急性腎小球腎炎

【概述】定義:

急性腎小球腎炎簡稱急性腎炎，是兒科常見的免疫反應性腎小球疾病。其主要臨床表現(xiàn)為急性起病，水腫、血尿、蛋白尿和高血壓。

【概述—發(fā)病情況】1．發(fā)病年齡：多發(fā)生于5~12歲，2歲以下少見，男∶女=2∶12．發(fā)病季節(jié)：四季均可發(fā)病。與乳娥、丹痧、感冒有關的多發(fā)于冬春季；與膿皰瘡有關的，多發(fā)于夏秋季。3、發(fā)病率：本病是兒科的一種常見疾病，占小兒泌尿系統(tǒng)疾病的第一位。4．預后：預后良好，一般多在6個月內(nèi)恢復。近年來急性期已極少發(fā)生死亡，少數(shù)在急性期腎損害嚴重、腎衰竭持續(xù)時間較長者才發(fā)展為慢性腎炎和慢性腎衰竭?！靖攀觥坎∶褐嗅t(yī)古代文獻中無腎炎病名記載，但據(jù)其臨床表現(xiàn)，多屬水腫和尿血范疇?！静∫虿C-病因】外因為感受風邪、濕熱或瘡毒入侵，內(nèi)因主要是肺脾腎三臟水液調(diào)節(jié)功能失調(diào)。肺主通調(diào)水道，脾主運化水濕，腎主水，各種病邪侵襲人體后，導致肺脾腎三臟功能失調(diào)，遂發(fā)為水腫?！静∫虿C-病機】1.風水相搏風邪客于肺衛(wèi)——肺氣失宣，肅降無權，不能通調(diào)水道，下輸膀胱——風遏水阻，風水相搏，流溢肌膚而發(fā)為水腫，前人稱之為“風水”?！静∫虿C-病機】2.濕熱內(nèi)侵皮膚患有瘡癤濕疹，風毒濕熱外遏肌表，內(nèi)犯肺脾——肺失通調(diào)，脾失轉輸——傷及于腎——腎不主水，泛溢肌表——水腫。若濕熱內(nèi)侵，蓄積下焦，熱傷血絡則為血尿?！静∫虿C-病機】重癥在疾病發(fā)展過程中，若水濕、熱毒熾盛，正氣受損，正不勝邪，可發(fā)生變證：【病因病機-變證病機】1.水氣上凌心肺：水氣內(nèi)盛，上逆射肺凌心—肺失清肅，心失所養(yǎng)—咳嗽、氣急、喘滿、心悸、胸悶（嚴重循環(huán)充血、肺水腫）【病因病機-變證病機】2.邪陷心肝：水氣內(nèi)盛，內(nèi)陷厥陰—頭痛、眩暈、神昏、抽搐（高血壓腦?。静∫虿C-變證病機】3.水毒內(nèi)閉：水毒內(nèi)閉，壅塞三焦，氣機升降失常。水毒閉阻中焦—惡心嘔吐；水毒壅滯下焦—尿閉；水毒上蒙清竅—神昏驚厥（急性腎衰竭）【病因病機-西醫(yī)病因】細菌感染多數(shù)通過抗原-抗體免疫反應引起急性腎炎；而病毒和其他病原體則以直接侵襲腎組織而致腎炎?！静∫虿C-發(fā)病機理】鏈球菌—抗體—抗原抗體復合物—沉積于腎小球—激活補體—免疫炎癥反應—基底膜斷裂—血液成分漏出毛細血管—尿中出現(xiàn)蛋白、紅細胞、白細胞和各種管型。細胞因子—腎小球內(nèi)皮和系膜細胞增生—腎小球血流量降低—濾過率降低—水鈉潴留—細胞外液和血容量增多—水腫、高血壓和循環(huán)充血?！九R床表現(xiàn)】1．一般病例

①水腫、少尿：晨起眼瞼水腫下肢、全身，非凹陷、水腫時尿量明顯減少。

②血尿：多為鏡下血尿，30%~50%有肉眼血尿。血尿顏色與尿酸堿度有關。

③高血壓：1/3~2/3患兒早期有高血壓，一般為輕~中度增高，血壓一般在1~2周內(nèi)隨尿量增多而恢復正常?！九R床表現(xiàn)】2．嚴重病例

①嚴重循環(huán)充血：由于水鈉潴留，血容量擴大所致。輕者僅呼吸、心率增快，肝增大。重者出現(xiàn)呼吸困難，端坐呼吸，頸V怒張，頻咳，吐粉紅色泡沫痰，肺部濕啰音，心臟擴大，奔馬律，肝大而硬，水腫明顯；

【臨床表現(xiàn)】2．嚴重病例

②高血壓腦?。貉獕后E升，超過腦血管代償性收縮機制，使腦組織血液灌注急劇增多而致腦水腫。表現(xiàn)為劇烈頭痛、惡心嘔吐、復視或一過性失明，甚至驚厥、昏迷?！九R床表現(xiàn)】2．嚴重病例

