普外科診斷規(guī)范培訓(xùn)

目錄

急性闌尾炎

腹股溝斜疝

粘連性腸梗阻

胃潰瘍穿孔

小腸破裂

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

甲狀腺腺瘤

痔

肛瘦

肛周膿腫

單純性下肢靜脈曲張

急性闌尾炎

【概述】

急性闌尾炎是外科常見(jiàn)病，是最多見(jiàn)H勺急腹癥。Fitz(1886)首先對(duì)fl勺描述本病型J

病史，臨床體現(xiàn)和病理所見(jiàn)，并提出闌尾切除術(shù)是本病的合理治療。目前，由于

外科技術(shù)、麻醉和抗生索的應(yīng)用及護(hù)理等方面H勺進(jìn)步，絕大多數(shù)病人可以初期就

醫(yī)，初期確診，初期手術(shù)，受到良好的治療效果。然而，臨床醫(yī)生仍時(shí)常在本病

時(shí)診斷或手術(shù)處理中碰到麻煩。

【病史采集】

1.腹痛：轉(zhuǎn)移性右下腹痛或右下腹痛，逐漸加重；疼痛因闌尾位置不一樣而不

一樣，如為盲腸后位疼痛也許在側(cè)腰部；如為盆腔位疼痛也許在恥骨上區(qū)；如為

肝下疼痛也許在右上腹，少數(shù)異位闌尾可因異位位置而不一樣。

2.消化道癥狀：惡心、嘔吐、食欲減退、便秘、腹瀉等，小兒癥狀出現(xiàn)較早且

程度重。

3.全身癥狀：乏力、頭痛、畏寒、發(fā)熱、脈率加緊，并發(fā)門(mén)靜脈炎者可出現(xiàn)高

熱、黃疸。

4.既往可有類(lèi)似腹痛史。

5.女性病人疑有婦科狀況者應(yīng)請(qǐng)婦產(chǎn)科醫(yī)師會(huì)診。

【體格檢查】

1.全身狀況；

2.局部檢查:

(1)麥?zhǔn)宵c(diǎn)或右下腹固定性壓痛，當(dāng)炎癥擴(kuò)散到闌尾以外后壓痛范圍隨之?dāng)U大,

但仍以闌尾所在位置壓痛最明顯。當(dāng)炎癥擴(kuò)散到壁層，有局限性反跳痛、肌緊張,

若闌尾發(fā)生穿孔，可有彌漫性腹膜炎體征，聽(tīng)診腸鳴音可減弱或消失。結(jié)腸充氣

試驗(yàn)有助于闌尾炎診斷。腰大肌試驗(yàn)陽(yáng)性提醒闌尾位置較深或在盲腸后位靠近腰

大肌處。閉孔試驗(yàn)陽(yáng)性提醒闌尾位置較低靠近閉孔內(nèi)肌。病變初期提跟震動(dòng)試驗(yàn)

對(duì)診斷有協(xié)助。

(2)必要時(shí)腹腔穿刺有助于鑒別診斷。

【輔助檢杳】

1.試驗(yàn)室檢查：血常規(guī)化驗(yàn)成果一般體現(xiàn)為白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，也

有部分患者白細(xì)胞無(wú)明顯升高，多見(jiàn)于單純性闌尾炎或者老年患者后位闌尾炎癥

刺激輸尿管則尿檢可發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞、白細(xì)胞。血清淀粉酶和脂肪酶測(cè)定可除外胰腺

炎。HCG測(cè)定已除外異位妊娠。

2.B超檢查：可發(fā)現(xiàn)闌尾區(qū)域積液或腫大的闌尾，可除外膽囊、腎、輸尿管有

無(wú)結(jié)石等有助于鑒別診斷。CT超檢查：可發(fā)現(xiàn)闌尾增租及周?chē)闹敬鼓[脹，

見(jiàn)于90%左右的急性闌尾炎患者。

【診斷要點(diǎn)】

1.癥狀：約70%?80%的病人具有經(jīng)典的轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛的特點(diǎn)。病人還可

以伴有惡心、嘔吐等胃腸道癥狀。

2.體征：右下腹壓痛是闌尾炎最常見(jiàn)H勺重要體癥，壓痛點(diǎn)一直在一種固定的位置

±;嚴(yán)重的病人還會(huì)有反跳痛及腹肌緊張等腹膜刺激癥狀。

3.試驗(yàn)室檢查見(jiàn)血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞升高。

【診斷根據(jù)】

1.疼痛病史，尤其轉(zhuǎn)移性右卜.腹病史對(duì)疾病的診斷較故意義；

2.右下腹固定壓痛體癥；

3.試驗(yàn)室檢查可有血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞升高。

【鑒別診斷】

1.泌尿系結(jié)石：疼痛多為絞痛，向會(huì)陰外生殖器放射，查體可在右側(cè)腰部或輸尿

管走行區(qū)觸及壓痛點(diǎn)或有腎區(qū)叩痛，一般無(wú)腹膜刺激征。尿檢可看到較多紅細(xì)胞,

B超和X片可見(jiàn)結(jié)石影或輸尿管擴(kuò)張、腎盂擴(kuò)張等間接征象。

2.胃十二指腸潰瘍穿孔：既往可有消化道潰瘍史，病情進(jìn)展快，穿孔區(qū)域疼痛，

壓痛明顯，腹部肌緊張、反跳痛、腸鳴音減弱或消失等腹膜刺激癥狀也較明顯。

立位腹平片可見(jiàn)游離氣體，診斷性腹穿有助于診斷。

3、急性腸系膜淋巴結(jié)炎：多為患兒，有上呼吸道感染史，腹痛出現(xiàn)前有高熱，

腹部壓痛位置片內(nèi)側(cè)，與腸系膜根部走形行相似，不伴惡心、嘔吐，腹痛范圍廣

并且不太固定，可隨體位變動(dòng)，腹肌緊張不明顯，腸鳴音活躍。

4、急性胃腸炎：有不潔飲食史，腹痛多為陣發(fā)性絞痛，或?yàn)槌掷m(xù)性疼痛，陣發(fā)

性加重，大多伴有惡心、嘔吐和腹瀉。一般為臍周壓痛，腹肌緊張不明顯，腸鳴

音活躍。

5.婦科疾?。翰∪送性陆?jīng)的異常變化，陰道雙合診，陰道后穹隆穿刺以及婦

科超聲檢查?？商峁┰\斷根據(jù)。

此外要與急性節(jié)段性回腸炎、急性腸憩室炎、腹型紫裁、右側(cè)肺炎、胸膜炎、

回盲部結(jié)核、腫瘤等鑒別。

【治療原則】

1.原則上急性闌尾炎一旦確診，應(yīng)初期施行手術(shù)治療。由于初期手術(shù)既安全、簡(jiǎn)

樸，又可以減少近期及遠(yuǎn)朋并發(fā)癥。如發(fā)展到化膿壞疽或穿孔時(shí)，手術(shù)操作困難

且并發(fā)癥明顯增長(zhǎng)。雖然非手術(shù)治療可以使闌尾炎癥消退，但后來(lái)仍然有約

70-80%的患者復(fù)發(fā)。故闌尾切除是首選方案。

2.急性闌尾炎H勺非手術(shù)治療僅合用于單純性闌尾炎及急性闌尾炎H勺初期階段，病

人不接受手術(shù)治療或客觀條件不容許，或伴存其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病有手術(shù)禁忌癥

者。重要措施包括選擇有效H勺抗生素和補(bǔ)液治療。

【手術(shù)指征】

1、急性化膿性或壞疽性闌尾炎，或闌尾炎并發(fā)腹膜炎者；2.闌尾炎反復(fù)發(fā)作

者；3.經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效者；4、小兒闌尾炎、老年人急性闌尾炎；5、妊娠期

