醫(yī)保經(jīng)辦服務管理辦法總則目的和依據(jù)為了加強醫(yī)保經(jīng)辦服務管理，規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦服務行為，提高醫(yī)保經(jīng)辦服務質量和效率，保障參保人員的合法權益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等相關法律法規(guī)和國家有關醫(yī)保政策規(guī)定，結合本地區(qū)實際情況，制定本辦法。適用范圍本辦法適用于本地區(qū)各級醫(yī)保經(jīng)辦機構及其工作人員，以及與醫(yī)保經(jīng)辦服務相關的定點醫(yī)療機構、定點零售藥店（以下統(tǒng)稱“兩定機構”）和參保單位、參保人員?；驹瓌t醫(yī)保經(jīng)辦服務管理遵循依法依規(guī)、公平公正、便民高效、優(yōu)質服務的原則，確保醫(yī)?；鸢踩?、合理使用，為參保人員提供優(yōu)質、便捷、高效的醫(yī)保經(jīng)辦服務。醫(yī)保經(jīng)辦機構職責機構設置與職能各級醫(yī)保經(jīng)辦機構是負責本地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦服務管理的專門機構，應當按照規(guī)定設置內部職能部門，明確各部門的職責分工，確保醫(yī)保經(jīng)辦服務工作的順利開展。主要職責包括：1.貫徹執(zhí)行國家和地方有關醫(yī)保政策法規(guī)，制定本地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦服務具體操作流程和管理制度。2.負責醫(yī)保參保登記、繳費核定、關系轉移接續(xù)等業(yè)務的辦理。3.管理醫(yī)保基金，負責醫(yī)保費用的審核、結算和支付工作，確保醫(yī)保基金的安全和合理使用。4.對兩定機構進行協(xié)議管理，開展監(jiān)督檢查和考核評估，規(guī)范兩定機構的服務行為。5.為參保人員提供醫(yī)保政策咨詢、信息查詢、業(yè)務辦理等服務，維護參保人員的合法權益。6.負責醫(yī)保統(tǒng)計和信息管理工作，及時、準確地收集、整理、分析和上報醫(yī)保相關數(shù)據(jù)。人員管理醫(yī)保經(jīng)辦機構應當加強工作人員的隊伍建設，提高工作人員的業(yè)務素質和服務水平。工作人員應當具備良好的職業(yè)道德和專業(yè)素養(yǎng)，嚴格遵守醫(yī)保政策法規(guī)和經(jīng)辦服務工作紀律，認真履行工作職責。1.加強業(yè)務培訓，定期組織工作人員參加醫(yī)保政策、業(yè)務知識和操作技能培訓，不斷提高工作人員的業(yè)務能力。2.建立健全考核機制，對工作人員的工作業(yè)績、服務質量等進行考核評估，考核結果與薪酬待遇、職務晉升等掛鉤。3.加強廉政教育，嚴格執(zhí)行廉潔自律各項規(guī)定，防止工作人員出現(xiàn)違規(guī)違紀行為。參保管理參保登記1.參保單位和參保人員應當按照規(guī)定及時辦理醫(yī)保參保登記手續(xù)。參保單位應當自成立之日起三十日內，向當?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構申請辦理醫(yī)保參保登記；參保人員應當在規(guī)定的參保繳費期內，向戶籍所在地或居住地的醫(yī)保經(jīng)辦機構申請辦理參保登記。2.參保單位和參保人員辦理參保登記時，應當如實提供相關信息和資料，包括單位營業(yè)執(zhí)照、組織機構代碼證、法定代表人身份證明、參保人員身份證、戶口本等。醫(yī)保經(jīng)辦機構應當對參保單位和參保人員提供的信息和資料進行審核，符合條件的予以登記，發(fā)放醫(yī)保參保憑證。繳費核定1.醫(yī)保經(jīng)辦機構應當根據(jù)參保單位和參保人員的參保類型、繳費基數(shù)等情況，核定其應繳納的醫(yī)保費用。參保單位和參保人員應當按照核定的繳費金額和繳費期限，按時足額繳納醫(yī)保費用。2.參保單位應當按月向醫(yī)保經(jīng)辦機構申報本單位參保人員的增減變動情況和繳費基數(shù)，醫(yī)保經(jīng)辦機構應當及時進行審核和調整。參保人員的繳費基數(shù)發(fā)生變化的，應當及時向醫(yī)保經(jīng)辦機構申報變更。