梅毒患者的診療技術(shù)

梅毒是由梅毒螺旋體（TP）引起的一種危害性很大的慢

性性傳播疾病，早期主要侵犯皮膚黏膜，晚期可侵犯心血管、

中樞神經(jīng)系統(tǒng)及全身各器官，產(chǎn)生多種臨床表現(xiàn)。

一、病因

梅毒的病原體為梅毒螺旋體，又稱蒼白螺旋體，是一種

微細(xì)的螺旋狀微生物，有8?14個螺旋，折光性強(qiáng)，透明,

不易被染色，在光學(xué)顯微鏡下難以觀察，一般用暗視野顯微

鏡進(jìn)行檢查。梅毒螺旋體離開人體難以存活，在干燥的環(huán)境

和陽光直射下很快死亡，煮沸消毒、肥皂水及一般的消毒劑,

如苯酚、乙醇、過氧化氫溶液等可快速殺滅螺旋體。

二、傳播途徑

梅毒患者是唯一的傳染源，有以下幾種傳播途徑：

（一）性接觸

主要通過性交傳染，肛交或口交也可傳播。在性活動過

程中，通過細(xì)小的皮膚黏膜破損傳染。

（二）胎傳

患梅毒的孕婦可通過胎盤的血供使胎兒感染螺旋體，產(chǎn)

生胎傳梅毒。由于絨毛膜滋養(yǎng)層的保護(hù)作用，胎傳一般發(fā)生

在妊娠4個月以后。

（三）血源感染

靜脈藥癮者共用被污染的針頭發(fā)生感染，少數(shù)患者可由

于輸入攜帶有螺旋體的血液或血制品而感染。醫(yī)療器械消毒

不嚴(yán)或手術(shù)過程中的意外損傷也屬此類。

（四）其他

極少數(shù)患者可通過接觸被梅毒螺旋體污染的內(nèi)衣、被褥、

毛巾、刺刀、餐具等日用品或握手等日常接觸而感染。

三、梅毒分期

根據(jù)感染途徑的不同，梅毒分為后天（獲得性）梅毒和

先天（胎傳）梅毒。根據(jù)感染時間的長短，分為早期梅毒和

晚期梅毒，一般以2年為界。

四、臨床表現(xiàn)

（-）后天（獲得性）梅毒

1.一期梅毒

（1）潛伏期：通常為9?90d,平均為3周。

（2）皮損特點：一期梅毒主要癥狀為硬下府，為直徑1?

2cm的潰瘍，圓形或橢圓形，境界清楚，呈牛肉紅色，表面

清潔，可有少量漿液性滲出，內(nèi)含大量蒼白螺旋體，傳染性

強(qiáng)。觸之質(zhì)地較硬，似軟骨樣硬度，故稱硬下療。一般不痛

不癢，大多為單發(fā)。未經(jīng)治療的患者，硬下府可持續(xù)3?8

周后自然消退，一般不留痕跡。

（3）好發(fā)部位：大多數(shù)發(fā)生于外生殖器部位；男性多

見于冠狀溝、陰莖、龜頭、包皮等處；女性多見于大小陰唇、

子宮頸、尿道、會陰等處。生殖器外部位可發(fā)生于肛門、直

腸、口、舌、扁桃體等部位。

（4）梅毒性淋巴結(jié)炎：硬下府出現(xiàn)1?2周后，腹股溝

淋巴結(jié)可腫大。淋巴結(jié)質(zhì)地較硬，呈紡錘形，無化膿，不破

潰，尢疼痛。腫大的淋巴結(jié)可在硬下府消退1?2個月后自

行消退。

2.二期梅毒

一期梅毒未經(jīng)治療或治療不徹底，在感染7?10周后或

一期梅毒硬下療癥狀消退后3?8周，梅毒螺旋體進(jìn)入血液

系統(tǒng)并大量繁殖，引起二期梅毒的臨床表現(xiàn)。除皮膚、黏膜

損害之外，二期梅毒還可侵犯骨關(guān)節(jié)、內(nèi)臟、眼及神經(jīng)系統(tǒng)