③急性腎功能不全：因腎組織嚴重受損所致。表現(xiàn)為嚴重少尿或尿閉，出現(xiàn)暫時性氮質(zhì)血癥，高血鉀，代謝性酸中毒等?！緦嶒炇覚z查】1.尿常規(guī)紅細胞+~++++，蛋白+~+++，可見透明、顆?；蚣t細胞管型，少數(shù)在早期可有較多白細胞或上皮細胞。2.血常規(guī)早期可有稀釋性貧血。3.血沉多數(shù)血沉加快，約2~3m后恢復正常。【實驗室檢查】4．腎功能檢查

一般病例尿素氮、肌酐正?；蛏倌蚱跁簳r輕度升高。嚴重少尿或無尿者可出現(xiàn)顯著氮質(zhì)血癥、代謝性酸中毒及電解質(zhì)紊亂，呈急性腎功能不全。5．鏈球菌感染的免疫學檢查

ASO升高；抗脫氧核糖核酸酶及抗透明質(zhì)酸酶呈陽性；總C和C3降低?！驹\斷】凡急性起病，尿檢查有蛋白、紅細胞和管型，有或無高血壓均可診斷為急性腎炎。若病前1~3周有前驅(qū)鏈球菌感染史，鏈球菌酶、抗體升高、補體C3降低，診斷為急性鏈球菌感染后腎炎。【鑒別診斷】1．繼發(fā)性腎炎因過敏性紫癜腎炎、狼瘡性腎炎、乙型肝炎病毒相關腎炎等一些繼發(fā)性腎炎也可急性起病，故應注意排除。2．慢性腎炎急性發(fā)作兒童慢性腎炎較成人少見?；純憾鄶?shù)有營養(yǎng)不良、貧血、生長發(fā)育滯后，皮膚粗糙并有色素沉著等體征。前驅(qū)感染期甚短僅1~2天，腎功能持續(xù)不正常，尿比重低且固定可與急性腎炎相鑒別?！捐b別診斷】3.腎病綜合征均有浮腫及尿改變，腎病以大量蛋白尿為主，伴低蛋白血癥及高脂血癥，其浮腫多為凹陷性。急性腎炎以血尿為主，不伴低蛋白血癥及高脂血癥，浮腫為緊張性。4.IgA腎病急性上感后1～2天內(nèi)出現(xiàn)血尿，以持續(xù)的鏡下血尿發(fā)作性肉眼血尿為特點，有時伴蛋白尿，多不伴水腫及高血壓。常反復發(fā)作，與急性腎炎不同。部分病例需行腎活檢鑒別?！捐b別診斷】5.紫癜性腎炎

可以急性腎炎綜合征起病，多伴對稱性皮膚紫癜、關節(jié)腫痛、腹痛、便血。6.急性泌尿系感染

約10％有肉眼血尿，無浮腫及高血壓，有明顯發(fā)熱及全身感染癥狀。尿檢有大量白細胞，尿細菌培養(yǎng)陽性為確診的條件。

【辨證論治—治療原則】

急性期正盛邪實，以祛邪為主，治宜宣肺利水，清熱涼血，解毒利濕；恢復期正虛邪戀，以扶正兼祛邪為要，并應根據(jù)正虛與邪戀之多少，確定補虛及祛邪的比重。早期濕熱未盡，宜祛除濕熱余邪，佐以扶正；后期濕熱已漸清除，則以扶正為主，佐以清熱或化濕。若純屬正氣未復，則宜用補益為法?！颈孀C論治—分型治療】急性期——常證(1)風水相搏證候水腫大都先從眼瞼開始，繼而四肢，甚則全身浮腫，來勢迅速，顏面為甚，皮膚光亮，按之凹陷即起，尿少或有血尿，伴發(fā)熱惡風，咳嗽，咽痛。苔薄白，脈浮。治法疏風宣肺，利水消腫。方藥麻黃連翹赤小豆湯合五苓散加減?！颈孀C論治—分型治療】急性期——常證（2）濕熱內(nèi)侵證候浮腫或輕或重，血尿或黃赤短少，近期患瘡毒，煩熱口渴，便干，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。治法清熱利濕，涼血止血。方藥五味消毒飲合小薊飲子加減。

【辨證論治—分型治療】急性期——變證（1）水氣上凌心肺證候浮腫，尿少或尿閉，咳嗽氣急，心悸胸悶，煩躁，喘息不能平臥，口唇青紫，指甲發(fā)紺，肝臟迅速增大，苔白或白膩，脈細數(shù)無力。治法瀉肺逐水，溫陽扶正。方藥己椒藶黃丸合參附湯加減。

【辨證論治—分型治療】急性期——變證（2）邪陷心肝證候頭痛頭暈，眼花復視，煩躁口苦，甚至突然抽搐、昏迷。舌紅苔黃糙，脈弦。治法平肝潛陽，清心利水。方藥龍膽瀉肝湯合羚角鉤藤湯加減。

