糖尿病視網膜病變

分級診療服務技術方案

糖尿病視網膜病變是常見致盲性眼病。中國是全球2型

糖尿病患者最多的國家，隨著糖尿病患者的增多，糖尿病視

網膜病變的患病率、致盲率也逐年升高，是目前工作年齡人

群第一位的致盲性疾病。循證醫(yī)學研究證明，高血糖、高血

壓、高血脂及糖尿病病程是糖尿病視網膜病變發(fā)生的重要危

險因素。因此，嚴格控制血糖、血脂、血壓等多種危險因素，

同時進行眼底篩查，可顯著降低糖尿病患者發(fā)生糖尿病視網

膜病變的危險性;對早期糖尿病視網膜病變患者采取有效的

干預措施，可顯著降低糖尿病視網膜病變致盲率。通過分級

診療制度的實施，利用眼底照相的技術優(yōu)勢，有利于糖尿病

視網膜病變的早期發(fā)現與早期干預，降低群眾的疾病負擔。

一、我國糖尿病視網膜病變的現狀

(一)患病率。目前我國糖尿病視網膜病變在糖尿病罹

患人群中的患病率為24.7%?37.5%,其中增殖期視網膜

病變比例在3.3%?7.4%,病程越長，患病率越高，病情越重。

糖尿病黃斑水腫(DME)與臨床有意義的黃斑水腫(CSME)在糖

尿病患者人群中的患病率分別為5.2%(3.1%~7.9%)和

3.5%(1.9%~6.0%)o

(二)發(fā)病率。一項我國流行病學的薈萃分析顯示，我

國糖尿病視網膜病變、非增殖性糖尿病視網膜病變與增殖性

糖尿病視網膜病變在總體人群中的發(fā)病率分別為1.3%

(0.5%?3.2%)、1.1%(0.9%?2.1%)和0.1%(0.1%~

0.3%),在糖尿病罹患人群中的發(fā)病率分別是

23.0%(17.8%~29.2%)、19.1%(13.6%~26.3%)和2.8%

(1.9%?4.2%)?；谖覈鞯貐^(qū)流行病學調查顯示，糖尿

病黃斑水腫與臨床有意義的黃斑水腫在糖尿病罹患人群中

的發(fā)病率分別為5.2%(3.1%?7.9%)和3.5%(1.9%?

6.0%)。

(三)糖尿病視網膜病變患者情況。根據國際糖尿病聯(lián)

盟統(tǒng)計結果顯示，截至2015年，我國糖尿病患者約L1億

人，按此推算我國糖尿病視網膜病變患者約2700萬人。目

前，87%的糖尿病患者就診于縣級及以下醫(yī)療機構。但是糖

尿病視網膜病變的基本診療措施和適宜技術卻在三級醫(yī)療

機構實施。

部分糖尿病視網膜病變的流行病學結果顯示：50%以上

糖尿病患者未被告知應定期眼底檢查。近70%的糖尿病患者

未接受規(guī)范的眼科治療，約90%具有激光治療指征的糖尿病

視網膜病變未治療。在應接受激光治療的患者中僅有20%接

受了規(guī)范的激光治療。

二、糖尿病視網膜病變分級診療服務目標、流程與雙向

轉診標準

（一）目標c通過建立分級轉診體系，充分發(fā)揮基層醫(yī)

療衛(wèi)生機構全科醫(yī)生、護理人員與二級及以上醫(yī)院?？漆t(yī)師

（內分泌科、眼科）共同組成的醫(yī)療團隊服務作用，達到糖

尿病視網膜病變防控目標，降低致盲率。

（二）流程。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和二級及以上綜合醫(yī)院內科/內分

泌科都應告知糖尿病患者定期進行眼底檢查，有條件的可進

行初篩，并對初篩糖尿病視網膜病變患者向上級轉診。

圖1糖尿病視網膜病變雙向轉診流程圖

（三）雙向轉診標準

1.轉至二級及以上綜合醫(yī)院眼科或眼科?？漆t(yī)院的標

準。

（1）糖尿病患者通過眼底照相初篩糖尿病視網膜病變

陽性者。

（2）無法完成糖尿病視網膜病變初篩的糖尿病患者。

（3）特殊人群：妊娠和哺乳期婦女血糖異常者或兒童

和年輕人（年齡＜25歲）糖尿病患者根據病情，需要由?？漆t(yī)