闌尾炎并發(fā)腹膜炎者。

【手術(shù)禁忌癥】

1、全身狀態(tài)不佳，不耐受手術(shù)者；2、病程超過(guò)72小時(shí)，局部形成包裹，無(wú)加

重傾向及全身感染中毒癥狀者。

【轉(zhuǎn)歸原則】

1.痊愈：闌尾切除，腹痛癥狀消失，無(wú)并發(fā)癥。

2.好轉(zhuǎn)：闌尾未切除，但炎癥得到控制，腹痛緩和，腹膜炎局限。

3.加重：闌尾未切除，炎癥播散，腹痛加重者，腹膜炎范圍擴(kuò)大，形成彌漫性腹

膜炎、感染性休克等。

4.死亡。

【危重癥】

1.繼發(fā)門(mén)靜脈炎、肝膿腫、感染性休克

判斷原則：腹痛、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸，休克。右上腹壓痛、反跳痛、肌緊張。

急救措施：抗感染、抗休克，形成孤立較大時(shí)肝膿腫手術(shù)引流。急救成功原則：

腹痛、發(fā)熱等緩和，生命體征平穩(wěn)。

2.手術(shù)后腹膜炎

判斷原則：發(fā)生在術(shù)后，腹痛，深呼吸時(shí)腹痛加重，呼吸受限。全腹壓痛、反跳

痛、肌緊張，以右下腹為重，伴有血壓下降、心率增快等休克體現(xiàn)，有時(shí)從切口

流出糞臭樣液。

急救措施：暢通腹腔引流，抗感染治療、抗休克、支持治療；癥狀較重者抗感染、

抗休克同步手術(shù)探查。

急救成功原則：腹痛、發(fā)然等癥狀緩和，感染控制，生命體征平穩(wěn)。

腹股溝斜疝

【概述】

體內(nèi)某個(gè)臟器或組織離開(kāi)其正常解剖部位，通過(guò)先天或后天形成的微弱點(diǎn)、

缺損或孔隙進(jìn)入另一部位，即稱(chēng)為疝。疝多發(fā)于腹部，腹部疝又以腹外疝多見(jiàn)。

腹外疝中常見(jiàn)的是腹股溝疝，腹股溝疝分為斜疝和直疝兩種。腹股溝斜疝是腹外

疝中最常見(jiàn)的種類(lèi)，多見(jiàn)于男性，右側(cè)多發(fā)。

【診斷要點(diǎn)】

1.好發(fā)于男性及有腹內(nèi)壓增高者。

2.腹股溝區(qū)可復(fù)性包塊。

3.平臥后可還納，壓住「環(huán)囑病人咳嗽可制止腹內(nèi)容再次脫出并有沖擊感。

4.輔助檢杳：診斷困難時(shí)可查腹股溝區(qū)超聲或CT,明確疝內(nèi)容及與否從腹壁缺

損區(qū)膨出。

【診斷根據(jù)】

1.癥狀:腹股溝區(qū)可復(fù)性腫塊，可伴有局部墜脹感、消化不良和便秘癥狀。

2.體征：病人站立或咳嗽時(shí)，可見(jiàn)腹股溝區(qū)腫塊，墜入或不墜入陰囊，平臥或

用手可回納入腹腔。壓住內(nèi)環(huán)口囑病人咳嗽可制止腹內(nèi)容脫出并有沖擊感。

3.診斷困難時(shí)可查腹股溝區(qū)超聲或CT,有助于理解內(nèi)容物與否從腹壁缺損區(qū)膨

出。

【鑒別診斷】

1、腹股溝直疝：多見(jiàn)于老年人，由直疝三角突出，不進(jìn)入陰囊，疝囊呈半球形,

基地較寬，回納疝塊后壓住內(nèi)環(huán)口，腹壓增大時(shí)仍可突出，嵌頓機(jī)會(huì)很少。

2.睪丸鞘膜積液：腫塊完全局限于陰囊內(nèi)，透光試驗(yàn)怔性，不能捫及睪丸。

3.交通性鞘膜積液：起床、站立后腫塊出現(xiàn)并逐漸增大，睡覺(jué)、平臥后腫塊逐漸

減小。

4.隱睪：患側(cè)陰囊內(nèi)睪丸缺如，腫塊擠壓時(shí)有特有的脹痛感。

5.急性腸梗阻：腸管被嵌頓的疝可伴發(fā)急性腸梗阻。在患者比較肥胖或疝塊比較

小時(shí)，輕易忽視這?病因，故應(yīng)注意，不要忽視因嵌頓疝引起H勺腸梗阻。

【治療方案】

腹股溝斜疝易發(fā)生嵌頓或絞窄，可威脅患者生命，因此，腹股溝斜疝一般均

應(yīng)早手術(shù)治療。

1.非手術(shù)治療：1周歲以?xún)?nèi)H勺嬰兒可暫不手術(shù)，可用端織束帶捆綁法堵壓腹股

溝管內(nèi)環(huán)；年老體弱或其他原因而禁忌手術(shù)者，可使用醫(yī)用疝帶。

2.手術(shù)治療：術(shù)前應(yīng)處理慢性咳嗽、排尿困難、便秘、腹水、妊娠等腹內(nèi)壓力

增高或糖尿病等狀況

手術(shù)方式：（1）疝囊高位結(jié)扎。（2）疝修補(bǔ)術(shù)或無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)。

【轉(zhuǎn)歸判斷原則】

1.痊愈：腹股溝包塊消失，增長(zhǎng)腹壓也不出現(xiàn)。

2.好轉(zhuǎn)：腹股溝包塊減小或消失，但增長(zhǎng)腹壓后仍可出現(xiàn)。

3.加重：腹股溝包塊嵌頓、絞窄。

4.死亡。

【危重癥】絞窄性腸梗阻：

判斷原則：既往斜疝病史，忽然用力后腫塊突出，不能還納，伴有明顯疼痛，疝

被蓋組織炎癥。

急救措施：急診手術(shù)探查。有腸壞死者行腸切除腸吻合，一般不做疝修補(bǔ)術(shù)。

急救成功原則：壞死組織切除，腹痛、發(fā)熱等癥狀緩和，感染控制，生命體征平

穩(wěn)。

粘連性腸梗阻

【概述】

腸梗阻是腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行、順利通過(guò)腸道，是外科常見(jiàn)口勺急腹癥之一。

腸梗阻不僅可引起腸管自身解剖和功能於I變化，并可導(dǎo)致全身性生理上H勺紊亂，

臨床病象復(fù)雜多變。

臨床上以粘連性腸梗阻多見(jiàn)，其屬于機(jī)械性腸梗叩范圍。

【病史采集】

1.腹痛：常為陣發(fā)性絞痛或持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加重，腹中部較多見(jiàn)。

2.嘔吐：高位梗阻時(shí)嘔吐出現(xiàn)早，且頻繁；低位腸梗阻嘔吐出現(xiàn)遲，吐出物可

呈糞樣。

3.腹脹：高位腸梗阻腹脹不明顯，低位腸梗阻腹脹遍及全腹。

4.停止排氣排便：完全性腸梗阻多不再排氣排便。

5.以往有慢性梗阻癥狀和多次反復(fù)急性發(fā)作的病史。

6.多數(shù)患者有腹腔手術(shù)史，或有腹腔創(chuàng)傷、出血、異物及炎性疾病史。

【體格檢查】

1.全身檢查：初期變化不明顯，晚期可有脫水、酸中毒等體液丟失的體征，發(fā)

