目錄

1.特殊困難老年人家庭適老化改造申請核實(shí)表

2.特殊困難老年人家庭適老化改造項(xiàng)目花名冊

3.老年人家庭適老化改造需求評估量化表

4.特殊困難老年人家庭適老化改造電子檔案

5.特殊困難老年人家庭適老化改造工程驗(yàn)收單

1

特殊困難老年人家庭適老化改造申請核實(shí)表

填表時間：年月日

老年人姓名性別戶籍所在地

老年人申請改造

（詳細(xì)地址）

身份證號碼家庭住址

代理人姓名

老年人

（如委托辦

聯(lián)系電話

理需填寫）

代理人代理人

身份證號碼聯(lián)系電話

姓名性別身份證號碼與老年人的關(guān)系

家庭成員

信息

房屋產(chǎn)權(quán)租賃口自有產(chǎn)權(quán)口住房分類電梯房口樓梯房口平房口

口1.分散供養(yǎng)的特困老年人；

老年人口2.最低生活保障及邊緣對象；

身份特征口3.重點(diǎn)優(yōu)撫對象；

口4.計劃生育特別扶助對象。

申請改口安全性改造口無障礙改造

造項(xiàng)目口整潔性改造□其他改造

2

房屋產(chǎn)權(quán)人

意見

簽字：年月日

本人及家庭成員自愿申請住宅的適老化改造，有權(quán)對房屋

進(jìn)行改造，且未開展殘聯(lián)“無障礙進(jìn)家庭”項(xiàng)目。如有不實(shí)，

申自愿承擔(dān)所有責(zé)任。

明

申請人簽字（?。?/p>

鄉(xiāng)鎮(zhèn)審核

意見

簽字：（蓋章）年月日

縣民政部門

審批意見

簽字；（蓋章）年月日

備注

3

特殊困難老年人家庭適老化改造項(xiàng)目花名冊

單位（公*）:填報人：聯(lián)系電話：填報時間：

改造年份

改造費(fèi)用

序號姓名身份證號家庭地址聯(lián)系方式主要改造內(nèi)容（如：

（元）

2019年）

小計

填表說明：電子檔格式統(tǒng)一為EXCEL。

老年人家庭適老化改造需求評估量化表

（參考格式）

評估員：評估時間：年月日

評估編號：

姓名性另IJ聯(lián)系電話

出生年月身份證號碼

居住地址

住宅類型口電梯房口樓梯房口平房

屋齡60歲及以上________位

聯(lián)絡(luò)人姓名______________關(guān)系_____________聯(lián)系電話_____________

一、身體狀況評估

家中是否有行動不便的人：口無口有（）位

自理能力□完全自理口基本自理口輕度依賴□完全依賴

現(xiàn)患有疾病

口心臟病ZI高血壓口低血壓口糖尿病口痛風(fēng)口膽固醇口白內(nèi)障

健康情況

口帕金森癥:□骨質(zhì)疏松口支氣管哮喘口老年癡呆口風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎口中風(fēng)

