老年人健康評(píng)估管理實(shí)施方案（試行）

為貫徹落實(shí)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意

見》和《國務(wù)院關(guān)于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點(diǎn)工作實(shí)施方案》，加快我

市基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化進(jìn)程，不斷提升公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的能力

和水平，促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范健康評(píng)估服務(wù)的行為，

保障老年人健康權(quán)益，提高養(yǎng)醫(yī)療務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)管理水平，依據(jù)《國

家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》和《黑龍江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目管理

辦法》，結(jié)合我市實(shí)際，制定本方案（以下簡稱《方案》）。

一、范圍

本方案規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)針對(duì)老年人健康評(píng)估服務(wù)的基本要求、健

康分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估規(guī)范、評(píng)估管理和服務(wù)質(zhì)量評(píng)定與改進(jìn)的要求。此

項(xiàng)工作擬設(shè)置兩個(gè)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為試點(diǎn)，分別為尚義社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中

心和五常鎮(zhèn)衛(wèi)生院。通過工作試行開展反映方案的完整性和可行性，

為正式開展此項(xiàng)服務(wù)工作提供可靠依據(jù)。

二、術(shù)語和定義

1、健康評(píng)估服務(wù)

指醫(yī)療機(jī)構(gòu)為轄區(qū)老人提供的健康狀況的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和健康等級(jí)的

戈吩。

2、健康狀況

指老人軀體健康、精神健康、社會(huì)健康等方面的狀況。

3、健康等級(jí)

指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)健康評(píng)估的結(jié)果對(duì)轄區(qū)老人的健康狀況做出的等

級(jí)劃分。

4、健康史

指老人既往重大疾病史、家族疾病史、外傷史以及正在接受治療的

情況，也包括影響老人健康狀況的重大生活事件和重要因素。

5、精神狀況

指老人在評(píng)估時(shí)的外表、行為、情緒狀態(tài)、認(rèn)知功能等方面的外在

表現(xiàn)。

6、功能評(píng)估

指對(duì)老人的感覺器官和運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)完成功能活動(dòng)情況以及老人完成

日常生活活動(dòng)能力的評(píng)估。

7、自理能力

指老人完成基本生活活動(dòng)和利用日常生活服務(wù)設(shè)施的能力。

8、社會(huì)功能

指老人與周圍人群和環(huán)境的聯(lián)系與交流狀況。

9、決定能力

指老人是否能自主選擇接受或者拒絕醫(yī)療及養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)的

能力。

10、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

指醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)在轄區(qū)老人健康體檢及診療過程中可能浮現(xiàn)的、易造

成老人意外傷害的危（wei）險(xiǎn)因素的評(píng)價(jià)和預(yù)測(cè)。

11、健康檔案

指醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)轄區(qū)老人的健康評(píng)估結(jié)果和有關(guān)問題的格式化記錄，

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以及既往診療資料和體檢記錄。

12、評(píng)估中心

指由醫(yī)療務(wù)機(jī)構(gòu)行業(yè)管理部門設(shè)立、認(rèn)可或者委托的，為轄區(qū)老人

提供專業(yè)化健康評(píng)估服務(wù)的機(jī)構(gòu)。

13、評(píng)估室

指由醫(yī)療務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)立的、用于提供健康評(píng)估服務(wù)的專門場所。

14、評(píng)估員

指經(jīng)醫(yī)療務(wù)行業(yè)管理部門培訓(xùn)并獲得有關(guān)機(jī)構(gòu)的資格認(rèn)定，可從事

健康評(píng)估服務(wù)工作的專業(yè)服務(wù)人員。

三、健康評(píng)估要求

1、評(píng)估的目的

評(píng)估結(jié)果僅作為老人現(xiàn)有健康狀況的說明，而非疾病的診斷。提

供老人健康管理的主要內(nèi)容和要求，提供入院、轉(zhuǎn)介、出院以及制訂

老人照應(yīng)計(jì)劃的依據(jù)。提供老人生活照料服務(wù)和醫(yī)療護(hù)理服務(wù)定性

的、定量的要求。提供老人照應(yīng)服務(wù)滿意外風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)率，采取規(guī)避

風(fēng)險(xiǎn)措施的依據(jù)。

2、基本要求

醫(yī)療機(jī)構(gòu)轄區(qū)的老人均應(yīng)接受健康評(píng)估服務(wù)o評(píng)估服務(wù)應(yīng)由具有

認(rèn)定資質(zhì)的從業(yè)人員完成。健康評(píng)估應(yīng)遵循規(guī)定的程序和規(guī)范，評(píng)