生絞窄時(shí)可出現(xiàn)全身感染中毒癥狀及休克，以及呼吸心臟功能障礙。

2.腹部檢查：應(yīng)注意如下?tīng)顩r：1）有腹部手術(shù)者可見(jiàn)腹壁切口瘢痕；2）患者

可有腹脹，且多不對(duì)稱(chēng)；3）多數(shù)可見(jiàn)腸形及腸蠕動(dòng)波；4）初期腹部壓痛多不明

顯，隨病情發(fā)展可出現(xiàn)明顯壓痛；5）梗阻腸神較固定期可捫及壓痛性包塊；6）

腹腔積液增多或出現(xiàn)腸絞窄者可有腹膜刺激征或移動(dòng)性濁音；7）梗阻初期腸鳴

音亢進(jìn)，可聞及氣過(guò)水音或高調(diào)金屬音，發(fā)展至腸絞窄、腸麻痹后體現(xiàn)為腸鳴音

減弱或消失。

3.肛門(mén)指診及腹股溝檢查：肛診注意有無(wú)包塊、狹窄等，腹股溝有無(wú)腹外

疝。

【輔助檢查】

1.試驗(yàn)室檢查：初期一般無(wú)明顯異常。應(yīng)常規(guī)檢查血、尿常規(guī)、肝腎功能及電

解質(zhì)等

2.X線或CT檢查：梗阻發(fā)生4-6小時(shí)后，一般可發(fā)生腸管積液積氣，影像檢杳

可見(jiàn)腸管不一樣程度擴(kuò)張、積氣、積液。

【診斷要點(diǎn)】

1.癥狀：

1）腹痛多體現(xiàn)為陣發(fā)性絞痛或持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加重，疼痛多在腹中部，

也可偏于梗阻所在日勺部位，腹痛發(fā)作時(shí)可伴有腸鳴，自覺(jué)有“氣塊”在腹中竄動(dòng)。

假如腹痛啊間歇期不?？s短，以致成為劇烈的持續(xù)性腹痛，則應(yīng)當(dāng)警惕紋窄性腸

梗阻的存在。

2）嘔吐初期嘔吐為反射性，吐出物為食物或胃液。高位腸梗阻時(shí)嘔吐頻繁，

吐出物重要為胃十二指腸內(nèi)容物；低位腸梗阻時(shí)，嘔吐出現(xiàn)遲而少，吐出物可呈

糞樣；嘔吐物為褐色或血性，應(yīng)警惕血管血運(yùn)障礙；溢出性嘔吐多見(jiàn)于麻痹性腸

梗阻。

3）腹脹梗阻時(shí)因腸管擴(kuò)張而引起腹脹。腹脹程度因梗阻與否完全及梗阻部

位而異。梗阻越完全，部位越低，腹脹越明顯。多為腹痛的J伴隨癥狀，也是部分

病人就診的1重要原因。

4）停止排氣排便腸內(nèi)容物運(yùn)送受阻，不能排出體外，故肛門(mén)停止排氣排便。

但梗阻初期，尤其是高位腸梗阻，可因梗阻如下腸內(nèi)尚殘存的糞便和氣體，仍可

白行或在灌腸后排出，不能因此而否認(rèn)腸梗阻的存在。

2.體征：

1）腹部視診：絕大部分腹壁上可見(jiàn)手術(shù)疤痕；可見(jiàn)腸型和蠕動(dòng)波，有不一樣程

度的腹脹。

2）腹部觸診：?jiǎn)渭冃阅c梗阻可有輕度壓痛，但無(wú)腹膜刺激癥；若發(fā)生絞窄性腸

梗阻可有固定壓痛和腹膜刺激征。

3）腹部叩診：呈鼓音或濁音，絞窄性腸梗阻時(shí)可以出現(xiàn)移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。

4）腹部聽(tīng)診：腸鳴音亢進(jìn)，有氣過(guò)水聲或金屬音；麻痹性腸梗阻時(shí)腸鳴音減弱

或消失。

5）直腸指診：對(duì)于腸梗阻的病人應(yīng)進(jìn)行直腸指診的檢查，對(duì)于腸梗阻原因的檢

杳有時(shí)提供直接H勺診斷意義。

3.輔助檢查：

1）X線平片是首選檢查措施，一般可以見(jiàn)到腸管脹氣擴(kuò)張、腸內(nèi)出現(xiàn)高下不等

時(shí)氣液平面、腸管活動(dòng)受限等。

2）CT檢查：可以深入見(jiàn)到腸管擴(kuò)張程度，理解梗阻部位、梗阻原因。

4.以往有慢性梗阻癥狀和多次反復(fù)急性發(fā)作的病史。

5.多數(shù)患者有腹腔手術(shù)史，或有腹腔創(chuàng)傷、出血、異物及炎性疾病史。

【診斷根據(jù)】

1.病人既往有腹腔手術(shù)史，或有腹腔創(chuàng)傷、出血、異物及炎性疾病史；

2.有腹痛或腹脹病史，可伴有惡心或停止排氣排便等癥狀。

3.體格檢查時(shí)應(yīng)注意腹部外形的變化，腸型和蠕動(dòng)波往往有經(jīng)典的意義；初期出

現(xiàn)腹膜炎體征時(shí)應(yīng)警惕腸管絞窄、壞死H勺存在；腸鳴音亢進(jìn)或出現(xiàn)氣過(guò)水聲提醒

機(jī)械性腸梗阻的存在。

4.立位腹部平片或CT檢查可見(jiàn)腸管脹氣擴(kuò)張、腸內(nèi)出現(xiàn)高下不等"勺氣液平面等

征象。

5.有下列體現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮絞窄性腸梗阻的也許：

1）腹痛發(fā)作急驟，起始即為持續(xù)性劇烈腹痛，或在陣發(fā)性加重之間仍有持續(xù)性

疼痛。

2）病情發(fā)展迅速，初期出現(xiàn)休克，抗休克治療后改善不明顯。

3）有明顯腹膜刺激征，體溫上升、脈率增快、臼細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。

4）腹脹不對(duì)稱(chēng)，腹部有局部隆起或觸及有壓痛的腫塊c

5）嘔吐物、胃腸減壓抽出液、肛門(mén)排出物為血性，或腹腔穿刺抽出血性液體。

6）經(jīng)積極非手術(shù)治療而癥狀體征無(wú)明顯改善。

7）腹部X線檢查見(jiàn)孤立、突出脹大的腸神、不因時(shí)間而變化位置，或有假腫瘤

狀陰影；或腸間隙增寬，提醒有腹腔積液。

【鑒別診斷】

1.胃十二指腸潰瘍穿孔：多數(shù)病人既往有潰瘍穿孔病史，體現(xiàn)為驟起上腹部刀割

樣疼痛，迅速波及全腹。腹壁板狀強(qiáng)直，立位腹部平片可以發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體。

2.急性胰腺炎：病人既往多有膽道疾病或有酗酒史，腹痛持續(xù)不緩和，試驗(yàn)室檢

查可有血淀粉酶、脂肪酶的升高，超聲及CT可以見(jiàn)到胰腺水腫以及胰腺周?chē)鷿B

出性變化。

3.術(shù)后麻痹性腸梗阻：術(shù)后兩周內(nèi)發(fā)生H勺初期粘連性腸梗阻，需與術(shù)后麻痹性腸

梗阻相鑒別。術(shù)后麻痹性腸梗阻多發(fā)生在術(shù)后3-4天，當(dāng)自肛門(mén)排氣排便后癥狀

自行消失。

【治療原則】

治療原則是矯正因腸梗隹所引起的全身的生理紊亂和解除梗阻，恢復(fù)腸道功

能。

【非手術(shù)治療癥】

對(duì)于單純性、不完全性腸梗阻，尤其是廣泛粘連者，一般選用非手術(shù)治療，對(duì)于

單純性腸梗阻可觀測(cè)治療24-48小時(shí)，對(duì)于絞窄性腸梗阻應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)治療，