師定期評估，輔助制定診斷治療方案。

（4）醫(yī)生判斷患者合并需上級醫(yī)院處理的情況或疾病

時。

2.轉至眼底病診療能力較強的綜合醫(yī)院或眼科專科醫(yī)

院的轉診標準。

對于下列情況，二級綜合醫(yī)院眼科或眼科?？漆t(yī)院不具

備治療能力的，應當轉診：

（1）中度非增殖性糖尿病視網膜病變合并糖尿病黃斑

水腫需激光或眼內注藥者。

（2）重度非增殖性糖尿病視網膜病變需激光治療者。

（3）累及黃斑中心凹的糖尿病黃斑水腫急需治療者。

（4）增殖性糖尿病視網膜病變急需手術治療者。

（5）突發(fā)明顯視力下降、眼紅痛、眼前黑影飄動而原

因不明者，需眼科確定診療方案。

（6）合并新生血管性青光眼等并發(fā)癥需進一步處理或

醫(yī)生判斷患者合并需眼科處理的情況或疾病時。

3.轉至基層醫(yī)療衛(wèi)生機構或二級及以上綜合醫(yī)院內科

/內分泌科的轉診標準。

（1）無明顯的視網膜病變或輕度非增殖性糖尿病視網

膜病變（僅有微動脈瘤），已明確診斷和確定治療方案且血

糖控制比較穩(wěn)定，暫不需要激光或手術治療。

（2）輕度非增殖性糖尿病視網膜病變、中度非增殖性

糖尿病視網膜病變（視網膜內出血滲出輕于重度非增殖性糖

尿病視網膜病變）不伴有黃斑水腫，視力無明顯降低，已明

確治療方案，暫不需要激光或手術治療。

（3）糖尿病視網膜病變激光治療或手術治療后恢復期，

病情已得到穩(wěn)定控制。

4.轉至二級以上綜合醫(yī)院內科/內分泌科的轉診標準。

（1）糖尿病急性并發(fā)癥：嚴重低血糖或高血糖伴或不

伴有意識障礙。

（2）反復發(fā)生低血糖。

（3）血糖、血壓、血脂長期治療（3~6個月）不達標

者。

（4）合并糖尿病腎病、神經病變、糖尿病足或周圍血

管病變的治療方案的制定處理有困難者。

（5）糖尿病慢性并發(fā)癥導致嚴重靶器官損害需要緊急

救治者（急性心腦血管病；糖尿病腎病導致的腎功能不全；

糖尿病外周血管病變導致的間歇性跛行和缺血性癥狀；糖尿

病足）。

（6）血糖波動較大，需要制定胰島素控制方案者。

（7）出現嚴重降糖藥物不良反應難以處理者。

（8）醫(yī)生判斷患者合并需內分泌科處理的情況或疾病

時。

三、糖尿病視網膜病變患者的篩查、評估與診斷

（一）糖尿病視網膜病變篩查。眼底照相技術可作為糖

尿病視網膜病變轉診的敏感有效的篩查工具，有條件的機構

可配備眼底照相磯。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務中心全科醫(yī)

