張掖醫(yī)?；鸸芾磙k法一、引言各位同事，大家好！醫(yī)?；鹱鳛槔习傩盏摹翱床″X”“救命錢”，其管理的重要性不言而喻。在張掖地區(qū)，隨著醫(yī)保事業(yè)的不斷發(fā)展，為了更加科學(xué)、規(guī)范、有效地管理醫(yī)?；?，保障醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展，讓廣大參保群眾能夠享受到更好的醫(yī)療保障服務(wù)，我們制定了本《張掖醫(yī)?；鸸芾磙k法》。希望大家認(rèn)真研讀，共同落實(shí)好醫(yī)?；鸬墓芾砉ぷ?。二、適用范圍本辦法適用于張掖地區(qū)內(nèi)涉及醫(yī)?；鸸芾淼乃邢嚓P(guān)機(jī)構(gòu)和人員。這其中包括但不限于各類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店，以及負(fù)責(zé)醫(yī)保基金征繳、管理、監(jiān)督的各級(jí)醫(yī)保部門工作人員。無(wú)論是公立醫(yī)院、民營(yíng)醫(yī)院，還是社區(qū)診所、連鎖藥店，只要參與了張掖地區(qū)的醫(yī)保業(yè)務(wù)，都要遵循本辦法的規(guī)定來(lái)開(kāi)展工作。三、基金征繳管理1.參保登記與信息管理我們鼓勵(lì)各參保單位和個(gè)人積極主動(dòng)進(jìn)行參保登記。在辦理參保登記時(shí)，需如實(shí)提供相關(guān)信息，包括但不限于單位營(yíng)業(yè)執(zhí)照、個(gè)人身份證明、聯(lián)系方式等。各級(jí)醫(yī)保部門要認(rèn)真審核參保信息，確保信息準(zhǔn)確無(wú)誤。工作人員在錄入信息過(guò)程中，請(qǐng)務(wù)必仔細(xì)核對(duì)，避免因信息錯(cuò)誤導(dǎo)致后續(xù)業(yè)務(wù)出現(xiàn)問(wèn)題。參保信息如有變動(dòng)，參保單位或個(gè)人應(yīng)及時(shí)向醫(yī)保部門申報(bào)變更。比如單位名稱、地址變更，個(gè)人姓名、身份證號(hào)碼變更等情況，都要及時(shí)告知我們，以便我們更新系統(tǒng)信息，保障參保人的合法權(quán)益。希望大家養(yǎng)成及時(shí)申報(bào)變更信息的習(xí)慣，這樣也有助于我們更好地為大家提供服務(wù)。2.繳費(fèi)基數(shù)與費(fèi)率參保單位和個(gè)人要按照規(guī)定的繳費(fèi)基數(shù)和費(fèi)率按時(shí)足額繳納醫(yī)保費(fèi)用。繳費(fèi)基數(shù)一般按照職工工資總額或個(gè)人收入情況確定。這里提醒各參保單位，要如實(shí)申報(bào)職工工資總額，不得隱瞞、虛報(bào)，確保繳費(fèi)基數(shù)的真實(shí)性。醫(yī)保費(fèi)率按照國(guó)家和地方的相關(guān)政策執(zhí)行。我們會(huì)密切關(guān)注政策動(dòng)態(tài)，如有費(fèi)率調(diào)整，會(huì)及時(shí)通知各參保單位和個(gè)人。希望大家積極配合，按照新的費(fèi)率標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)調(diào)整繳費(fèi)金額。3.繳費(fèi)方式與時(shí)間目前，繳費(fèi)方式較為多樣，包括銀行代扣、網(wǎng)上繳費(fèi)、自助終端繳費(fèi)等。各參保單位和個(gè)人可根據(jù)自身實(shí)際情況選擇合適的繳費(fèi)方式。大家在選擇繳費(fèi)方式時(shí)，可以多了解一下各種方式的便捷性，選擇最適合自己的方式。繳費(fèi)時(shí)間需嚴(yán)格按照規(guī)定執(zhí)行，原則上每月固定時(shí)間進(jìn)行繳費(fèi)。請(qǐng)各參保單位和個(gè)人提前做好資金安排，確保按時(shí)繳費(fèi)。若因特殊原因未能按時(shí)繳費(fèi)，需及時(shí)與醫(yī)保部門溝通，說(shuō)明情況，申請(qǐng)辦理緩繳手續(xù)，但要注意緩繳期限也需遵循相關(guān)規(guī)定。四、基金使用管理1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格遵守醫(yī)保政策和本管理辦法。在為參保患者提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)堅(jiān)持合理檢查、合理治療、合理用藥的原則。醫(yī)生在開(kāi)具檢查單、治療方案和藥方時(shí)，請(qǐng)多從患者實(shí)際病情出發(fā)，避免過(guò)度醫(yī)療行為。比如，在可以通過(guò)簡(jiǎn)單檢查確診病情的情況下，就不要盲目安排復(fù)雜、昂貴的檢查項(xiàng)目。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要準(zhǔn)確、及時(shí)地上傳醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和及時(shí)性直接關(guān)系到醫(yī)保基金的結(jié)算和參保患者的報(bào)銷。