等。

（1）皮膚黏膜損害：又稱二期梅毒疹，形態(tài)多種多樣，

皮疹泛發(fā)，對稱分布，好發(fā)于掌跖部位，呈銅紅色或褐紅色，

一般無自覺癥狀。皮損和分泌物中有大量蒼白螺旋體，具有

很強(qiáng)的傳染性。皮疹：

①斑疹性梅毒疹：又稱梅毒玫瑰糠疹，為圓形或橢圓形，

玫瑰紅色斑片，分布對稱，不融合，好發(fā)于軀干、四肢近端，

無明顯自覺癥狀，可自行消退。發(fā)生在掌跖者，為銅紅色鱗

屑性斑片，邊緣固著，中心游離，表現(xiàn)有特征性。

②丘疹性梅毒疹：肉紅色或銅紅色的半球形浸潤性丘疹,

表面光滑，好發(fā)在面部、軀干、四肢屈側(cè)等。

③膿皰性梅毒疹：少見，多發(fā)生于營養(yǎng)不良、身體虛弱

的患者。在紅色浸潤的基底上發(fā)生膿皰。扁平濕疣：

為特殊類型的丘疹性梅毒疹，好發(fā)于多汗、皺褶部位,

如肛門周圍、外陰部等部位，表現(xiàn)為扁平隆起的丘疹或斑塊,

表面有大量蒼白螺旋體，有很強(qiáng)的傳染性。梅毒性禿發(fā)：

有蟲蝕狀斑禿及彌漫性脫發(fā)兩種類型。蟲蝕狀斑禿為直

徑0.5cm左右的禿發(fā)，呈蟲蛀狀表現(xiàn)。彌漫性脫發(fā)頭發(fā)脫落

多，稀疏，參差不齊。為非永久性脫發(fā)，及時治療，頭發(fā)可

再生。

黏膜損害：

又稱黏膜斑，常與皮損伴發(fā)。表現(xiàn)為灰白色斑片，圓形

或橢圓形，強(qiáng)行剝離，其下形成表淺潰瘍。好發(fā)于生殖器或

口腔黏膜。

（2）骨關(guān)節(jié)損害：表現(xiàn)為骨膜炎、關(guān)節(jié)炎、骨炎、滑

囊炎、腱鞘炎或骨髓炎等。

（3）眼損害：可發(fā)生虹膜睫狀體炎、脈絡(luò)膜炎、虹膜

炎等，造成視力損傷。

（4）神經(jīng)損害：包括無癥狀神經(jīng)梅毒、梅毒性腦膜炎、

腦血管梅毒及腦膜血管梅毒。

3.三期梅毒

即晚期梅毒。早期梅毒未經(jīng)治療或治療不充分，經(jīng)過一

定的潛伏期，約有1/3的患者可發(fā)生三期梅毒。三期梅毒最

早可發(fā)生于感染后2年，最長的可在20年后發(fā)生。三期梅

毒除了侵犯皮膚、黏膜之外，最主要的是侵犯心血管和中樞

神經(jīng)系統(tǒng)。皮損數(shù)目少，分布不對稱，自覺癥狀輕微。

（1）三期梅毒皮膚黏膜損害

①結(jié)節(jié)性梅毒疹：為直徑0.3?1.0cm的銅紅色皮下浸

潤性小結(jié)節(jié)，質(zhì)地較硬，自覺癥狀輕微，表面可破潰形成馬

蹄形潰瘍，好發(fā)于頭部、肩胛部及四肢的伸側(cè)。

②梅毒性樹膠腫：是三期梅毒的特征性標(biāo)志。為皮下深

在性結(jié)節(jié)，中央軟化破潰，排出樹膠樣膿汁，故名樹膠腫。

破潰后形成馬蹄形穿鑿性潰瘍，好發(fā)于四肢伸側(cè)、額部、頭

面部、臀部等。常單發(fā)，自覺癥狀輕微。

③近關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)：又稱梅毒性纖維瘤，對稱分布的圓形或

卵圓形結(jié)節(jié)，性質(zhì)堅硬，無明顯自覺癥狀。不治療可持續(xù)數(shù)