一般觀測(cè)不適宜超過(guò)4-6小時(shí)。

非手術(shù)治療的關(guān)鍵內(nèi)容就是盡量減少腸內(nèi)容物量、減輕腸腔壓力、消除腸道水腫、

維持內(nèi)穩(wěn)態(tài)，改善患者H勺營(yíng)養(yǎng)狀況。

可使用足量的生長(zhǎng)抑素減少消化液分泌和丟失。通過(guò)利尿、脫水等方式提高血漿

膠體滲透壓有助于緩和腸壁水腫、擴(kuò)大腸管內(nèi)徑、改善物黏膜氧供，必要時(shí)還可

加用糖皮質(zhì)激素。

【手術(shù)適應(yīng)癥】

1.病人進(jìn)行非手術(shù)治療后，無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，或病情加重的；

2.懷疑絞窄性腸梗阻者；

3.粘連性腸梗阻反復(fù)頻繁發(fā)作，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的；

【手術(shù)禁忌癥】

全身狀態(tài)不佳，估計(jì)不耐受手術(shù)者。

【手術(shù)方式】

1.粘連帶或小片粘連行簡(jiǎn)樸切斷分離；

2..小范圍局限緊密粘連成團(tuán)的腸襠無(wú)法分離，或腸管已經(jīng)壞死，可行腸切除吻

合術(shù)，如腸管水腫明顯，一期吻合困難，或患者術(shù)中狀況欠佳，可先行造痿術(shù)；

3.如患者狀況極差，或術(shù)中血壓難以維持，可先行腸外置術(shù)；

4.腸神緊密粘連又不能切除和分離者，可行梗阻部位遠(yuǎn)近端腸管側(cè)側(cè)吻合術(shù)；

5.廣泛粘連而反復(fù)引起梗阻者可行腸排列術(shù)。

【轉(zhuǎn)歸判斷原則】

1.痊愈：導(dǎo)致梗阻H勺原因解除，病人腹痛、腹脹等癥狀完全緩和，腸道恢復(fù)暢通,

可以正常進(jìn)食。

2.好轉(zhuǎn)：導(dǎo)致梗阻H勺原因沒(méi)有完全解除，但腹痛、腹脹等癥狀緩和，病人尚不能

正常飲食，僅能進(jìn)流食或依托管飼進(jìn)行經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)。

3.加重：梗阻H勺原因不能解除，病人的癥狀得不到緩和，不能經(jīng)口飲食。

4.死亡。

【危重癥】

絞窄性腸梗阻，感染性休克：判斷原則：

1.腹痛發(fā)作急劇，嘔吐出現(xiàn)早且劇烈，腸鳴音可不亢進(jìn)。

2.病情發(fā)展迅速，初期出現(xiàn)休克，抗休克治療后改善不明顯。

3.有明顯腹膜刺激征，體溫上升，脈率增快，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。

4.腹脹不對(duì)稱(chēng)，腹部有局部隆起或觸及有壓痛的腫塊。

5.嘔吐物、胃腸減壓、肛門(mén)排除物為血性，腹穿抽出血性液。

6.經(jīng)積極非手術(shù)治療無(wú)明顯改善。

7.腹部平片見(jiàn)孤立、突出的脹大腸神。

急救措施：急診手術(shù)探查。如有腸壞死行腸切除腸吻合術(shù)。注意糾正水電解質(zhì)紊

亂和酸堿失衡、控制感染等。

急救成功原則：壞死組織切除，腹痛、發(fā)熱等癥狀緩和，感染控制，生命體征平

穩(wěn)。

胃潰瘍穿孔

【病史采集】

1.絕大部分有胃潰瘍病史，反復(fù)上腹部疼痛，疼痛性質(zhì)多為鈍痛或燒灼痛，伴

飽脹、曖氣、食欲減退。

2.忽然出現(xiàn)的劇烈腹痛，疼痛為持續(xù)性，刀割樣或扯破樣，常起始于右上腹或

中上腹，迅速蔓延至右下腹以至全腹，常伴有惡心、嘔吐，嚴(yán)重者可伴發(fā)休克。

3.誘因：長(zhǎng)期服藥（激素、止痛藥等）、精神壓力、失眠勞累、吸煙飲酒、飲

食不規(guī)律等。

4、好發(fā)年齡：以50歲以上中老年人居多

【體格檢查】

1.全身檢查：一般患者一般狀況差，痛苦面容，被動(dòng)體位，脈率快，有的血壓下

降。

2.腹部檢查：全腹壓痛、反跳痛、肌緊張，呈板狀腹體現(xiàn)；移動(dòng)性濁音可疑或陽(yáng)

性，肝濁音界縮小或消失，腸鳴音減弱或消失。腹腔穿刺可抽出黃色、白色混濁

消化液或食物殘?jiān)?/p>

3.病情嚴(yán)重者出現(xiàn)麻痹性腸梗阻、膿毒血癥或敗血癥，甚至感染中毒性休克。

【輔助檢查】

1.試驗(yàn)室檢查：血常規(guī)提醒白細(xì)胞計(jì)數(shù)常高于15X1T/L,并伴核左移，血淀

粉酶可升高。

2.X線檢查：約80%口勺病例在立位或坐位腹平片可觀測(cè)到膈下有游離氣體，

呈新月形透亮區(qū)。

3、CT檢查：X線檢查陰性患者，CT檢查可發(fā)現(xiàn)肝前間隙氣體影，腹腔內(nèi)積液,

可深入明確。

【診斷要點(diǎn)】

1.根據(jù)有潰瘍病史，忽然發(fā)生的持續(xù)性上腹劇烈疼痛，并很快轉(zhuǎn)為全腹，體檢

有腹膜刺激征。

2.X線檢查可觀測(cè)到膈下有呈新月形游離氣體。

3.對(duì)高度懷疑游離穿孔，而未觀測(cè)到氣腹者，可行CT檢查，可發(fā)現(xiàn)肝前間隙可

見(jiàn)氣體影，腹腔內(nèi)積液。

4.白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性白細(xì)胞增多。

但有某些病人也許因穿孔較小，體現(xiàn)并不經(jīng)典，如腹痛部位比較局限，肌緊張程

度及膈下積氣不明顯等，此時(shí)需結(jié)合病史排除其他相似疾病后作出診斷。

【鑒別診斷】

1、急性闌尾炎轉(zhuǎn)移痛是其經(jīng)典體現(xiàn)。但有時(shí)與胃穿孔胃內(nèi)容物向右下腹部擴(kuò)