希望各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息部門工作人員認(rèn)真負(fù)責(zé)，做好數(shù)據(jù)的審核和上傳工作。若上傳數(shù)據(jù)有誤，要及時(shí)更正，以免影響醫(yī)保報(bào)銷流程。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的管理。醫(yī)保部門與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方權(quán)利義務(wù)。雙方都要嚴(yán)格按照協(xié)議條款執(zhí)行，任何一方不得擅自更改協(xié)議內(nèi)容。若有特殊情況需要變更，應(yīng)按照規(guī)定的程序進(jìn)行協(xié)商和審批。希望大家都能重視協(xié)議的約束性，共同維護(hù)醫(yī)保服務(wù)的規(guī)范有序。2.定點(diǎn)零售藥店管理定點(diǎn)零售藥店需嚴(yán)格按照醫(yī)保目錄銷售藥品，不得超范圍經(jīng)營(yíng)。藥店工作人員要熟悉醫(yī)保目錄藥品，確保參保人購(gòu)買的藥品符合醫(yī)保報(bào)銷規(guī)定。在擺放藥品時(shí)，可以將醫(yī)保目錄內(nèi)藥品和非醫(yī)保目錄藥品分開(kāi)陳列，方便顧客選購(gòu)和工作人員管理。要規(guī)范醫(yī)保刷卡行為，杜絕為非參保人員刷卡、串換藥品等違規(guī)行為。藥店在為參保人刷卡時(shí)，請(qǐng)認(rèn)真核對(duì)參保人身份信息，確認(rèn)無(wú)誤后再進(jìn)行刷卡操作。若發(fā)現(xiàn)有違規(guī)刷卡行為，醫(yī)保部門將按照規(guī)定嚴(yán)肅處理。希望各藥店能夠自覺(jué)遵守規(guī)定，共同維護(hù)醫(yī)保基金的安全。3.參保人員就醫(yī)及報(bào)銷管理參保人員在就醫(yī)時(shí)，要主動(dòng)出示本人的醫(yī)保憑證，如醫(yī)?？ɑ螂娮俞t(yī)保憑證等。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真核對(duì)參保人員身份，防止冒名就醫(yī)等情況發(fā)生。參保人員若因特殊原因未能及時(shí)出示醫(yī)保憑證，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)補(bǔ)刷，以便正常享受醫(yī)保報(bào)銷待遇。參保人員的醫(yī)保報(bào)銷要按照規(guī)定的流程和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。醫(yī)保部門要做好政策宣傳和解釋工作，讓參保人員清楚了解報(bào)銷范圍、報(bào)銷比例、報(bào)銷流程等內(nèi)容。在報(bào)銷審核過(guò)程中，工作人員要認(rèn)真負(fù)責(zé)，嚴(yán)格把關(guān)，確保報(bào)銷金額準(zhǔn)確無(wú)誤。對(duì)于參保人員提出的疑問(wèn)，要耐心解答，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。五、基金財(cái)務(wù)管理1.基金賬戶設(shè)置與管理我們要規(guī)范設(shè)置醫(yī)保基金賬戶，確?；鹗罩逦?、核算準(zhǔn)確。醫(yī)保基金應(yīng)開(kāi)設(shè)專門的收入戶、支出戶和財(cái)政專戶。收入戶用于歸集醫(yī)?；鹗杖?，支出戶用于支付醫(yī)保基金支出，財(cái)政專戶用于存儲(chǔ)和管理醫(yī)保基金，實(shí)現(xiàn)收支兩條線管理。各賬戶之間的資金流轉(zhuǎn)要嚴(yán)格按照規(guī)定的程序進(jìn)行，確保資金安全。定期對(duì)醫(yī)?；鹳~戶進(jìn)行核對(duì)和清理。財(cái)務(wù)人員每月要與銀行進(jìn)行對(duì)賬，編制銀行存款余額調(diào)節(jié)表，確保賬實(shí)相符。對(duì)于長(zhǎng)期未達(dá)賬項(xiàng)，要及時(shí)查明原因并進(jìn)行處理。希望財(cái)務(wù)人員認(rèn)真履行職責(zé)，做好賬戶管理工作，保障醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。2.基金預(yù)算與決算每年要根據(jù)醫(yī)保政策、參保人數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)等因素，科學(xué)合理地編制醫(yī)?；痤A(yù)算。在編制預(yù)算過(guò)程中，相關(guān)部門要充分溝通協(xié)作，收集準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)資料，進(jìn)行詳細(xì)的分析預(yù)測(cè)。預(yù)算草案編制完成后，要按照規(guī)定的程序進(jìn)行審核、批準(zhǔn)。希望大家重視預(yù)算編制工作，為醫(yī)?；鸬暮侠戆才盘峁┛茖W(xué)依據(jù)。