關系轉移接續(xù)1.參保人員在本地區(qū)內跨統(tǒng)籌地區(qū)流動就業(yè)或者戶籍遷移的，應當辦理醫(yī)保關系轉移接續(xù)手續(xù)。醫(yī)保經(jīng)辦機構應當按照規(guī)定為參保人員辦理醫(yī)保關系轉移接續(xù)，確保參保人員的醫(yī)保待遇不受影響。2.參保人員辦理醫(yī)保關系轉移接續(xù)時，應當提供相關證明材料，包括原參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構出具的參保繳費憑證、身份證等。醫(yī)保經(jīng)辦機構應當在規(guī)定的時間內完成醫(yī)保關系轉移接續(xù)手續(xù)的辦理。待遇支付管理待遇審核1.參保人員在定點醫(yī)療機構就醫(yī)或者在定點零售藥店購藥發(fā)生的醫(yī)保費用，應當按照規(guī)定進行審核。醫(yī)保經(jīng)辦機構應當對參保人員的就醫(yī)憑證、費用清單、病歷等資料進行審核，審核內容包括就醫(yī)行為的合理性、費用的合規(guī)性等。2.對于符合醫(yī)保政策規(guī)定的費用，醫(yī)保經(jīng)辦機構應當及時予以支付；對于不符合醫(yī)保政策規(guī)定的費用，醫(yī)保經(jīng)辦機構不予支付，并向參保人員說明理由。費用結算1.醫(yī)保經(jīng)辦機構與兩定機構之間應當按照規(guī)定進行費用結算。費用結算方式包括總額預付、按病種付費、按人頭付費、按服務單元付費等。醫(yī)保經(jīng)辦機構應當根據(jù)不同的結算方式，與兩定機構簽訂費用結算協(xié)議，明確雙方的權利和義務。2.兩定機構應當按照規(guī)定及時向醫(yī)保經(jīng)辦機構報送醫(yī)保費用結算資料，醫(yī)保經(jīng)辦機構應當在規(guī)定的時間內完成費用結算工作。對于結算過程中發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)保經(jīng)辦機構應當及時與兩定機構溝通協(xié)商，妥善解決。待遇支付1.醫(yī)保經(jīng)辦機構應當按照規(guī)定及時、足額地支付參保人員的醫(yī)保待遇。醫(yī)保待遇支付方式包括現(xiàn)金支付、銀行轉賬等。參保人員可以根據(jù)自己的實際情況選擇合適的支付方式。2.對于長期異地居住、異地就醫(yī)的參保人員，醫(yī)保經(jīng)辦機構應當按照規(guī)定為其提供異地就醫(yī)直接結算服務，方便參保人員就醫(yī)結算。兩定機構管理協(xié)議管理1.醫(yī)保經(jīng)辦機構應當與兩定機構簽訂服務協(xié)議，明確雙方的權利和義務。服務協(xié)議應當包括服務內容、服務質量、費用結算、違約責任等方面的內容。2.兩定機構應當嚴格遵守服務協(xié)議的約定，按照醫(yī)保政策規(guī)定為參保人員提供合理、規(guī)范的醫(yī)療服務和藥品銷售服務。醫(yī)保經(jīng)辦機構應當加強對兩定機構履行服務協(xié)議情況的監(jiān)督檢查，對違反服務協(xié)議的行為，應當按照協(xié)議約定進行處理。監(jiān)督檢查1.醫(yī)保經(jīng)辦機構應當建立健全對兩定機構的監(jiān)督檢查機制，定期對兩定機構的服務行為、費用使用情況等進行監(jiān)督檢查。監(jiān)督檢查方式包括現(xiàn)場檢查、非現(xiàn)場檢查等。2.對于發(fā)現(xiàn)的兩定機構存在的違規(guī)行為，醫(yī)保經(jīng)辦機構應當及時下達整改通知書，要求兩定機構限期整改。對于情節(jié)嚴重的違規(guī)行為，醫(yī)保經(jīng)辦機構應當按照規(guī)定暫?；蚪獬c兩定機構的服務協(xié)議，并依法追究其法律責任?？己嗽u估1.醫(yī)保經(jīng)辦機構應當定期對兩定機構的服務質量、費用控制、管理水平等方面進行考核評估。考核評估結果應當作為醫(yī)保經(jīng)辦機構與兩定機構續(xù)簽服務協(xié)議、調整費用結算標準等的重要依據(jù)。2.兩定機構應當積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機構的考核評估工作，如實提供相關資料和信息。對于考核評估結果不滿意的兩定機構，醫(yī)保經(jīng)辦機構應當幫助其分析原因，提出改進措施，促進兩定機構不斷提高服務質量和管理水平。