散難以區(qū)別。闌尾炎的病變位于右下腹，因此其固定的壓痛點(diǎn)在右下腹部，多形

成局限性腹膜炎。胃穿孔病人則上、下腹均有壓痛，且以上腹痛為明顯，腹膜刺

激征比闌尾炎彌漫。肛門(mén)指診有時(shí)可在直腸右側(cè)觸及壓痛，也有助于闌尾炎的診

斷。

2、急性胰腺炎腹痛可在上腹偏左，向后背放射，有時(shí)也許與潰瘍穿孔難以

區(qū)別。應(yīng)作血、尿淀粉酶測(cè)定，潰瘍穿孔雖也可有淀粉醐升高，但多為中等度增

高，若超過(guò)700蘇氏單位則可排除潰瘍病穿孔，同步還可行腹腔穿刺抽液測(cè)淀粉

隨。胰腺炎時(shí)穿刺液往往呈棕色，內(nèi)無(wú)食物殘?jiān)?。x線瞼查胰腺炎無(wú)膈卜.游離氣

體。

3、膽囊炎右上腹痛向右肩背放射，可觸及腫大的膽囊，B超常司發(fā)現(xiàn)膽囊

炎或合并的膽結(jié)石，膈下無(wú)游離積氣。

此外，還要與腸系膜動(dòng)脈栓塞、胸膜炎、宮外孕等疾病鑒別。

【治療原則】

1.非手術(shù)治療：

適應(yīng)證：1）空腹穿孔初期，在發(fā)病后9h以?xún)?nèi)，腹痛僅局限于上腹部者；

2）空腹穿孔，穿孔較小，滲出量不多，癥狀不嚴(yán)重，腹痛僅局限于

上腹部者；

3）病人年老體弱，不能耐受手術(shù)或無(wú)施行手術(shù)條件者；

4）穿孔時(shí)間已經(jīng)有幾天，而臨床癥狀不重或已經(jīng)有局限者；

5）診斷尚未明確時(shí)，可先行非手術(shù)治療親密觀測(cè)。雖然有手術(shù)指征

也應(yīng)先行一般處理，做好術(shù)前準(zhǔn)備。

治療：（1）禁食、胃腸減壓，半坐臥位；

（2）輸液，糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)；

（3）應(yīng)用抗生素和抑酸劑；

對(duì)于非手術(shù)治療痊愈患者，需行胃鏡檢查排除胃癌也許。

2.手術(shù)治療：潰瘍穿孔在治療原則上應(yīng)盡快行外科手術(shù)治療。治療延遲，尤

其是超過(guò)24小時(shí)者，死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率明顯增長(zhǎng)，住院時(shí)間延長(zhǎng)。

（1）手術(shù)適應(yīng)證：1）飽餐后穿孔；2）頑固性潰瘍穿孔，伴有幽門(mén)梗阻或出

血者；3）年老，全身狀況差或疑有癌變者；4）經(jīng)非手術(shù)治療6-8小時(shí)后癥狀體

征無(wú)好轉(zhuǎn)，反而加重者。

（2）術(shù)式選擇：?jiǎn)渭兛p合修補(bǔ)術(shù)或胃大部切除術(shù)。

1）單純縫合修補(bǔ)術(shù)：用于腹腔滲出較多、污染嚴(yán)重、體質(zhì)較弱、一般狀況差

的病人。在胃潰瘍穿孔行穿孔縫合時(shí)，可同步作選擇性迷走神經(jīng)切斷。

2）胃大部切除術(shù)：對(duì)胃潰瘍穿孔疑有癌變者，或伴有幽門(mén)梗阻者，應(yīng)盡量

行胃大部切除術(shù)。

【療效原則】

1.治愈：

（1）手術(shù)治療，癥狀體征消失，切口愈合，無(wú)并發(fā)癥C

（2）非手術(shù)治療后，癥狀體征消失。

2.好轉(zhuǎn)：

（1）手術(shù)治療，癥狀體征消失，但并發(fā)消化道大出血、腹腔內(nèi)膿腫等。

（2）非手術(shù)治療后，癥狀體征減輕。

3.未愈：（1）放棄手術(shù)，且經(jīng)保守治療無(wú)效者；

（2）術(shù)后再發(fā)穿孔：

【出院原則】

治愈好轉(zhuǎn)或并發(fā)癥基本治愈者。

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

【病史采集】

1.甲狀腺腫大出現(xiàn)的時(shí)間、生長(zhǎng)速度、有無(wú)短期內(nèi)結(jié)節(jié)忽然增大體現(xiàn)。

2.有無(wú)食管、氣管、頸靜脈與上腔靜脈，以及神經(jīng)受壓的體現(xiàn)。

3.與否伴有甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)的癥狀。

（體格檢查】

1.甲狀腺啊大小、形態(tài)、邊緣、兩側(cè)與否對(duì)稱(chēng)，甲狀腺結(jié)節(jié)啊大小、數(shù)目、質(zhì)

地、活動(dòng)程度，注意甲狀腺下緣與鎖骨及胸骨的關(guān)系，頸部淋巴結(jié)有無(wú)腫大，氣

管與否移位。

2.有無(wú)頸靜脈、上腔靜肱受壓引起的頭面部及上肢瘀血浮腫及頸交感神經(jīng)受壓

引起的霍納（Horner）綜合征。

［輔助檢查】

1.血清TT3、TT4、FT4、TSH測(cè)定，以明確與否伴甲亢。

2.B超檢查：理解甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、數(shù)目、形態(tài)、位置、周?chē)馨徒Y(jié)等。

3、CT檢查：深入顯示出結(jié)節(jié)的大小、部位、結(jié)節(jié)與否規(guī)則、有無(wú)鈣化、有無(wú)

外侵、結(jié)節(jié)與周?chē)鞴俚年P(guān)系以及氣管與否受壓移位等。

【診斷根據(jù)】

1.癥狀：頸前腫物病史。

2.體征：多無(wú)意中發(fā)現(xiàn)頸前腫物，查體在一側(cè)或雙側(cè)甲狀腺可捫及多種（或單個(gè)）

結(jié)節(jié)，質(zhì)地柔軟，隨吞咽上下移動(dòng)。

3.輔助檢查：甲狀腺超聲：一側(cè)或雙側(cè)甲狀腺內(nèi)多發(fā)囊/實(shí)性結(jié)節(jié)，并可明確甲

狀腺結(jié)節(jié)的數(shù)目及位置。甲狀腺CT：可顯示出結(jié)節(jié)的大小、部位、結(jié)節(jié)與否規(guī)

則、有無(wú)鈣化、有無(wú)外侵、結(jié)節(jié)與周?chē)鞴俚年P(guān)系以及氣管與否受壓移位等。

【鑒別診斷】

1.甲狀舌管囊腫：腫物活動(dòng)與吞咽活動(dòng)無(wú)關(guān)，與伸舌運(yùn)動(dòng)關(guān)系親密。

2.甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥：臨床上出現(xiàn)多食、消瘦、易怒等癥狀，甲狀腺激素升高。

3.甲狀腺炎：甲狀腺功能變化，血清中出現(xiàn)甲狀腺球蛋白抗體、線粒體抗體等。

4.甲狀腺癌：甲狀腺內(nèi)單發(fā)結(jié)節(jié)多見(jiàn)，可有短期內(nèi)無(wú)痛性生迅速生長(zhǎng)。體檢見(jiàn)甲

狀腺內(nèi)單發(fā)（或多發(fā)）結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，隨吞咽上下移動(dòng)性小，淋巴結(jié)腫大常見(jiàn)。彩

超示甲狀腺內(nèi)單發(fā)（或多發(fā)）實(shí)性結(jié)節(jié)，血流豐富，常伴有鈣化；10%-20%核

素掃描為冷結(jié)節(jié)。

【手術(shù)適應(yīng)癥】

1.結(jié)節(jié)超過(guò)4cm,或壓迫氣管、血管、神經(jīng)并出現(xiàn)臨床癥狀；

2.胸骨后甲狀腺腫；

3.巨大甲狀腺腫，影響工作生活者；

4.結(jié)節(jié)性中狀腺腫繼發(fā)有功能亢進(jìn)者；

5.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疑有惡變者；

6、影響美觀者

【手術(shù)禁忌癥】

1.青春發(fā)育期或妊娠期口勺生理性甲狀腺腫，應(yīng)多食用含腆豐富的食物，如：海帶、

紫菜等。

2.20歲如下年輕人彌漫性甲狀腺腫。

3.全身狀態(tài)不佳，不能耐受手術(shù)者。

【治療原則】

1.有手術(shù)指征者應(yīng)擇期行手術(shù)治療;

