呼吸嚴(yán)重克制時(shí)，可出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或潮式呼吸成人呼吸頻率超過40次/min或少于8次/min，都是病情嚴(yán)重的征象。頻率異常：呼吸增快:成人呼吸＞24次/分常見于高熱或缺氧等病人呼吸緩慢：成人呼吸＜10次/分常見于呼吸中樞克制顱腦疾病4、正常血壓的范圍：

正常成人在安靜時(shí)收縮壓為12.0~18.6kPa(90~140mmHg)舒張壓為8.0~12.0kPa(60~90mmHg)脈壓差為4.0~5.3kPa(30~40mmHg)影響血壓增高干擾原因：嘔吐、舌后墜時(shí)氣道受阻尿滁留而導(dǎo)致的膀胱內(nèi)壓上升興奮活動(dòng)、用力排便、劇烈的體位變換排除以上原因血壓仍高為病情原因

5、血氧飽和度

原理：是通過脈搏血氧監(jiān)測(cè)儀(POM)運(yùn)用紅外線測(cè)定末梢組織中氧合血紅蛋白含量，間接測(cè)得SpO2正常值：90-100%。SpO2監(jiān)測(cè)的影響原因:1、體溫原因:低體溫致SpO2減少。2、低血壓肢端末梢循環(huán)不良。3、測(cè)定部位:測(cè)定部位其皮膚組織愈厚，精確度愈低。4、皮膚色素:色素從容、指甲染料SpO2偏低。5、血管收縮劑:使SpO2測(cè)值下降。6、瞳孔

正常瞳孔：正常人瞳孔在室內(nèi)自然光線下直徑約3-4毫米，兩側(cè)瞳孔等大、等圓，對(duì)光反射和調(diào)整反射存在，并且敏捷。異常瞳孔：（1）兩側(cè)瞳孔散大：可見于顱腦外傷、顱內(nèi)壓增高、藥物影響(阿托品)、瀕死狀態(tài)、(2)兩側(cè)瞳孔縮?。嚎梢娪谥卸?有機(jī)磷農(nóng)藥)與藥物反應(yīng)(毛果云香堿、鎮(zhèn)靜安眠藥、嗎啡等)。(3)兩側(cè)瞳孔不等大：常提醒有顱內(nèi)病變，如腦外傷、腦腫瘤等。

(4)對(duì)光反射遲鈍或消失：常見于昏迷患者。

(5)瞳孔散大、固定、對(duì)光反射消失：假如同步伴有心跳、呼吸停止，則表明患者已經(jīng)死亡7、意識(shí)

可分為：嗜睡、昏睡、昏迷嗜睡：處在睡眠狀態(tài)可被喚醒能回答簡(jiǎn)樸問題停止刺激又入睡昏睡：較深睡眠狀態(tài)較重刺激可被喚醒可簡(jiǎn)樸模糊作答停止刺激又入睡昏迷：最為嚴(yán)重的意識(shí)障礙（淺昏迷、深昏迷）共同點(diǎn)：持續(xù)意識(shí)喪失任何刺激均不能喚醒無自主運(yùn)動(dòng)淺昏迷：對(duì)疼痛剌激有反應(yīng)深、淺反射可存在生命體征平穩(wěn)深昏迷：對(duì)任何剌激無反應(yīng)深、淺反射消失生命體征常變化8、尿液

尿量（U）：正常＞30ml/h；假如不不小于25ml/h稱為尿少、不不小于5ml/h稱為尿閉，提醒發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。正常尿液的觀測(cè)：正常尿液呈淡黃色、澄清、透明比重為1.015~1.025PH值為5~7，呈弱酸性正常尿液的氣味來自尿內(nèi)的發(fā)揮性酸，如靜置一段時(shí)間后，因尿素分解產(chǎn)生氨，故有氨臭味異常尿液的觀測(cè)：顏色：肉眼血尿呈紅色或棕色，血紅蛋白尿呈醬油色或濃紅茶色，膿尿呈白色混濁狀，乳糜尿呈乳白色透明度：尿中有膿細(xì)胞、紅細(xì)胞以及大量上皮細(xì)胞、粘液、管型等可出現(xiàn)尿液混濁氣味：新鮮尿有氨臭味提醒泌尿道感染9、血糖