年，常發(fā)生于肘、膝、懿等大關(guān)節(jié)周圍。

（2）三期骨梅毒：骨膜炎多見，最常侵犯長骨，還可

發(fā)生骨髓炎、骨樹膠腫、骨關(guān)節(jié)炎等。

（3）三期心血管梅毒：10%?30%未經(jīng)正規(guī)治療的患者

可發(fā)生心血管梅毒。多發(fā)生在感染10-20年后，可表現(xiàn)為

梅毒性主動脈炎、梅毒性主動脈瘤、心肌梅毒樹膠腫等。

（4）三期神經(jīng)梅毒：多在感染3~20年后發(fā)病，約占

三期梅毒患者的10%,主要為脊髓癌、麻痹性癡呆。

（二）先天梅毒

又稱胎傳梅毒，是梅毒孕婦體內(nèi)的螺旋體通過胎盤及臍

靜脈進(jìn)入胎兒體內(nèi)所致。

1.早期先天梅毒小于2歲發(fā)病者為早期先天梅毒，一般

在出生后3周至3個月發(fā)病，與后天梅毒的二期皮損相似,

有斑疹、丘疹、膿皰等多種表現(xiàn)。在口周及肛周常形成放射

狀皺裂，具有特征性。早期黏膜損害主要為梅毒性鼻炎、鼻

中隔穿孔及鞍鼻等。

2.晚期先天梅毒2歲以后發(fā)病者為晚期先天梅毒，大多

無傳染性。皮膚損害與晚期后天梅毒相似，以樹膠腫多見。

可引起上腭、硬腭穿孔，鼻中隔穿孔而導(dǎo)致鞍鼻。眼損害有

間質(zhì)性角膜炎、視網(wǎng)膜炎、脈絡(luò)膜炎等。骨損害有骨膜炎、

骨性樹膠腫等。

標(biāo)志性損害：

(1)哈欽森齒：半月形門齒，上門齒呈“螺絲刀”狀，

中央可有半月狀缺口。

(2)桑藕齒：第一白齒較小，形如桑燕。

(3)胸鎖關(guān)節(jié)增厚征。

(4)間質(zhì)性角膜炎：角膜混濁，直至失明，抗梅毒治

療無效。

(5)神經(jīng)性耳聾：第VIII對腦神經(jīng)受侵犯而導(dǎo)致，可先

有迷路炎，逐漸聽力喪失。

(6)哈欽森三聯(lián)征：哈欽森牙、神經(jīng)性耳聾和間質(zhì)性

角膜炎合稱哈欽森三聯(lián)征。

(三)潛伏梅毒

梅毒感染者未經(jīng)治療或治療不徹底，無任何臨床癥狀或

臨床癥狀消失，梅毒血清反應(yīng)陽性，而腦脊液正常者稱為潛

伏梅毒。以感染2年為界，分為早期潛伏梅毒和晚期潛伏梅

毒。

五、組織病理

基本病理改變有兩種：

L血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、增生的血管內(nèi)膜炎。

2.以淋巴樣細(xì)胞、大量漿細(xì)胞浸潤為主的血管周圍炎;

晚期梅毒可見上皮樣細(xì)胞和巨噬細(xì)胞肉芽腫性浸潤，有時可

有壞死。

六、實驗室及其他檢查

(一)梅毒螺旋體檢測

最簡便可靠的方法是暗視野顯微鏡檢查，采集皮損外滲

出液或淋巴穿刺液，置暗視野顯微鏡下觀察，可發(fā)現(xiàn)活動的

梅毒螺旋體。適用于早期梅毒的診斷。

(-)梅毒血清學(xué)試驗

1.非梅毒螺旋體抗原血清試驗常用的方法有性病研究

實驗室試驗(VDRL)；血清不加熱的反應(yīng)素試驗(USR)；快

速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(RPR)。敏感性高，特異性較低，

可用作大量人群的篩查，并可做定量試驗以觀察療效，判斷

復(fù)發(fā)和再感染。

2.梅毒螺旋體抗原血清試驗常用的方法有熒光螺旋體

抗體吸收試驗(FTA-ABS)；梅毒螺旋體血凝試驗(TPHA)；

梅毒螺旋體被動顆粒凝集試驗(TPPA)；酶聯(lián)免疫吸附試驗

(ELISA)等。敏感性和特異性高，即使經(jīng)過正規(guī)治療，仍

可以持續(xù)陽性，常用作確證試驗。

3.腦脊液檢查用于神經(jīng)梅毒的診斷，包括白細(xì)胞計數(shù)、

蛋白含量測定、YDRL、膠體金曲線等。腦脊液VDRL試驗對

診斷神經(jīng)梅毒有重要意義。

七、診斷與鑒別診斷

梅毒臨床癥狀多種多樣，表現(xiàn)復(fù)雜，應(yīng)該詳細(xì)詢問病史、

進(jìn)行仔細(xì)的體格檢查、結(jié)合相應(yīng)的實驗室檢查結(jié)果，進(jìn)行綜

合的判斷分析。

一期梅毒發(fā)生硬下府時，應(yīng)注意與生殖器皰疹、固定性

藥疹、貝赫切特綜合征、軟下瘠等相鑒別；二期梅毒主要應(yīng)

與銀屑病、玫瑰糠疹、多形紅斑等疾病鑒別；三期梅毒則需

要和皮膚結(jié)核、胞子絲菌病、慢性皮膚潰瘍等疾病相鑒別。

八、治療

梅毒的治療必須遵循診斷明確、治療及時、劑量足夠、

療程規(guī)則的原則，治療后要嚴(yán)格隨訪觀察，患者的配偶或性

伴侶要同時進(jìn)行檢查和治療。首選青霉素治療，治療方案如

下：

一期、二期及早期潛伏梅毒用普魯卡因青霉素，80萬

U/天，肌內(nèi)注射，連續(xù)10?15d,或葦星青霉素，240萬U

肌內(nèi)注射，1次/周，共2?3次。青霉素過敏者可口服四環(huán)

素2.0克/天，共15d；或紅霉素2.0克/天，共15d；或多

西環(huán)素0.2克/大，共15do

晚期良性、潛伏梅毒及二期復(fù)發(fā)梅毒用普魯卡因青霉素,

80萬U/天肌內(nèi)注射，連續(xù)20d,可給予第2個療程，療程間

隔2周?；蜍佬乔嗝顾兀?40萬U,1次/周，共3次。青霉

素過敏者可用四環(huán)素類或紅霉素類藥物30d,劑量同上。

治療后隨訪3年，第1年每3個月復(fù)查1次，以后每半

年復(fù)查1次。

心血管梅毒不用芾星青霉素治療。為避免吉-海反應(yīng)，

先用小劑量水劑青霉素治療3d,第4天起普魯卡因青霉素

80萬U/天，肌內(nèi)注射，15d為1個療程，共2個療程（療程

間停藥2周）。青霉素過敏者處理同上。治療后專科終身隨

訪。

神經(jīng)梅毒為避免吉-海反應(yīng)，治療前一日服潑尼松10mg,

每日2次，共3d?？捎盟畡┣嗝顾兀咳湛偭?200萬?2400

萬U,分4?6次，連續(xù)