2.切除標(biāo)本術(shù)后送病檢，以鑒定有無(wú)惡變。

3.有手術(shù)禁忌者根據(jù)狀況可多食含碘食物或藥物治療。

【轉(zhuǎn)歸判斷原則】

1.痊愈：一側(cè)或雙側(cè)甲狀腺部分或次全切除后無(wú)結(jié)節(jié)殘留，甲狀腺功能正常，無(wú)

手術(shù)并發(fā)癥；一側(cè)甲狀腺全切，對(duì)側(cè)甲狀腺功能正常，無(wú)手術(shù)并發(fā)癥。

2.好轉(zhuǎn)：一側(cè)或雙側(cè)甲狀腺部分或次全切除后有結(jié)節(jié)殘留，但重要臨床癥狀消

失。

3.加重：氣管受壓等臨床癥狀加重。

4.死亡。

【危重癥】

1.手術(shù)后呼吸困難和窒息

判斷原則：多發(fā)生在術(shù)后48h內(nèi)，多為進(jìn)行性呼吸困濰，煩躁，甚至窒息。

急救措施：敞開(kāi)切口、清除血腫、或氣管切開(kāi)、再次手術(shù)止血。

急救成功原則：呼吸道暢通，呼吸困難緩和。

2.手足抽搐

判斷原則：多發(fā)生在術(shù)后1-3天，多為面部、唇部、手足部針刺樣麻木或強(qiáng)直感

嚴(yán)重可出現(xiàn)面肌和和手足伴有疼痛的持續(xù)性痙攣。

急救措施：10%葡萄糖酸鈣10-20ml靜脈注射。

急救成功原則：抽搐緩和。

甲狀腺腺瘤

【概述】

甲狀腺腺瘤是最常見(jiàn)日勺甲狀腺良性腫瘤。按形態(tài)學(xué)可分為濾泡狀和乳頭狀囊性腺

瘤兩種。濾泡狀腺瘤多見(jiàn)，周?chē)型暾ぃ轭^狀囊性腺瘤少見(jiàn)，常不易與乳

頭狀腺癌辨別。本病多見(jiàn)于40歲如下婦女。

【病史采集】

多為女性，年齡40歲如下，無(wú)意中發(fā)現(xiàn)甲狀腺內(nèi)單發(fā)結(jié)節(jié)，位置靠近峽部。

多無(wú)其他不適感。有的在短期內(nèi)腫物迅速增大，局部出現(xiàn)脹痛。

【體格檢查1

1.全身檢杳；

2.局部檢查：

（1）甲狀腺內(nèi)單發(fā)腫塊，質(zhì)軟或稍硬，表面光滑，無(wú)壓痛，邊界清晰并隨吞咽

上下移動(dòng)。

（2）頸淋巴結(jié)無(wú)腫大。

［輔助檢查】

1.氣管軟化試驗(yàn)：理解氣管有無(wú)受壓及移位，與否軟化。

2.B超：理解腫塊大小、數(shù)目、部位、鑒別腺瘤屬實(shí)質(zhì)性或囊性。

3.CT：深入理解腫塊大小、數(shù)目、部位，理解氣管受壓移位狀況，理解周?chē)?/p>

巴結(jié)狀況。

4.若伴甲亢癥狀，應(yīng)作基礎(chǔ)代謝率測(cè)定。

5.常規(guī)普外科術(shù)前檢查。

【診斷要點(diǎn)】

1.癥狀：頸前腫物病史。

2.體征：多無(wú)意中發(fā)現(xiàn)頸前腫物，多單發(fā)。表面光滑，無(wú)壓痛，隨吞咽上下移動(dòng)。

3.輔助檢查：甲狀腺超聲可見(jiàn)甲狀腺內(nèi)腫物，明確其大小及位置。

【診斷根據(jù)】

1.頸前腫物病史。

2.頸前可以觸及腫物，隨吞咽上下移動(dòng)。

3.超聲顯示甲狀腺囊/實(shí)性腫物。

【鑒別診斷】

1.甲狀舌管囊腫：腫物活動(dòng)與吞咽活動(dòng)無(wú)關(guān)，與伸舌運(yùn)動(dòng)關(guān)系親密。

2.中狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥：臨床上出現(xiàn)多食、消瘦、易怒等癥狀，甲狀腺激素升高。

3.甲狀腺炎：甲狀腺功能變化，血清中出現(xiàn)甲狀腺球蛋白抗體、線粒體抗體等。

4.甲狀腺癌：甲狀腺內(nèi)單發(fā)結(jié)節(jié)多見(jiàn)，可有短期內(nèi)無(wú)痛性生迅速生長(zhǎng)。體檢見(jiàn)甲

狀腺內(nèi)單發(fā)（或多發(fā)）結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，隨吞咽上下移動(dòng)性小，淋巴結(jié)腫大常見(jiàn)。彩