估結(jié)果須由評(píng)估員簽字確認(rèn)。應(yīng)使用醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)服務(wù)行業(yè)的專業(yè)

術(shù)語。

3、評(píng)估內(nèi)容

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(1)基本資料

應(yīng)包括姓名、居民身份證號(hào)、性別、出生日期、文化程度和婚姻狀

況等個(gè)人基本信息，還應(yīng)包括經(jīng)濟(jì)來源、居住情況、主要照應(yīng)者等社

會(huì)信息。

(2)健康史

應(yīng)包括現(xiàn)病史和既往病史、家族疾病史、外傷史、藥物過敏史、

目前接受的治療護(hù)理方案等信息，還應(yīng)包括飲食要求、營養(yǎng)和皮膚等

需要特殊注明的健康問題的信息。

(3)精神狀況

應(yīng)包括認(rèn)知、情感和意志行為各方面的信息，還應(yīng)包括自殺、傷

人等需要特殊注意的心理和行為問題的信息，可以有選擇的使用精神

衛(wèi)生評(píng)定量表。

(4)功能活動(dòng)

應(yīng)包括言語、視力、聽力等溝通能力的信息，還應(yīng)包括完成進(jìn)食、

個(gè)人衛(wèi)生等日常功能活動(dòng)的信息，應(yīng)注明眼鏡、助聽器、拐杖等輔助

器具的使用情況。

(5)社會(huì)功能

應(yīng)包括社會(huì)活動(dòng)的參預(yù)程度、自身感受等信息，還應(yīng)包括社會(huì)支

持、社會(huì)評(píng)價(jià)等信息，可以有選擇的使用精神衛(wèi)生評(píng)定量表。(6)

應(yīng)對(duì)褥瘡、跌倒意外、自殺等需要特殊注意的健康問題進(jìn)行專門

評(píng)估。

4、評(píng)估分類

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(1)入院評(píng)估

入院時(shí)應(yīng)對(duì)老人進(jìn)行入院評(píng)估，事先應(yīng)向老人和家屬解釋評(píng)估的

目的和要求，并取得老人合作。評(píng)估可以分階段、分次進(jìn)行，也可以

由不同評(píng)估員完成。全面的評(píng)估應(yīng)在十四天內(nèi)完成，所有健康資料由

完成評(píng)估的評(píng)估員確認(rèn)，并建立健康檔案C

(2)例行評(píng)估

主要回顧和總結(jié)老人目前面臨的主要健康問題，評(píng)估結(jié)束后應(yīng)在

健康檔案中作階段小結(jié)。例行評(píng)估每年應(yīng)不少于一次。(3)

即時(shí)評(píng)估

當(dāng)老人健康浮現(xiàn)重大變化或者危(wei)險(xiǎn)狀況時(shí)進(jìn)行的評(píng)估。

評(píng)估時(shí)應(yīng)首先回顧老人既往健康情況、目前浮現(xiàn)的健康問題和嚴(yán)重

程度并說明已采取的處理措施和下一步照應(yīng)計(jì)劃，如請(qǐng)醫(yī)生會(huì)診應(yīng)在

健康檔案中同時(shí)記錄會(huì)診情況。

四、健康分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

包括健康總體等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)和各維度的健康等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)。

1、總體等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)

(1)健康完好

自理能力完好.經(jīng)過測(cè)試，工具性R?；顒?dòng)能力得分＜12分，巴

氏指數(shù)得分＞60分。最近三個(gè)月內(nèi)無新發(fā)或者處于活動(dòng)期的軀體疾

病和功能殘疾，無需治療。無精神健康問題，社會(huì)功能完好。

(2)健康受損

依賴他人匡助完成日常生活活動(dòng)，存在發(fā)生意外的現(xiàn)實(shí)風(fēng)險(xiǎn)。存

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在必須使用藥物維持治療效果的軀體疾病。最近三個(gè)月內(nèi)罹患了嚴(yán)

重外傷、器質(zhì)性疾病，已經(jīng)患有的疾病處于活動(dòng)期或者浮現(xiàn)惡化的傾向。

存在病理性的精神問題。

(3)健康堪憂

自理能力嚴(yán)重受損。浮現(xiàn)危及生命的緊急情況。軀體疾病浮現(xiàn)

明顯的惡化。

2、各維度健康等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)

(1)自理能力

1)徹底自理能力

指通過基本活動(dòng)能力測(cè)試，巴氏指數(shù)得分＞60分，工具性日?；顒?dòng)能

力得分＜12分，或者單項(xiàng)得分＞3分的項(xiàng)目少于三項(xiàng)。2)部份

自理能力

指通過日?；顒?dòng)能力測(cè)試，基本活動(dòng)能力基本完好，巴氏指數(shù)＞40分；

工具性日?；顒?dòng)能力得分＞12分，或者有三項(xiàng)以上項(xiàng)目受損。3)