生、二級及以上綜合醫(yī)院內科或內分泌科醫(yī)生或護理人員經

培訓后，具備糖尿病視網膜病變篩查技術（眼底照相）能力，

對于眼底照相初篩糖尿病視網膜病變陽性的糖尿病患者，應

及時轉至眼科確診。不具備篩查能力的，將糖尿病患者向上

級轉診，可予眼科醫(yī)師進行綜合眼科評估與診斷。

（二）糖尿病視網膜病變評估與診斷。糖尿病視網膜病

變患者首診時應該行詳細的眼科評估以全面了解雙眼視力

情況，糖尿病視網膜病變的嚴重程度，是否伴有黃斑水腫以

及黃斑水腫的分型。同時了解患者糖尿病的病史以及治療情

況。具體內容見表1：

表1糖尿病視網膜病變初次評估項目表

（1）糖尿病病程；

（2）既往和當前血糖控制（糖化血紅蛋白）和生化檢查結果；

（3）藥物（尤其是胰島素、口服降糖藥、降壓藥和降脂藥和全身抗凝

藥）；

（4）全身病史（如腎臟疾病、系統(tǒng)性高血壓、血脂水平、妊娠）；

(5)眼病史，眼和全身手術史。

~~首次體格檢查

(1)視力；

(2)眼壓；

(3)必要時行前房角鏡檢查(例如發(fā)現虹膜新生血管或者眼壓升高

時)；

(4)裂隙燈生物顯微鏡；

(5)眼底檢查。

~~眼底檢查評估方法

(1)最常用的兩個方法:散瞳后眼底照相和裂隙燈生物顯微鏡下眼底

檢查；

(2)眼底情況的檢查需要注意以下幾點：幫助糖尿病視網膜病變的診

斷和分期；周邊視網膜以及玻璃體檢查；黃斑水腫檢查建議采用OCT和

FFA：新生血管檢查(NVD和NVE)必要時可用FFA；嚴重非增殖期糖尿

病視網膜病變征象；玻璃體積血或白內障建議使用眼底超聲評估視網膜

被牽拉和牽引性視網膜脫離。

注：OCT(光學相干斷層掃描儀)，FFA(眼底熒光造影)，NVE(視

網膜新生血管),NVD(視乳頭新生血管)

