醫(yī)?？傤~付費管理辦法總則目的為加強醫(yī)療保險基金管理，規(guī)范醫(yī)療服務行為，保障參保人員基本醫(yī)療權益，提高醫(yī)?；鹗褂眯剩鶕?jù)國家和地方有關醫(yī)療保險法律法規(guī)及政策規(guī)定，結合本地區(qū)實際情況，制定本醫(yī)?？傤~付費管理辦法。適用范圍本辦法適用于本統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)所有與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構簽訂服務協(xié)議的定點醫(yī)療機構，以及參加本地區(qū)基本醫(yī)療保險的參保人員?；驹瓌t1.以收定支、收支平衡、略有結余：根據(jù)醫(yī)?；鸬氖杖肭闆r，合理確定年度醫(yī)?？傤~控制指標，確保醫(yī)?；鹗罩胶猓⒘粲幸欢ǖ娘L險儲備金。2.保障基本、合理引導、激勵約束：保障參保人員的基本醫(yī)療需求，引導醫(yī)療機構合理診療，通過建立激勵約束機制，促進醫(yī)療機構提高醫(yī)療服務質(zhì)量和效率。3.公開透明、協(xié)商談判、動態(tài)調(diào)整：醫(yī)?？傤~付費管理辦法和相關指標應向社會公開，通過與定點醫(yī)療機構進行協(xié)商談判確定付費標準和考核辦法，并根據(jù)醫(yī)保政策調(diào)整、醫(yī)療服務需求變化等因素進行動態(tài)調(diào)整。醫(yī)保總額的確定確定方法醫(yī)保經(jīng)辦機構應根據(jù)本統(tǒng)籌地區(qū)上年度醫(yī)?；饘嶋H收支情況、參保人員醫(yī)療費用增長情況、經(jīng)濟社會發(fā)展水平等因素，綜合考慮確定本年度醫(yī)?？傤~控制指標。具體可采用以下方法：1.歷史數(shù)據(jù)法：以上年度定點醫(yī)療機構的醫(yī)保結算費用為基礎，結合一定的增長率或調(diào)整系數(shù)確定本年度醫(yī)?？傤~。2.點數(shù)法：根據(jù)定點醫(yī)療機構提供的醫(yī)療服務數(shù)量、質(zhì)量等因素，賦予相應的點數(shù)，再根據(jù)醫(yī)?；鹂傤~和總點數(shù)計算每個點數(shù)的價值，從而確定定點醫(yī)療機構的醫(yī)?？傤~。3.預算法：根據(jù)醫(yī)保基金的年度預算安排，結合各定點醫(yī)療機構的服務能力、服務范圍等因素，分配醫(yī)?？傤~。協(xié)商談判醫(yī)保經(jīng)辦機構應與定點醫(yī)療機構建立協(xié)商談判機制，就醫(yī)保總額的確定、付費方式、考核指標等內(nèi)容進行充分溝通和協(xié)商。在協(xié)商談判過程中，應充分聽取定點醫(yī)療機構的意見和建議，確保醫(yī)?？傤~的確定科學合理、公平公正。調(diào)整機制在醫(yī)保年度執(zhí)行過程中，如遇重大政策調(diào)整、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等特殊情況，導致醫(yī)?；鹗罩闆r發(fā)生較大變化，醫(yī)保經(jīng)辦機構可根據(jù)實際情況對醫(yī)?？傤~進行調(diào)整。調(diào)整應遵循公開、公平、公正的原則，并及時向定點醫(yī)療機構和社會公布。費用結算與支付結算方式醫(yī)保經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構的費用結算可采用按月預撥、年終清算的方式。具體結算流程如下：1.按月預撥：醫(yī)保經(jīng)辦機構根據(jù)定點醫(yī)療機構的醫(yī)?？傤~控制指標，按月預撥一定比例的醫(yī)保費用，用于保障定點醫(yī)療機構的正常運轉。2.年終清算：年度結束后，醫(yī)保經(jīng)辦機構根據(jù)定點醫(yī)療機構的實際醫(yī)療服務提供情況和考核結果，對全年的醫(yī)保費用進行清算。清算時，應扣除預撥費用，并根據(jù)考核情況進行獎懲。支付范圍醫(yī)?；鹬Ц斗秶鷳獓栏癜凑諊液偷胤接嘘P醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施標準等規(guī)定執(zhí)行。定點醫(yī)療機構應按照規(guī)定為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務，不得擅自擴大或縮小醫(yī)保支付范圍。支付方式醫(yī)?；鹬Ц斗绞娇刹捎每傤~預付、按病種付費、按人頭付費、按服務單元付費等多種方式相結合的方式。具體支付方式應根據(jù)不同的醫(yī)療服務特點和管理要求進行選擇和確定。