超示甲狀腺內(nèi)單發(fā)（或多發(fā)）實(shí)性結(jié)節(jié)，血流豐富，常伴有鈣化；10120%核

素掃描為冷結(jié)節(jié)。

【手術(shù)指征】甲狀腺腺瘤較易引起甲亢和惡變，故一經(jīng)診斷，應(yīng)初期手術(shù)。

【手術(shù)禁忌癥】全身狀態(tài)不佳，不能耐受手術(shù)者。

【治療原則】手術(shù)治療，切除標(biāo)本必須切片檢查，以鑒定有無(wú)惡變。

【轉(zhuǎn)歸判斷原則】

1.痊愈：腺瘤切除或甲狀腺全切，臨床癥狀消失，無(wú)并發(fā)癥。

2.好轉(zhuǎn)：腺瘤切除或甲狀腺全切，但臨床癥狀未緩和。

3.加重：臨床癥狀加重。

4.死亡。

【危重癥】

1.手術(shù)后呼吸困難和窒息

判斷原則：多發(fā)生在術(shù)后48h內(nèi)，多為進(jìn)行性呼吸困難，煩躁，甚至室息。急

救措施：敞開(kāi)切口、清除血腫、或氣管切開(kāi)、再次手術(shù)止血。急救成功原則：

呼吸道暢通，呼吸困難緩和。

2.手足抽搐

判斷原則：多發(fā)生在術(shù)后1-3天，多為面部、唇部、手足部針刺樣麻木或強(qiáng)直感,

嚴(yán)重可出現(xiàn)面肌和手足伴有疼痛的J持續(xù)性痙攣。

急救措施：10與前萄糖酸鈣10-20ml靜脈注射。急救成功原則：抽搐緩和。

小腸破裂

【病史采集】

1.詳細(xì)理解腹部受傷H勺原因、部位、程度、時(shí)間及傷后腹痛變化。

2.注意腹痛部位、性質(zhì)及有無(wú)胃腸道癥狀或休克等體現(xiàn)。

【體格檢查】

1.全身檢查：全面仔細(xì)全身檢查，理解有無(wú)多發(fā)傷存在。

2.腹部檢查：全腹壓痛、反跳痛、肌緊張；移動(dòng)性濁音可疑或陽(yáng)性，腸鳴音減

弱或消失。伴有系膜血管破裂則有失血體現(xiàn)。

3.病情嚴(yán)重者可伴有休克。

【輔助檢查】

1.試驗(yàn)室檢查：血常規(guī)提醒白細(xì)胞增多，伴有大量出血時(shí)紅細(xì)胞減少，血紅

蛋白、血細(xì)胞比容下降。

2.X線：可有氣腹體現(xiàn)。但膈下游離氣體陰性不能除外腸破裂。

3.CT檢查：可發(fā)現(xiàn)X線不能發(fā)現(xiàn)的病變，如肝前間隙少許游離氣體，腹腔內(nèi)積

液等。

4.B超檢查：可見(jiàn)腹腔積液。

5.診斷性腹腔穿刺：抽出血性混濁液體或腸內(nèi)容物。

【診斷】

1.明確的腹部受傷史，受傷部位最先出現(xiàn)疼痛，繼而出現(xiàn)全腹疼痛。

2.腹痛可局限于局部或累及全腹，伴惡心、嘔吐、心悸、口渴等。

3.腹膜刺激征：腹部壓痛、肌緊張和反跳痛，是腹內(nèi)空腔臟器傷重要體征。壓

痛最明顯部位常是受傷所在部位。伴有系膜血管破裂處有失血體現(xiàn)。

4.腹式呼吸減弱或消失。鳴音減弱或消失。

5.腹腔穿刺：可抽出血性混濁液體或腸內(nèi)容物

6.X線或CT檢查：有氣腹體現(xiàn)。

7.開(kāi)始癥狀體征不明顯者，觀測(cè)期間病情加重，體征史明顯者。

開(kāi)放傷關(guān)鍵在于判斷與否穿入腹腔和有無(wú)內(nèi)臟損傷，上述提醒口勺狀況同樣合用于

穿透?jìng)?。判斷剌傷與否進(jìn)入腹腔的措施有：1）探子或探針探查；2）傷道置管

碘劑造影。

【鑒別診斷】

1.胃和十二指腸損傷由于化學(xué)性刺激，腹膜炎出現(xiàn)較早。

2.小腸損傷與結(jié)腸損傷不易鑒別，多在手術(shù)探查時(shí)明確診斷。在開(kāi)放性腹部損傷

時(shí)，兩者可同步發(fā)生，并且是多發(fā)損傷，手術(shù)時(shí)應(yīng)仔細(xì)探查，防止遺漏。

【治療原則】

1.非手術(shù)治療：

（1）首先處理危及生命的損傷，維持有效的呼吸循環(huán)C

（2）建立暢通口勺靜脈通道，盡快輸液，維持有效血容量和酸堿平衡。

（3）嚴(yán)密觀測(cè)神志、呼吸、尿量及腹部狀況變化，加強(qiáng)心電、血壓、脈搏的監(jiān)

護(hù)。

（4）未確診前禁用鎮(zhèn)痛藥物。

（5）禁食、胃腸減壓。

（6）初期予以廣譜抗生素，開(kāi)放傷應(yīng)及早注射TAT。

（7）已明確診斷或高度懷疑腸道損傷者應(yīng)積極做好緊急術(shù)前準(zhǔn)備，力爭(zhēng)初期手

術(shù)。

2.手術(shù)治療：

（1）手術(shù)適應(yīng)證：出現(xiàn)如下?tīng)顩r時(shí)應(yīng)及時(shí)剖腹探查：

1）腹痛和腹膜剌激征有進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大。

2）腸鳴音減弱、消失或腹脹明顯。

3）膈下有游離氣體體現(xiàn)。

4）腹腔穿剌抽出氣體、不凝血液、膽汁或胃腸內(nèi)容物c

5）胃腸出血。

（2）術(shù)式選擇:

1）：?jiǎn)渭冃扪a(bǔ)術(shù)合用于裂口不大，邊緣挫傷不重口勺損傷，一般用間斷橫向縫合;

2）腸切除吻合術(shù)合用于：a.裂口較大或邊緣部腸壁組織挫傷嚴(yán)重；b.缺損過(guò)大

或縱行裂傷；c.多處破裂集中在一小段腸管上；d.腸管?chē)?yán)重破損血運(yùn)障礙；0.

腸壁內(nèi)或系膜緣有大血腫；f.腸管大部分或完全斷裂；g腸系膜嚴(yán)重挫傷或斷裂,

或系膜與腸管間撕脫致血運(yùn)障礙。

【療效原則】

1.治愈：癥狀消失，傷匚愈合，功能恢復(fù)正常。

2.好轉(zhuǎn)：癥狀改善，部分功能恢復(fù)正常。

3.未愈：未治療或治療無(wú)效。

【出院原則】

到達(dá)治愈或好轉(zhuǎn)療效者。

痔

【病史采集】

1.便血：無(wú)痛性間歇性便后有鮮血是其特點(diǎn)，也是內(nèi)痔初期常見(jiàn)的癥狀。輕者

多為大便表面帶血，繼而滴血，重者為噴射狀出血。便血常自行停止，這對(duì)診斷

有重要意義。

2.痔核脫垂：常是晚期癥狀，多先有便血，后有脫垂。輕者只在排便時(shí)脫垂，

便后可自行答復(fù)，重者需用手推回，更嚴(yán)重者稍加腹壓即脫出肛門(mén)外。

3.疼痛：?jiǎn)渭冃詢(xún)?nèi)痔無(wú)疼痛。當(dāng)內(nèi)痔或混合痔脫出嵌頓、栓塞而出現(xiàn)水腫、感

染、壞死時(shí)，血栓性外痔、結(jié)締組織外痔感染時(shí)則有不一樣程度H勺疼痛。

4.瘙癢：晚期內(nèi)痔、痔核脫垂、結(jié)締組織外痔等，肛周往往有瘙癢不適，甚至

出現(xiàn)皮膚濕疹，患者極為難受。

【體格檢查】

1.肛門(mén)視診：除一期內(nèi)痔外，其他三期內(nèi)痔和外痔多可在肛門(mén)視診下見(jiàn)到。對(duì)