二級及以上綜合醫(yī)院眼科或眼科?？漆t(yī)院的眼科醫(yī)生

對糖尿病視網膜病變確診和分級，并對轉診患者進行治療。

對于復雜疑難病例或緊急病例應及時轉診至眼底病診療能

力較強的綜合醫(yī)院眼科或眼科專科醫(yī)院。具體診療方案參照

中華醫(yī)學會眼科學分會發(fā)布的《中國糖尿病視網膜病變診療

指南(2014版)》及全國防盲技術指導組發(fā)布的《中國糖尿病

視網膜病變防治指南(2017年基層版)》。

四、糖尿病視網膜病變患者的治療

（一）治療目標。在嚴格控制血糖、血壓、血脂等內科

治療的基礎上，對于高危糖尿病視網膜病變患者，以及有臨

床意義的黃斑水腫和前房角新生血管的患者規(guī)范使用激光

視網膜光凝術及抗VEGF玻璃體腔注藥及前房注藥，有效控

制糖尿病視網膜病變的進展，防治并發(fā)癥的發(fā)生，降低致盲

率。內科治療參見糖尿病分級診療服務技術方案治療細則。

（二）眼科治療。眼科治療包括激光治療，抗VEGF玻

璃體腔注藥及前房注藥，玻璃體切除手術等。資源充足的二

級及以上綜合醫(yī)院眼科醫(yī)生經培訓考核合格后具備激光治

療及抗VEGF玻璃體腔注藥及前房注藥能力，根據患者的具

體病情制定治療方案，并指導患者使用藥物。復雜疑難病例

或需行玻璃體切除術的病例轉入眼底病診療能力較強對綜

合醫(yī)院或眼科專科醫(yī)院進一步處理。具體診療方案參照中華

醫(yī)學會眼科學分會發(fā)布的《中國糖尿病視網膜病變診療指南

（2014版）》及全國防盲技術指導組發(fā)布的《中國糖尿病視網

膜病變防治指南（2017年基層版）》。

表2糖尿病視網膜病變分級治療標準

糖尿病視網膜病變治療機構轉診眼科治療

分級與否

無明顯的視網膜病基層醫(yī)療衛(wèi)生否

內科/內分泌科控制血糖

變機構

基層醫(yī)療衛(wèi)生否

輕度NPDR內科/內分泌科控制血糖

機構或2級及

以上綜合醫(yī)院

中度不伴有基層醫(yī)療衛(wèi)生否

內科/內分泌科控制血糖

NPDRDME機構或2級及

以上綜合醫(yī)院

伴有2級及以上綜是

眼科治療（黃斑激光或抗）

合醫(yī)院或眼科VEGF

DME

?？漆t(yī)院

2級及以上綜

重度NPDR眼科治療（）

合醫(yī)院眼科或PRP

眼科?？漆t(yī)院

PDR眼底病診療能緊急轉診

眼科治療（抗玻璃體切除術）

力較強的綜合PRP/VEGF/

醫(yī)院/眼科專

科醫(yī)院

不累及黃斑中心凹2級及以上綜眼科治療（黃斑激光）

合醫(yī)院眼科或

DME

眼科專科醫(yī)院

累及黃斑中心凹的眼底病診療能緊急轉診

眼科治療（抗）

力較強的綜合VEGF

DME

醫(yī)院/眼科專

科醫(yī)院

NPDR（非增殖性糖尿病視網膜病變）；PDR（增殖性糖尿病視網膜病

變）；DME（糖尿病黃斑水腫）;VEGE:血管內皮生長因子；PRP（全視網

膜激光光凝）

五、糖尿病視網膜病變患者的隨訪管理

（一）糖尿病視網膜病變患者隨訪。隨訪管理細則參見

《糖尿病患者分級診療服務技術方案之強化管理標準》及全

國防盲技術指導組發(fā)布的《中國糖尿病視網膜病變防治指南

（2017年基層版）》?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構全科醫(yī)生建立糖尿

病患者病歷檔案時常規(guī)進行眼底照相并上傳至上級醫(yī)院。隨

訪的內容和頻次如下：

表3糖尿病視網膜病變分級隨訪管理

分類視網膜表現隨訪

無明顯的視網膜病變

或輕度非增殖性糖尿基層醫(yī)療衛(wèi)生機構監(jiān)測，隨

無異?；騼H有微動脈瘤

病視網膜病變（僅有訪1次/1-2年

微動脈瘤）

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構或2級

中度非增殖性糖尿病

視網膜內出血、滲出、但輕于重度非

及以上綜合醫(yī)院醫(yī)院眼科

視網膜病變不伴增殖性糖尿病視網膜病變，無黃斑水

或內科醫(yī)生或眼科專科醫(yī)

DME腫

院隨訪1次/半年一1年

亞緊急情況，級及以上綜

中度非增殖性糖尿病視網膜內出血、滲出、但輕于重度非2

增殖性糖尿病視網膜病變，伴黃斑水

視網膜病變伴DME合醫(yī)院眼科或眼科專科醫(yī)

腫院數月隨訪一次

1個象限的視網膜內微血管異甘

2個象限明確的靜脈串珠樣改變

重度非增殖性糖尿病亞急情況，2級及以上綜合

或個象限視網膜內出血（每個象限

視網膜病變（421改4

醫(yī)院眼科或眼科?？漆t(yī)院

變）出血點大于20個）數月隨訪一次

并且無增殖性視網膜病變

緊急情況，盡快由眼底病診

增殖性糖尿病視網膜視網膜新生血管或視盤新生血管或玻療能力較強的綜合醫(yī)院/

病變璃體/視網膜前出血眼科?？漆t(yī)院眼科醫(yī)生檢

查

亞緊急情況，2級及以上綜

不累及黃斑中心凹的黃斑區(qū)視網膜增厚或硬性滲出，但不

糖尿病黃斑水腫累及黃斑中心凹合醫(yī)院眼科或眼科專科醫(yī)

院數月隨訪一次

緊急情況，眼底病診療能力

累及黃斑中心凹的重黃斑區(qū)視網膜增厚或硬性滲出，累及

較強的綜合醫(yī)院/眼科專

度糖尿病黃斑水腫黃斑中心凹

科醫(yī)院眼科醫(yī)生檢查

(二)糖尿病視網膜病變患者教育。

基層衛(wèi)生機構對患者進行定期健康教育，主要內容如下:

(1)與患者討論檢查結果及其意義。

(2)建議無糖尿病視網膜病變的糖尿病患者每年接受一

次散瞳檢查。

(3)告知患者糖尿病視網膜病變的有效治療依賴于早期

的治療，即使是有良好的視力且無眼部癥狀者也要定期隨診。

(4)告知患者降低血脂水平、維持接近正常的血糖水平

和血壓的重要性，告知患者對不良情緒的掌控。

(5)與其內科醫(yī)師或內分泌科醫(yī)師溝通眼部的相關檢查

結果。

(6)為手術效果不好或無法接受治療的患者提供適當的

支持(例如，提供咨詢、康復或社會服務等)。

(7)為低視力患者提供低視力功能康復治療和社會服

務。

六、各級醫(yī)療機構職責

表4糖尿病視網膜病變分級診療機構職責匯總

分級診療機構職責

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構篩查：眼底照片(培訓后)

(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務中心)隨訪管理：建立檔案，病情監(jiān)測

二級及以上綜合醫(yī)院內