無自理能力

指通過日常活動(dòng)能力測(cè)試，基本活動(dòng)能力嚴(yán)重受損，巴氏指數(shù)＜40分。

(2)精神狀況

1)精神狀況良好

指老人接觸主動(dòng)合作，認(rèn)知功能良好，無持續(xù)的情緒問題和異常行為。

2)精神狀況受損

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指老人在認(rèn)知、情感和意志行為等一個(gè)或者幾個(gè)方面存在異常，但其

嚴(yán)重程度較輕，尚能維持正常的生活活動(dòng)；其持續(xù)時(shí)間較短，通常在

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個(gè)月之內(nèi)即浮現(xiàn)明顯緩解；其原因往往是由于明確的外部因素作用的

結(jié)果。

3）精神狀況堪憂

指老人在認(rèn)知、情感和意志行為等一個(gè)或者幾個(gè)方面存在病理性障礙,

或者存在沖動(dòng)毀物等異常行為，或者精神功能浮現(xiàn)嚴(yán)重而快速的衰

退；這種精神障礙已經(jīng)嚴(yán)重影響了正常生活；其持續(xù)時(shí)間較長或者表

現(xiàn)為進(jìn)行性惡化的趨勢(shì)；其原因往往是自身內(nèi)在因素的作用或者是不

可逆轉(zhuǎn)的器質(zhì)性病變?cè)斐傻摹?/p>

（3）決定能力

1）決定能力完好

指老人通過智能測(cè)驗(yàn)和老人選擇衛(wèi)生服務(wù)能力問卷測(cè)驗(yàn)，能獨(dú)立做出

決定。

2）部份決定能力

指老人僅通過智能測(cè)驗(yàn)或者老人選擇衛(wèi)生服務(wù)能力問卷測(cè)驗(yàn)。

3）決定能力缺如

指老人不能完成測(cè)試，或者經(jīng)過測(cè)試發(fā)現(xiàn)存有癡呆，或者老人選擇衛(wèi)

生服務(wù)能力問卷測(cè)驗(yàn)得分＜11分。

五、評(píng)估的管理

評(píng)估中心負(fù)責(zé)組織醫(yī)療務(wù)機(jī)構(gòu)開展評(píng)估服務(wù)并負(fù)責(zé)評(píng)估員的管理和

技術(shù)指導(dǎo)；具有較強(qiáng)技術(shù)力量的醫(yī)療務(wù)機(jī)構(gòu)可以設(shè)立專門的評(píng)估室并

對(duì)本機(jī)構(gòu)的評(píng)估員進(jìn)行培訓(xùn)。

1、評(píng)估中心管理

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(1)設(shè)立條件

有兩名以上具有衛(wèi)生專業(yè)中級(jí)技術(shù)職稱的專職評(píng)估員。具有完備的

評(píng)估設(shè)施，能承擔(dān)評(píng)估員的培訓(xùn)和資格認(rèn)定。至少有兩名具有100

小時(shí)評(píng)估經(jīng)驗(yàn)的評(píng)估員作為專職培訓(xùn)師。申請(qǐng)成立評(píng)估中心的醫(yī)療

機(jī)構(gòu)必須通過評(píng)定。

(2)職責(zé)

負(fù)責(zé)醫(yī)療評(píng)估員的培訓(xùn)和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。負(fù)責(zé)老人健康評(píng)估爭議和技術(shù)

仲裁。負(fù)責(zé)建立并維護(hù)老人健康信息數(shù)據(jù)庫和健康信息電子檔案。

(3)設(shè)立程序

申請(qǐng)?jiān)O(shè)立評(píng)估中心的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)獲得所在衛(wèi)生局和計(jì)劃生育局批準(zhǔn)。

應(yīng)于十四個(gè)工作日內(nèi)賦予答復(fù)，并組織有關(guān)專家考察其技術(shù)力量、設(shè)

施規(guī)模等條件。經(jīng)考察合格的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)可掛牌成立評(píng)估中心。2、

評(píng)估員管理

(1)申請(qǐng)條件

接受過醫(yī)學(xué)或者護(hù)理學(xué)全日制正規(guī)教育三年以上，具有注冊(cè)護(hù)士或者

執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格；應(yīng)在擁有五十張床位以上的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)臨床工作

兩年以上；完成四十小時(shí)以上老人健康評(píng)估專門培訓(xùn)和實(shí)習(xí)，并通

過資格考試。

(2)資格注冊(cè)