年度終了，要及時(shí)、準(zhǔn)確地編制醫(yī)?；饹Q算。決算要真實(shí)反映醫(yī)?；鸬氖罩闆r和財(cái)務(wù)狀況。在編制決算過(guò)程中，要對(duì)全年的基金運(yùn)行情況進(jìn)行總結(jié)分析，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)提出改進(jìn)措施。同時(shí)，決算報(bào)告要按照規(guī)定的格式和要求報(bào)送上級(jí)部門和相關(guān)單位。3.基金財(cái)務(wù)報(bào)表與分析定期編制醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)報(bào)表，包括資產(chǎn)負(fù)債表、收支表等。財(cái)務(wù)報(bào)表要做到數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、內(nèi)容完整、報(bào)送及時(shí)。財(cái)務(wù)人員要熟練掌握財(cái)務(wù)報(bào)表的編制方法，確保報(bào)表質(zhì)量。通過(guò)財(cái)務(wù)報(bào)表，我們可以直觀地了解醫(yī)?；鸬倪\(yùn)行情況，為決策提供依據(jù)。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保基金財(cái)務(wù)報(bào)表的分析。運(yùn)用科學(xué)的分析方法，如比較分析、趨勢(shì)分析等，對(duì)醫(yī)保基金的收入、支出、結(jié)余等情況進(jìn)行深入分析。通過(guò)分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)?；疬\(yùn)行中存在的問(wèn)題和潛在風(fēng)險(xiǎn)，并提出針對(duì)性的建議和措施。希望財(cái)務(wù)人員能夠提升自身的分析能力，為醫(yī)?；鸬目茖W(xué)管理提供有力支持。六、基金監(jiān)督管理1.內(nèi)部監(jiān)督建立健全醫(yī)保部門內(nèi)部監(jiān)督制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鸸芾砀鱾€(gè)環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查。內(nèi)部審計(jì)部門要定期對(duì)醫(yī)?；鸬恼骼U、使用、財(cái)務(wù)等情況進(jìn)行審計(jì)。審計(jì)過(guò)程中要嚴(yán)格按照審計(jì)規(guī)范和流程進(jìn)行，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)提出整改意見(jiàn)，并跟蹤整改落實(shí)情況。希望內(nèi)部審計(jì)人員認(rèn)真履行職責(zé)，確保醫(yī)保基金管理的規(guī)范運(yùn)行。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保部門工作人員的廉政教育和監(jiān)督管理。工作人員要嚴(yán)格遵守廉潔自律的各項(xiàng)規(guī)定，不得利用職務(wù)之便謀取私利。我們鼓勵(lì)大家相互監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)違規(guī)違紀(jì)行為及時(shí)舉報(bào)。同時(shí)，建立健全內(nèi)部考核機(jī)制，對(duì)工作人員的工作績(jī)效和廉潔情況進(jìn)行考核評(píng)價(jià)，激勵(lì)大家更好地為醫(yī)保事業(yè)服務(wù)。2.外部監(jiān)督積極接受人大、政協(xié)等部門的監(jiān)督。定期向人大、政協(xié)匯報(bào)醫(yī)?；鸸芾砬闆r，認(rèn)真聽(tīng)取他們的意見(jiàn)和建議。對(duì)于提出的問(wèn)題和建議，要及時(shí)研究處理，并將處理結(jié)果反饋給相關(guān)部門。通過(guò)接受外部監(jiān)督，不斷改進(jìn)我們的工作，提高醫(yī)保基金管理水平。主動(dòng)接受社會(huì)各界的監(jiān)督。設(shè)立舉報(bào)投訴電話和郵箱，暢通投訴舉報(bào)渠道，接受群眾和媒體的監(jiān)督。對(duì)于群眾和媒體反映的問(wèn)題，要及時(shí)調(diào)查核實(shí)，嚴(yán)肅處理，并將處理結(jié)果及時(shí)公開(kāi)。希望大家共同參與醫(yī)?；鸨O(jiān)督，形成全社會(huì)共同維護(hù)醫(yī)?；鸢踩牧己梅諊?.違規(guī)處理對(duì)于違反本辦法規(guī)定，存在騙取醫(yī)?；?、違規(guī)使用醫(yī)?；鸬刃袨榈膯挝缓蛡€(gè)人，將按照國(guó)家法律法規(guī)和相關(guān)政策嚴(yán)肅處理。處理方式包括責(zé)令整改、追回違規(guī)資金、暫停或取消醫(yī)保定點(diǎn)資格、行政處罰等。構(gòu)成犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。希望各相