信息管理信息系統(tǒng)建設1.醫(yī)保經(jīng)辦機構應當加強醫(yī)保信息系統(tǒng)建設，建立健全醫(yī)保信息管理平臺，實現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務的信息化、智能化管理。醫(yī)保信息系統(tǒng)應當具備參保登記、繳費核定、待遇審核、費用結算、信息查詢等功能。2.醫(yī)保信息系統(tǒng)應當與醫(yī)療機構、藥店的信息系統(tǒng)進行對接，實現(xiàn)醫(yī)保費用的實時結算和信息共享。同時，醫(yī)保信息系統(tǒng)應當加強安全防護，保障醫(yī)保信息的安全和保密。信息采集與維護1.醫(yī)保經(jīng)辦機構應當及時、準確地采集參保單位、參保人員、兩定機構等相關信息，并進行維護和更新。信息采集內容包括基本信息、參保信息、就醫(yī)信息、費用信息等。2.醫(yī)保經(jīng)辦機構應當建立健全信息管理制度，加強對信息采集、維護和使用過程的監(jiān)督管理，確保信息的真實性、準確性和完整性。信息查詢與服務1.醫(yī)保經(jīng)辦機構應當為參保單位、參保人員和兩定機構提供便捷的信息查詢服務。參保單位和參保人員可以通過醫(yī)保經(jīng)辦機構的網(wǎng)站、手機APP、自助終端等渠道查詢自己的參保信息、繳費信息、待遇支付信息等。2.醫(yī)保經(jīng)辦機構應當及時回復參保單位、參保人員和兩定機構的信息查詢請求，為其提供準確、詳細的信息服務。監(jiān)督與考核內部監(jiān)督1.醫(yī)保經(jīng)辦機構應當建立健全內部監(jiān)督機制，加強對醫(yī)保經(jīng)辦服務工作的監(jiān)督檢查。內部監(jiān)督內容包括業(yè)務流程的合規(guī)性、工作人員的履職情況、醫(yī)?；鸬氖褂们闆r等。2.醫(yī)保經(jīng)辦機構應當定期開展內部審計工作，對醫(yī)保經(jīng)辦服務工作進行全面審計，及時發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問題。外部監(jiān)督1.醫(yī)保經(jīng)辦機構應當接受社會各界的監(jiān)督，建立健全投訴舉報機制，暢通投訴舉報渠道。對于參保單位、參保人員和社會公眾的投訴舉報，醫(yī)保經(jīng)辦機構應當及時受理、調查處理，并將處理結果及時反饋給投訴舉報人。2.醫(yī)保經(jīng)辦機構應當主動接受財政、審計、紀檢監(jiān)察等部門的監(jiān)督檢查，積極配合相關部門的工作，如實提供有關資料和信息?？己嗽u估1.醫(yī)保經(jīng)辦機構應當建立健全考核評估機制，對醫(yī)保經(jīng)辦服務工作進行定期考核評估。考核評估內容包括服務質量、工作效率、醫(yī)?；鸸芾淼确矫妗?.考核評估結果應當作為醫(yī)保經(jīng)辦機構工作人員績效考核、評優(yōu)評先的重要依據(jù)，同時也應當作為醫(yī)保經(jīng)辦機構改進工作、提高服務質量的重要參考。法律責任醫(yī)保經(jīng)辦機構及其工作人員的責任1.醫(yī)保經(jīng)辦機構及其工作人員有下列行為之一的，由上級主管部門責令改正；情節(jié)嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任：未按照規(guī)定履行醫(yī)保經(jīng)辦服務職責，導致參保人員合法權益受到損害的；違反醫(yī)保政策法規(guī)和經(jīng)辦服務工作紀律，濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的；泄露參保單位和參保人員的個人信息和隱私的；其他違反本辦法規(guī)定的行為。兩定機構的責任1.兩定機構有下列行為之一的，醫(yī)保經(jīng)辦機構應當按照服務協(xié)議的約定進行處理；情節(jié)嚴重的，暫?；蚪獬c兩定機構的服務協(xié)議，并依法追究其法律責任：未按照醫(yī)保政策規(guī)定為參保人員提供醫(yī)療服務和藥品銷售服務的；偽造、變造醫(yī)保費用結算資料，騙取醫(yī)?；鸬模贿`反服務協(xié)議約定，擅自提高收費標準、擴大收費范圍的；其他違反本辦法規(guī)定的行為。參保單位和參保人員的責任1.參保單位和參保人員有下列行為之一的，醫(yī)保經(jīng)辦機