考核與監(jiān)督考核指標醫(yī)保經(jīng)辦機構應建立健全定點醫(yī)療機構考核評價體系，制定科學合理的考核指標?？己酥笜藨ㄡt(yī)療服務質(zhì)量、醫(yī)療費用控制、醫(yī)保政策執(zhí)行等方面，具體可包括以下內(nèi)容：1.醫(yī)療服務質(zhì)量指標：如出院患者治愈率、好轉率、并發(fā)癥發(fā)生率、醫(yī)療事故發(fā)生率等。2.醫(yī)療費用控制指標：如次均門診費用、次均住院費用、藥品費用占比、醫(yī)保費用增長率等。3.醫(yī)保政策執(zhí)行指標：如醫(yī)保報銷比例、醫(yī)保費用審核通過率、醫(yī)保違規(guī)行為發(fā)生率等?？己朔绞结t(yī)保經(jīng)辦機構可采用日常檢查、專項檢查、年度考核等多種方式對定點醫(yī)療機構進行考核。考核應堅持公平、公正、公開的原則，確?？己私Y果真實可靠。獎懲措施根據(jù)考核結果，醫(yī)保經(jīng)辦機構應對定點醫(yī)療機構進行獎懲。對考核優(yōu)秀的定點醫(yī)療機構，可給予適當?shù)莫剟?，如增加醫(yī)?？傤~、表彰獎勵等；對考核不合格的定點醫(yī)療機構，可采取相應的懲罰措施，如扣減醫(yī)保總額、暫?；蚪K止服務協(xié)議等。監(jiān)督檢查醫(yī)保經(jīng)辦機構應加強對定點醫(yī)療機構的監(jiān)督檢查，建立健全監(jiān)督檢查機制。監(jiān)督檢查內(nèi)容包括醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務行為規(guī)范、醫(yī)保費用結算等方面。對發(fā)現(xiàn)的問題，應及時責令定點醫(yī)療機構整改，并依法依規(guī)進行處理。定點醫(yī)療機構的權利與義務權利1.參與協(xié)商談判：定點醫(yī)療機構有權參與醫(yī)保總額付費管理辦法的制定和協(xié)商談判，提出合理的意見和建議。2.獲得醫(yī)保費用支付：定點醫(yī)療機構按照規(guī)定為參保人員提供醫(yī)療服務后，有權獲得相應的醫(yī)保費用支付。3.了解考核結果：定點醫(yī)療機構有權了解醫(yī)保經(jīng)辦機構對其進行考核的結果，并對考核結果有異議的，有權提出申訴。義務1.遵守醫(yī)保政策：定點醫(yī)療機構應嚴格遵守國家和地方有關醫(yī)療保險法律法規(guī)及政策規(guī)定，執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施標準等規(guī)定。2.規(guī)范醫(yī)療服務行為：定點醫(yī)療機構應加強內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)療服務行為，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，合理控制醫(yī)療費用。3.配合醫(yī)保管理：定點醫(yī)療機構應積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機構的管理工作，及時提供相關數(shù)據(jù)和資料，接受醫(yī)保經(jīng)辦機構的監(jiān)督檢查。參保人員的權益保障基本醫(yī)療權益參保人員有權享受基本醫(yī)療保險待遇，按照規(guī)定獲得醫(yī)保基金支付的醫(yī)療費用。定點醫(yī)療機構應為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務，保障參保人員的基本醫(yī)療權益。知情權與選擇權參保人員有權了解醫(yī)保政策、定點醫(yī)療機構的服務情況和醫(yī)保費用結算情況等信息。同時，參保人員有權自主選擇定點醫(yī)療機構就醫(yī)。投訴與舉報參保人員對定點醫(yī)療機構的醫(yī)療服務質(zhì)量、醫(yī)保費用結算等方面存在異議的，有權向醫(yī)保經(jīng)辦機構或相關部門進行投訴和舉報。醫(yī)保經(jīng)辦機構應及時受理參保人員的投訴和舉報，并依法依規(guī)進行處理。爭議處理協(xié)商解決在醫(yī)?？傤~付費管理過程中，如定點醫(yī)療機構與醫(yī)保經(jīng)辦機構之間發(fā)生爭議，雙方應首先通過協(xié)商的方式解決。協(xié)商應遵循平等、自愿、公平的原則，充分溝通，尋求共識。第三方調(diào)解如協(xié)商無法解決爭議，雙方可共同委托第三方機構進行調(diào)解。第三方機構應具有中立性和專業(yè)性，能夠客觀公正地處理爭議。行政復議或訴訟如經(jīng)協(xié)商和調(diào)解仍無法解決爭議，定點醫(yī)療機構或參保人員可依法申請行