口其他

曾經(jīng)在家中跌倒過的案例口無口有（原因）

進(jìn)食口完全自理口基本自理口輕度依賴口完全依賴

穿衣：包括扣紐扣、拉鏈

口完全自理口基本自理口輕度依賴□完全依賴

及穿鞋

儀表：洗臉、梳頭、剃須□完全自理口基本自理口輕度依賴□完全依賴

洗浴口完全自理口基本自理口輕度依賴口完全依賴

如廁口完全自理口基本自理口輕度依賴□完全依賴

走動（可用助行器）口完全自理□基本自理口輕度依賴□完全依賴

上樓梯口完全自理口基本自理口輕度依賴口完全依賴

視力口完全自理□基本自理口輕度依賴□完全依賴

口能自己打電話口能撥熟悉的電話口能接但不能打電話

使用電話

口不能使用電話

服藥能力口能主動準(zhǔn)確服藥□能服用準(zhǔn)備好的藥物□不能正確眼藥

5

聽力口聽力下降口使用助聽器口異常分泌物口耳鳴口眩暈

鼻部口流涕口異常分泌物口鼻出血口性痛□嗅覺異常口鼻塞

口疼痛口潰瘍口嘶啞口吞咽困難□牙齦出血口味覺遲鈍

口/咽喉

口幽齒口義齒口打妍

意識狀況口清醒口嗜睡口模糊

情緒表現(xiàn)口平靜口不安口急躁口激動口憂慮口冷漠

口獨(dú)立，合理并一貫性□需要他人提示或指引

決斷與認(rèn)知

□不能做任何決定

參加的社會活動類型口公園口居家照料中心□老年大學(xué)口其他（注明）

二、家庭成員評估

子女是否在當(dāng)?shù)毓ぷ骺谑强诜?/p>

緊急情況能否聯(lián)系到直系

口能口否

親屬

與家庭成員情感關(guān)系口親密口良好口一般口冷淡

有無照護(hù)者口無□有（）位

照護(hù)者是否有照護(hù)經(jīng)驗(yàn)口無□有會日常護(hù)理□有會專業(yè)級護(hù)理

口進(jìn)食口穿衣口儀表口洗浴口如廁

照護(hù)內(nèi)容

口走動口服藥口其他

口全天24小時口半天12小時口上午6小時

照護(hù)時間

口下午6小時□不固定

三、居家環(huán)境評估（請?jiān)趯?yīng)的分?jǐn)?shù)欄內(nèi)打鉤，分值越高，整體安全性及舒適性越好）

分?jǐn)?shù)備注

（-）居家環(huán)境整體評估

1231不好2普通3良好

1.白天需要開燈光才夠明亮

1.照光夠明亮，方便老年

2.白天需要開燈光才夠明亮，但通常

人可以看清屋內(nèi)物品及家

不開燈

具、通道等位置

3.白天不需要開燈，照光就夠明亮

2.屋內(nèi)的電燈開關(guān)都有明

顯的特殊設(shè)計（例如：有1.無明顯特殊設(shè)計

/

開關(guān)外環(huán)顯示燈或螢黃貼2.有明顯特殊設(shè)計

條）

1.光線較弱，看不清物品

3.光線強(qiáng)度不會讓老年人

2.光線較強(qiáng)，使人感到眩暈

感到眩暈或看不清物品位

3.光線強(qiáng)度適中，使人眼睛舒適且能

置

看清楚物品

4.若有小地毯，小地毯內(nèi)1.無牢固的防滑地墊

/

有牢固的防滑地墊2.有牢固的防滑地墊

6

1.鋪設(shè)反光且不防滑的材質(zhì)

5.地板鋪設(shè)不反光且防滑

2.鋪設(shè)不反光或防滑的材質(zhì)

的材質(zhì)

3.鋪設(shè)不反光且防滑的材質(zhì)

6.走道裝設(shè)有扶手或安全1.未設(shè)有扶手或安全繩

/

繩可協(xié)助老年人行動2.設(shè)有扶手或安全繩

7.家具（椅子、茶幾等）

1.不夠堅(jiān)固且不能提供支持

足夠堅(jiān)固，可依靠它，協(xié)/

2.足夠堅(jiān)固且能提供支持

助行動時可以提供支持

8.家具（椅子、茶幾等）

邊緣或轉(zhuǎn)角處光滑無直角1.尖銳直角，易絆倒人

/

突出（圓弧形），不易絆2.圓弧形，不易絆倒人

倒人

9.家中老年人是否在床附1.沒有

近放有移動馬桶或者便攜2.放有但須有家屬輔助完成排泄

式接尿器、插入式便器3.放有且老年人自己使用

10.家中老年人常使用的1.椅子高度不適用老年人起身坐下

椅子高度（質(zhì)地較硬）可且無扶手

/

使其容易起身及坐下，并2.椅子高度適用老年人起身坐下井

配有扶手以協(xié)助移動配有扶手

1.未曾配有

11.家中老年人是否使用2.配有助起沙發(fā)但須有家屬輔助完

助起沙發(fā)，輔助老年人起成站起

身站立3.配有助起沙發(fā)旦老年人自己操作

無障礙

12.老年人所需使用之設(shè)

1.設(shè)備缺少或損壞

備（如輪椅、拐杖、半拐

2.未放在固定位置

杖、輔助車等）都放在固

3.放在固定位置

定位置方便使用

13.運(yùn)用對比的素色（非花

色、波浪或斜紋）區(qū)分門

1.未做對比區(qū)分

內(nèi)、樓梯及高度的變化（黃/

2.有對比區(qū)分

色和白色不易分辨，應(yīng)避

免）

1.落差超過10cm以上

14.無高度與地面落差太

2.落差在10cm以內(nèi)