有脫垂者，在蹲位排便后可清晰地看到痔塊大小、數(shù)目及其部位的真實(shí)狀況。尤

其是診斷環(huán)狀痔時(shí)更故意義。

2.直腸指檢：指檢的重要目的是理解直腸內(nèi)有無(wú)其他病變，尤其是要除外直腸

癌和息肉。內(nèi)痔無(wú)血栓形成或未纖維化時(shí)不易捫出。

3.肛門(mén)鏡檢杳：先觀測(cè)直腸粘膜有無(wú)充血、水腫、潰瘍和腫扶等，排除其他直

腸疾患后，再觀測(cè)齒線上有無(wú)痔，若有，則可見(jiàn)內(nèi)痔向肛門(mén)鏡內(nèi)突出，呈暗紅色

結(jié)節(jié)，此時(shí)應(yīng)注意其數(shù)目、大小及部位。血栓性外痔體現(xiàn)為肛周暗紫色長(zhǎng)條圓形

腫物，表面皮膚水腫、質(zhì)硬、壓痛明顯。

【輔助檢查】

1.試驗(yàn)室檢查：三大常規(guī)、凝血系列、輸血四項(xiàng)、生化、血糖、血型

2.胸片、心電圖檢查。

【診斷根據(jù)】

根據(jù)病史及肛管直腸檢查可明確痔的診斷。根據(jù)痔的所在部位不一樣分為下列三

類(lèi)：

1.內(nèi)痔：位于齒線上方，表面由粘膜覆蓋，由內(nèi)痔靜脈叢形成。常見(jiàn)于左側(cè)正

中，右前和右后三處。常有便血和脫垂史。內(nèi)痔分四期。第一期：無(wú)明顯自覺(jué)癥

狀，僅于排便時(shí)出現(xiàn)帶血、滴血或噴血現(xiàn)象，便后出血停止，出血較多，無(wú)痔塊

脫出肛門(mén)外。肛門(mén)鏡檢查，在齒線上見(jiàn)直腸柱擴(kuò)大，呈結(jié)節(jié)狀突起。第二期：排

便時(shí)間歇性帶血、滴血或噴血，出血量中等。排便時(shí)痔塊脫出肛門(mén)外，排便后自

行回納。第三期：偶有排便帶血，排便時(shí)痔核脫出，或在勞累后、步行過(guò)久、咳

嗽時(shí)脫出。內(nèi)痔脫出后不能自行回納，必須用手托入，或臥床休息后方可回納。

出血少。第四期：痔塊長(zhǎng)期在肛門(mén)外，不能回納或回納后又立即脫出。痔發(fā)展到

后三期多成混合痔。

2.外痔：位于齒線下方，表面由皮膚覆蓋，由外痔靜脈叢形成。常見(jiàn)的有血栓

性外痔、結(jié)締組織外痔（皮垂）、靜脈曲張性外痔和炎性外痔。重要體現(xiàn)為肛門(mén)

不適、潮濕不潔、肛門(mén)瘙癢等。若為血栓性外痔，則肛門(mén)劇痛。

3.混合痔：在齒線附近，為皮膚粘膜交界組織覆蓋，由內(nèi)痔靜脈和外痔靜脈叢

之間彼此吻合相通H勺靜脈所形成，具有內(nèi)痔和外痔兩種特性，體現(xiàn)為兩種痔同步

存在，大多是三期以上內(nèi)痔合并外痔。有時(shí)混合痔加重，環(huán)狀脫出肛門(mén)外成為環(huán)

狀痔。

【鑒別診斷】

1.直腸癌：臨床上常將直腸癌誤診為痔，延誤治療，誤診的重要原因是未進(jìn)行

直腸指診及肛管鏡檢杳。因此在痔診斷中一定要做上述兩種檢杳，直腸癌為高下

不平腫塊或邊緣隆起的潰瘍，質(zhì)脆、易出血。

2.直腸息肉：低位帶蒂的直腸息肉若脫出肛門(mén)外，有時(shí)會(huì)誤診為痔脫垂，但患

者多見(jiàn)于小朋友，息肉為圓形，實(shí)質(zhì)性，有蒂，活動(dòng)性大。

3.肛管直腸脫垂：有時(shí)誤診為環(huán)狀痔，但直腸脫垂粘膜呈環(huán)形，表面平滑，括

約肌松弛；后者粘膜呈梅花瓣?duì)睿s肌不松弛。

【治療原則】

痔區(qū)）治療重在減輕或消除其重要癥狀，而非痔根治術(shù)。因此，解除痔口勺癥狀較痔

的大小變化更故意義，并被視為治療效果的原則。

1.無(wú)癥狀的痔不需治療，只需注意飲食，保持大便暢通，保持會(huì)陰部清潔,

防止并發(fā)癥的發(fā)生。只有并發(fā)出血、脫垂、血栓形成和嵌頓等才需要治療。

2.內(nèi)痔多種非手術(shù)療法的目的都意在增進(jìn)痔靜脈閉塞和痔周?chē)M織纖維化,

將脫垂啊肛管直腸粘膜固定在直腸壁的肌層，以固定松弛的肚墊，從而到達(dá)止血

及防止脫垂H勺目H勺。

3.當(dāng)保守療法失敗或三、四期內(nèi)痔周?chē)С值慕Y(jié)締組織被廣泛破壞時(shí).、血

栓性外痔、結(jié)締組織外痔感染時(shí)才考慮手術(shù)。

痔治療措施諸多，可以根據(jù)病情來(lái)選擇。

1.保守療法：

(1)內(nèi)服藥；

(2)栓劑；

(3)熏洗劑；

(4)外用藥；

(5)擴(kuò)肛療法。

2.手術(shù)療法：

(1)枯痔法：適應(yīng)證：各期內(nèi)痔核和混合痔的內(nèi)痔部分。禁忌證：多種急性疾

病嚴(yán)重慢性疾病、肛門(mén)直腸急性炎癥、腹瀉、痢疾、出血者；

(2)注射法：適應(yīng)證：無(wú)并發(fā)癥的內(nèi)痔，都可用注射療法。一期內(nèi)痔，主訴便

血無(wú)脫垂者，最合適于注射治療，對(duì)控制出血效果明顯。二、三期內(nèi)痔注射后可

防止或減輕脫垂，痔術(shù)后再度出血或脫垂亦可注射。對(duì)年老體弱、嚴(yán)重高血壓病,

有心、肝、腎等疾患者，都可考慮用注射治療。禁忌證：對(duì)任何外痔及有并發(fā)癥

的內(nèi)痔（如栓塞、感染或潰爛等）都不適宜用注射治療：

（3）結(jié)扎法：適應(yīng)證：各期內(nèi)痔核和混合痔的內(nèi)痔部分。禁忌證：多種急性疾

病、嚴(yán)重慢性疾病、肛門(mén)直腸急性炎癥、有并發(fā)癥日勺內(nèi)痔（如槍塞、感染或潰爛

等）、腹瀉、痢疾、出血者；

（4）套扎法：適應(yīng)證：各期內(nèi)痔核和混合痔的內(nèi)痔部分。禁忌證：多種急性疾

病、嚴(yán)重慢性疾病、肛門(mén)直腸急性炎癥、有并發(fā)癥H勺內(nèi)痔（如栓塞、感染或潰爛

等）、腹瀉、痢疾、出血者；

（5）切除法：適應(yīng)證：合用于二、三、四期內(nèi)痔，尤其是以外痔為主口勺混和痔。

禁忌證：多種急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、肛門(mén)直腸急性炎癥、腹瀉、痢疾、出血

者；

【療效原則】

1.治愈：經(jīng)治療后，癥狀、體征消失，無(wú)并發(fā)癥。

2.好轉(zhuǎn)：經(jīng)治療后，癥狀、體征改善。

3.未愈：未經(jīng)治療，癥狀、體征無(wú)改善。

【出院原則】到達(dá)臨床治愈或好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定者。

肛瘦

【病史采集】

1.多數(shù)病人有肛管直腸周?chē)撾尾∈贰?/p>

2.肛旁反復(fù)流膿、出血。

3.局部常有瘙癢。

【體格檢查】

1.肛門(mén)周?chē)?jiàn)1個(gè)或多和痿口，擠壓有少許膿性或黃水樣分泌物溢出，?？蓲?/p>

及一條索狀物進(jìn)入肛管內(nèi).

2.直腸指檢大多數(shù)于肛管或直腸下方可觸及內(nèi)口，用探針自外口探入，手指可

有感覺(jué)，此為完全性肛瘦。

【輔助檢查】

1.X線檢查，胸部透視或照片，以排除有無(wú)肺結(jié)核，如有肺結(jié)核應(yīng)檢查局部與

否為結(jié)核性肛度，摟管造影有助于診斷。

2.直腸鏡檢查，注意有無(wú)內(nèi)口和內(nèi)口距肛緣距離。

【診斷與鑒別診斷】

根據(jù)上述病史，體格檢查或輔助檢查較易作出診斷及鑒別診斷。

根據(jù)肛疹位置，可分為：

1.低位肛痰：摟管位于外括約肌深部如下，可分為低位單純性髏（一種髏管）和

低位復(fù)雜性瘦（多種瘦管）。

2.高位肛瘦：屢管位于外括約肌深部以上，可