正?？崭寡堑姆秶鸀?.9～6.1mmol/L,餐后2小時(shí)血糖<7.8mmol/L警惕三種危象：低血糖危象血糖低于2.8mmol/L,伴有交感神經(jīng)興奮和中樞神經(jīng)異常（腦缺糖）高血糖危象酮癥酸中毒（血糖16.7-33.3mmol/L,血酮體升高，代謝性酸中毒）高滲性昏迷（血糖可高至33.3mmol/L,明顯脫水癥狀）10、皮溫與皮膚顏色

皮膚色澤/皮溫皮膚色澤：唇、甲發(fā)紺或再充盈時(shí)間延長(zhǎng)，是微循環(huán)灌注不良及血液淤滯現(xiàn)象，是反應(yīng)周圍循環(huán)狀態(tài)的基礎(chǔ)指標(biāo)。皮膚干燥、皺褶或表面張力增高、發(fā)亮分別為脫水或組織水腫的體現(xiàn)，是臨床擴(kuò)容或脫水治療效果觀測(cè)的最直接指標(biāo)。皮溫：肢端皮溫明顯低于正常公認(rèn)為是周圍循環(huán)血容量局限性的重要指標(biāo)。11、顱內(nèi)壓檢測(cè)正常：5-15mmHg；輕度升高：15-20mmHg；中度升高：20-40mmHg；重度升高：>40mmHg。評(píng)估要點(diǎn)：a、病情、體位及合作成度b、腦室引流與否一般顱內(nèi)壓增高的體現(xiàn)：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫、意識(shí)水平減少、瞳孔變化顱內(nèi)壓增高原因：顱內(nèi)容物體積或量增長(zhǎng)、顱內(nèi)血容量增長(zhǎng)、腦脊液量增長(zhǎng)、大片凹陷骨折使顱腔變窄。三、安全風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估

1．加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn)嚴(yán)格貫徹值班、交接班、分級(jí)護(hù)理、病區(qū)管理及護(hù)理安全管理制度，加強(qiáng)對(duì)病人的病情觀測(cè)，及時(shí)采用處理措施。2．防止墜床對(duì)意識(shí)障礙、躁動(dòng)不安的病人使用床欄，并檢查床欄與否處在完好狀態(tài)，必要時(shí)使用約束帶。病人搬運(yùn)時(shí)應(yīng)有護(hù)理人員在場(chǎng)，重危病人在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中有護(hù)理人員陪伴并備好急救用物。3．防止誤吸、窒息病人嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除嘔吐物，床邊備好吸引器及吸引用物。氣管插管及氣管切開病人要充足濕化氣道，防止痰液結(jié)痂，翻身時(shí)予以叩背，使痰液松動(dòng)易吸出。4．防止意外拔管對(duì)于躁動(dòng)、意識(shí)不清病人妥善固定插管及各引流管，增長(zhǎng)保護(hù)性約束，嚴(yán)密觀測(cè)病人的躁動(dòng)狀況，及時(shí)采用應(yīng)對(duì)措施，如合適地予以鎮(zhèn)靜。5．防止壓瘡病人入院時(shí)進(jìn)行皮膚狀況評(píng)估，對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間臥床的病人或易發(fā)生壓瘡的病人，定期進(jìn)行翻身，予以氣墊床，保持床鋪及衣物的清潔、平整，大小便失禁者保持皮膚的清潔干爽，病人和陪護(hù)人員修剪指甲，使用約束帶者注意局部皮膚狀況。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，保證機(jī)體的需要。6．強(qiáng)化危重病人的細(xì)節(jié)管理教育護(hù)士要有一絲不茍的“慎獨(dú)”精神，組織護(hù)士分析討論護(hù)理不良事件發(fā)生原因，重視細(xì)節(jié)，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理操作規(guī)范，貫徹安全管理規(guī)章制度等。四、危重患者的護(hù)理常規(guī)