人的門檻

3.無落差（0cm平的）

15.延長線與電線是否固1.無固定且易絆倒人

/

定2.固定且不易絆倒人

1.寬度在90cm以下

16.門距夠?qū)挘勺尷夏耆?/p>

2.寬度在90—100cm

容易進(jìn)出

3.寬度在100cm以上

1.不采用T形把手

17.門把采用T形把手/

2.采用T形把手

7

18.走道寬度維持在120cm

1.寬度在120cm以下

以上，并維持暢通（方便

2.寬度等于120cm

輪椅在走道上有回轉(zhuǎn)空

3.寬度在120cn以上

間）

1.防滑效果較差

19.地面防滑2.防滑效果良好

3.防滑效果顯著

整體安全性及舒適性評估合計19個測量項(xiàng)，總分值為57分，單項(xiàng)評估未達(dá)最高分，則

需要進(jìn)行相對應(yīng)的適老化改造。

（二）浴室分?jǐn)?shù)備注

*浴室與廁所分開

*到浴室的通道能無障礙1231不好2普通3良好

行動

1.門檻超過20cm以上

1.門檻與地面落差不大，

2.門檻不再15-20cm

不會讓人絆倒

3.門檻在10-15cm

1.經(jīng)常潮濕

2.地板經(jīng)常保持干燥2.偶爾潮濕

3.地板干燥

3.浴室地板鋪設(shè)防滑排水1.未鋪設(shè)防滑排水墊

/

墊2.有鋪設(shè)防滑排水墊

1.不使用

4.浴室是否使用洗澡椅2.使用且需要家屬照護(hù)

3.使用且不需家屬照護(hù)

5.浴缸或淋浴間有防滑條1.無防滑條或防滑墊

/

或防滑墊2.有防滑條或防滑墊

1.高度》膝蓋

6.浴缸高度低于膝蓋2.高度=膝蓋

3.高度〈膝蓋

1.無防滑椅

7.浴缸旁有防滑椅坐著休

2.有其他東西可以坐著休息

息

3.有防滑椅

8.浴缸旁設(shè)有抓握的固定1.未設(shè)有扶手

扶手可用，且扶手高度2.設(shè)有扶手，但高度不適當(dāng)

80-?bcm,與墻壁間隔3.扶手高度化與墻壁間隔

5-6cm5-6cm

9.馬桶旁設(shè)有抓握的固定1.未設(shè)有扶手且高度不適當(dāng)

扶手可用，且扶手高度2.設(shè)有扶手或高度不適當(dāng)

42-45cm3.高度適當(dāng)約40cm

1（）.洗手臺旁設(shè)有抓握的1.未設(shè)有扶手

/

固定扶手可使用2.設(shè)有扶手可使用

11.使用坐式馬桶且高度1.非坐式馬桶

適當(dāng)，可方便老年人起身2.坐式馬桶但高度不適當(dāng)

8

及左下3.高度適當(dāng)約40cm

1.設(shè)置室內(nèi)