評(píng)估員通過專業(yè)機(jī)構(gòu)組織的資格考試，由醫(yī)療服務(wù)行業(yè)管理部門認(rèn)定

成績并注冊(cè)，其資格的有效期為五年。每年應(yīng)參加醫(yī)療服務(wù)行業(yè)管理

部門組織的培訓(xùn)并及時(shí)注冊(cè)。

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（3）資格注銷

一年積累評(píng)估工作時(shí)間不足四十小時(shí)。評(píng)估員因轉(zhuǎn)崗、脫崗，未從

事健康評(píng)估工作累計(jì)六個(gè)月以上。評(píng)估員有違法、違紀(jì)問題，或者

在評(píng)估中浮現(xiàn)嚴(yán)重技術(shù)差錯(cuò)或者醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問題。

（4）資深評(píng)估員

評(píng)估時(shí)間累計(jì)超過四百小時(shí)。擔(dān)任健康評(píng)估員的培訓(xùn)教師工作累計(jì)超

過一百小時(shí)。在省級(jí)以上專業(yè)刊物發(fā)表健康評(píng)估及有關(guān)領(lǐng)域的論文至

少一篇。具有中級(jí)以上衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)職稱，在本專業(yè)領(lǐng)域具有豐富的

經(jīng)驗(yàn)。資深評(píng)估員不需每年參加培訓(xùn)。

3、評(píng)估室管理

（1）基本要求

可以獨(dú)立設(shè)置也可以作為醫(yī)務(wù)室的附屬設(shè)施，但不能與醫(yī)務(wù)室的服務(wù)

流程互相影響。應(yīng)設(shè)有談話和處置空間，采光通風(fēng)良好，附近有衛(wèi)生

間。至少有一位專職評(píng)估員?；驹O(shè)備參照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試

行）》的相關(guān)條款執(zhí)行。消毒與感染控制按照DB11"220的相關(guān)條

款執(zhí)行。

（2）設(shè)備設(shè)施

1）體檢設(shè)施設(shè)備及器具

a）診斷桌椅；b）診查床；c）體溫計(jì)；d）聽診器；e）血壓計(jì)；。手電筒;

g）一次性壓舌板；h）體重計(jì)；i）有條件可選配心電圖機(jī)等其他體檢

和醫(yī)療設(shè)備。

2）日常活動(dòng)能力檢查設(shè)施設(shè)備及器具

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a）餐具，包括筷子、湯匙、碗盤等；b）圓、扁玻璃珠；c）單側(cè)

扶手三層階梯臺(tái)；d）摹擬銀行單據(jù)；e）有條件可選配洗衣機(jī)等其他

日常生活設(shè)備設(shè)施。

3）心理測(cè)量工具

a）簡易智能狀態(tài)篩查問卷；b）巴氏指數(shù)測(cè)量表；c）老人選擇衛(wèi)生服

務(wù)的能力問卷；d）有條件可選擇使用韋氏智力量表等其他心理測(cè)量

工具。

（3）技術(shù)管理

1）評(píng)估員應(yīng)掌握相關(guān)心理測(cè)量的原理和技術(shù)。

評(píng)估員應(yīng)掌握無菌技術(shù)、血壓測(cè)量、壓瘡護(hù)理等基礎(chǔ)護(hù)理、相關(guān)醫(yī)療

護(hù)理技術(shù)和醫(yī)療儀器的使用。2）評(píng)估員應(yīng)掌握健

康評(píng)估知識(shí)，熟悉相關(guān)物理診斷技術(shù)。

開展健康評(píng)估服務(wù)的機(jī)構(gòu)應(yīng)建立本機(jī)構(gòu)各類健康評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)程序和

流程，要求評(píng)估員遵照?qǐng)?zhí)行。評(píng)估內(nèi)容所涉及的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)參照《臨

床醫(yī)療內(nèi)科常規(guī)》、《臨床醫(yī)療外科常規(guī)》和《臨床醫(yī)療護(hù)理常規(guī)》的

相應(yīng)規(guī)定執(zhí)行。

3）評(píng)估文件和記錄管理

老人入院評(píng)估、例行評(píng)估、即時(shí)評(píng)估資料應(yīng)納入個(gè)人健康檔案管理。

其他各種記錄歸檔的時(shí)間和范圍應(yīng)按照《醫(yī)藥衛(wèi)生檔案管理暫行辦

法》第四章的有關(guān)條款執(zhí)行。健康評(píng)估文件和記錄保存期不得少于十

五年。

六、評(píng)估規(guī)范