1、危重患者入院后，護(hù)士應(yīng)立即將其安頓在急救室并平移至床上，予以舒適的臥位。2、立即予以氧氣吸入，測(cè)量生命體征，必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)及留置導(dǎo)尿。3、迅速建立靜脈通路，嚴(yán)格掌握輸液速度及配伍禁忌，合理安排輸液次序，對(duì)的執(zhí)行醫(yī)囑。4、親密觀測(cè)意識(shí)、瞳孔、生命體征等病情變化，每15--30分鐘巡視一次；備齊多種急救物品及藥物，發(fā)現(xiàn)病情變化立即匯報(bào)醫(yī)生，隨時(shí)準(zhǔn)備配合急救。認(rèn)真做好護(hù)理記錄，精確記錄液體出入量。5、保持呼吸道暢通：定期翻身叩背，及時(shí)清除呼吸道內(nèi)分泌物，意識(shí)障礙者頭偏向一側(cè)，必要時(shí)行氣管內(nèi)插管、氣管切開或呼吸機(jī)輔助呼吸。6、保持各類管道暢通，應(yīng)注意妥善固定，安全放置，防止扭曲、受壓、堵塞、脫落。嚴(yán)密觀測(cè)引流液的顏色、性質(zhì)、量，并做好記錄。7、保證病人安全：對(duì)譫妄、躁動(dòng)或意識(shí)障礙者應(yīng)注意安全，合理使用保護(hù)性用品；牙關(guān)禁閉、抽搐的病人，可用牙墊，防止舌咬傷。8、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分：危重病人機(jī)體分解代謝增強(qiáng)，消耗大，對(duì)營(yíng)養(yǎng)的需求增強(qiáng)，而其消化功能減退，為保證其有足夠的營(yíng)養(yǎng)和水分，應(yīng)設(shè)法鼓勵(lì)進(jìn)食，對(duì)不能進(jìn)食者盡早予以鼻飼或完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)。9、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止多種護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生：（1）眼部護(hù)理：對(duì)眼瞼不能自行閉合或眼瞼閉合不全者應(yīng)做好眼部護(hù)理，可涂眼藥膏或覆蓋油紗以保護(hù)角膜。（2）口腔護(hù)理：每天2--3次，以保持口腔衛(wèi)生，防止發(fā)生口腔炎癥、口腔潰瘍等并發(fā)癥。（3）皮膚護(hù)理：每1--2小時(shí)翻身一次，按摩受壓處皮膚，保持皮膚清潔及床鋪平整、干燥。（4）保持肢體良好的功能位，合適應(yīng)用體位墊，每2小時(shí)按摩肢體1次，防止肌腱、韌帶退化，肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直、靜脈血栓及足下垂的發(fā)生。（5）防止泌尿系感染：有留置導(dǎo)尿者，應(yīng)保持留置導(dǎo)尿管暢通，防止尿液逆流；尿道口擦洗每日2次，必要時(shí)予以膀胱沖洗。10、保持大便暢通，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，便秘者可予以人工通便或緩瀉劑，必要時(shí)予以灌腸。11、做好心理護(hù)理，限制探視人員。12、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，做到床頭交接班。五、危重患者的應(yīng)急預(yù)案

1、備齊急救物品、藥物及器械，使其處在完好備用狀態(tài)。①如呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、吸痰裝置、吸氧裝置、洗胃機(jī)、多種氣管插管或切開套管、多種穿刺導(dǎo)管等。②根據(jù)各科室?？铺攸c(diǎn)備齊多種緊急急救藥物。③急救物品、藥物及器械做到“五定一及時(shí)”定品種數(shù)量，定點(diǎn)放置，定人管理，定期檢查，定期消毒滅菌，及時(shí)維修補(bǔ)充，嚴(yán)格交接班。2、護(hù)理人員做到分層次使用，彈性排班，以保證護(hù)理人員對(duì)危重患者的護(hù)理時(shí)到達(dá)能技對(duì)應(yīng)的目的。3、立即告知值班醫(yī)生及有關(guān)人員，啟動(dòng)對(duì)應(yīng)的急救系統(tǒng)