12.熱水器應(yīng)設(shè)置于室外

2.設(shè)置室外但不通風(fēng)的地方

通風(fēng)的地方

3.設(shè)置室外且通風(fēng)的地方

13.加裝夜間照明裝置，例1.未裝有夜間小燈

/

如感應(yīng)式或觸控式小燈2.裝有夜間小燈

1.未裝有坐便椅

14.蹲坑加裝坐便器/

2.裝有坐便椅

浴室安全性及舒適性合計14個測量項(xiàng)，總分值方勺38分，單項(xiàng)評估未達(dá)最高分，則需要

進(jìn)行相對應(yīng)的適老化改造，

分?jǐn)?shù)備注

（三）臥室

1231不好2普通3良好

1.沒有留夜燈

1.夜燈火或床側(cè)燈光足夠

2.留有夜燈但光度不足夠

提供夜晚行動

3.光度足夠

2.從床到浴室的通道能無1.通道有障礙且影響行走

障礙行動（尤其是晚上）2.通道有障礙不影響行走

*臥室放有便器3.通報無障礙

3.床的高度合適（膝蓋高1.膝蓋高度低于45cm以下或高于

度，45-50cm）上下床能安/50cm以上

全移動2.膝蓋高度45-50cm

4.床墊邊緣能防止下跌，1.兩者均未符合

床墊的質(zhì)地較硬（以提供2.地板不滑或平整無突出

良好的坐式支持）3.地板不滑且平整無突出

1.兩者均未符合

5.地板不滑且平整無突

2.地板不滑或平整無突出

出，不會被絆倒

3.地板不滑且平整無突HI

6.老年人能從櫥架上拿取1.需要椅子

物品，而不需踮腳尖或椅2.需要踮腳尖

子3.不需踮腳尖或椅子

7.家具及墻壁有特殊防護(hù)

1.無特殊防護(hù)設(shè)計

設(shè)計（如鋪設(shè)軟布、轉(zhuǎn)角/

2.有特殊防護(hù)設(shè)計

處有裝上保護(hù)裝置）

1.尚未放置兩者東西

8.床邊放置手電筒與電話

2.放置手電筒或電話

（手機(jī)）

3.放置手電筒與電話

臥室安全性及舒適性評估合計8個測量項(xiàng)，總分值為22分，單項(xiàng)評估未達(dá)最高分，則

需要進(jìn)行相對應(yīng)的適老化改造。

分?jǐn)?shù)備注

（四）廚房

1231不好2普通3良好

1.老年人能夠拿到儲藏室1.需要椅子

9

的東西，不需踮腳尖或椅2.需要踮腳尖

子3.不需踮腳尖或椅子

1.潮濕且油膩

2.地板是保持干燥不油膩2.潮濕或油膩

3.干燥不油膩

3.有布制的防滑墊在地1.無布制的防滑墊

上，以吸收濺出的水分及2.其他材質(zhì)防滑墊

油類3.布制的防滑墊

4.廚房設(shè)計符合人體工

1.高度超過79cm

學(xué)，操作臺的高度不超過/

2.高度不超過79cm

79cm

1.高度超過25cm以上

5.如果要拿較高的東西，

2.高度20cm-25cm

踏腳凳的高度適當(dāng)

3.高度15cm-20cm

1.踏板已損壞

6.踏腳凳的踏板無損壞且

2.踏板無防滑

能防滑

3.踏板無損壞且能防滑

1.踏板已損壞

7.踏腳凳的腳架夠堅(jiān)固而

2.踏板無堅(jiān)固

無磨損

3.踏板夠堅(jiān)固且無磨損

1.照明不足且未留小燈

8.照明充足，尤其是在夜

2.照明不足或未留小燈

間留有一盞小燈

3.照明充足且留有小燈

廚房安全性及舒適性評估合計8個測量項(xiàng)，總分值為23分，單項(xiàng)評估未達(dá)最高分，則

需要進(jìn)行相對應(yīng)的適老化改造。

整體口1分口2分口3分

浴室口1分口2分口3分

居家環(huán)境安全評估情況

臥室口1分口2分口3分

廚房口1分口2分口3分

四、康復(fù)輔助器具需求評估

助餐輔助口喂食器口軟勺

助行輔助口助行器口拐杖口輪椅

如廁輔助口坐便器口接尿器口接便器（便盆）口扶手

洗浴輔助口沐浴椅□洗頭盆口洗浴床口扶手

感知輔助□老年人放大鏡口助聽器

口上下肢康復(fù)訓(xùn)練器□穿衣板DOT桌DPT宋

康復(fù)輔助

口康復(fù)腳踏車

口護(hù)理床口褥瘡墊□床邊桌口轉(zhuǎn)移板

照護(hù)輔助

口移位器口尿墊口口腔清潔刷

10

智能輔助口智能家居系統(tǒng)口緊急救援呼叫系統(tǒng)口遠(yuǎn)程監(jiān)控系統(tǒng)

1.整體：口過道扶手口防滑地墊口安全護(hù)角□家居挪移

口線路整理口安全門把

2.浴室：口坐便器□組合扶手□防滑墊口沐浴輔具

用戶對居家環(huán)境安全有何

口夜間照明燈

需求

3.臥室：口床旁輔助口防撞墊口夜間照明燈

4.廚房：口防滑墊口防滑墊口