【辨證論治—分型治療】急性期——變證（3）水毒內(nèi)閉證候浮腫明顯，尿少或尿閉，頭暈頭痛，惡心嘔吐，甚至昏迷，苔膩，脈弦或數(shù)。治法通腑降濁，解毒利尿。方藥溫膽湯合附子瀉心湯加減。

【辨證論治—分型治療】恢復期

（1）陰虛邪戀證候頭痛頭暈，面潮紅，手足心熱，腰酸腿軟，鏡下血尿持續(xù)不消，舌紅苔少，脈細數(shù)治法滋補肝腎，兼清余熱。方藥知柏地黃丸合二至丸加減。【辨證論治—分型治療】恢復期（2）氣虛邪戀證候面色無華，倦怠乏力，納少便溏，易出汗，易感冒，舌淡苔白，脈緩弱。治法益氣健脾，利水滲濕。方藥參苓白術散加減?！酒渌煼ā恐谐伤帲?）腎炎清熱片：每服3g，1日2~3次。用于急性期風熱、熱毒、濕熱等證。（2）知柏地黃丸：每服3g，1日2~3次。用于恢復期陰虛邪戀證?！酒渌煼ā繂悟灧剑?）鮮車前草、鮮玉米須60~120g，煎水代茶，1日量。適用于本病急性期。（2）白花蛇舌草、白茅根、車前草、珍珠草、玉米須各15~30g。水煎服，每日1劑。適用于急性期水腫血尿明顯者。（3）生大黃10g，銀花15g，牡蠣30g，每日1劑。加水煎成100~200ml，待溫度降低到40℃時，作保留灌腸，每日1~2次。用于水毒內(nèi)閉證?！疚麽t(yī)治療】

本病為自限性疾病，無特異療法，以對癥處理為主，應注意急性期并發(fā)癥的發(fā)生，使之順利渡過急性期而恢復?！疚麽t(yī)治療】1．一般處理

（1）休息：起病2周內(nèi)無論病情輕重均需臥床休息，待水腫消退、肉眼血尿消失，血壓降至正常，可下床輕微活動；2個月后如癥狀消失，尿常規(guī)檢查基本正常，血沉正常，可恢復半日上學，以后逐漸過度至全日學習?！疚麽t(yī)治療】1．一般處理

（2）飲食：有水腫、尿少及高血壓的患兒，為減輕腎臟負荷，應適當限制水、鈉、鉀及蛋白的攝入，以高糖、低鹽、低蛋白飲食為宜。食鹽每日1~2克；有氮質(zhì)血癥時，蛋白應減至0.5g/kg·d?！疚麽t(yī)治療】1．一般處理

（3）蛋白質(zhì)供應：尿量增多，氮質(zhì)血消失后，應盡早恢復蛋白質(zhì)供給，以保證小兒生長發(fā)育的需要?！疚麽t(yī)治療】2．抗生素治療為徹底清除體內(nèi)病灶中殘存的細菌，可在疾病初期給予青霉素或其他敏感的抗生素10~14天，以減輕抗原抗體反應。【西醫(yī)治療】3．對癥治療①水腫：有明顯水腫、少尿、高血壓及循環(huán)充血者可予利尿劑，一般口服雙氫克尿噻，2~3mg/kg·d，分2~3次。必要時可予強力利尿劑速尿，1mg/kg·次，4~8小時可重復應用；【西醫(yī)治療】3．對癥治療②高血壓：凡舒張壓超過12.0kPa(90mmHg)時,均應給予降壓藥：硝苯地平，每次0.2~0.3mg/kg，口服或舌下含服，每日3~4次；肼苯達嗪，每日1~2mg/kg，分3次口服；巰甲丙脯酸，每日1~6mg/kg，分3次口服，從小量開始用藥，逐漸加量。嚴重高血壓患兒可肌注利血平，每次0.07mg/kg（最大量不超過1.5mg/kg），以后按每日0.02mg/kg計，分3次口服維持?！疚麽t(yī)治療】4．嚴重病例

①高血壓腦?。航祲河孟跗这c5~20mg+100ml葡萄糖，開始以1μg/kg/分靜滴，視血壓調(diào)整速度，每分鐘≤8μg/kg，以防低血壓。本藥對光敏感，輸液器宜用黑紙遮蓋。也可用二氮嗪，3~5mg/kg·次，快速靜注，3~5分鐘顯效，可維持4~12小時。如注射1次無效，30分鐘后可同量重復一次。除降壓外，還應輔以止痙、吸氧和脫水治療

【西醫(yī)治療】4．嚴重病例

②嚴重循環(huán)充血：嚴格限制水、鈉入量，用強利尿劑速尿促進液體排出。一旦發(fā)生肺水腫，應立即給氧、鎮(zhèn)靜，必要時給予嗎啡0.1~0.2mg/kg·次，皮下注射。并用血管擴張劑硝普鈉，酚妥拉明0.1~0.2mg/kg·次，每次總量不超過10mg，加入葡