肝功能衰竭診斷演講人：日期:目錄CONTENTS肝功能衰竭概述臨床表現(xiàn)實驗室檢查影像學(xué)檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)與分型診斷中的注意事項治療與預(yù)后01肝功能衰竭概述肝功能衰竭是指由于各種原因?qū)е赂闻K功能嚴(yán)重受損，出現(xiàn)黃疸、肝性腦病、腹水等嚴(yán)重臨床表現(xiàn)的綜合征。定義肝功能衰竭的病因多種多樣，包括病毒性肝炎、藥物性肝損害、酒精性肝病、自身免疫性肝病等。其中，病毒性肝炎是最常見的病因，尤其是乙型肝炎病毒。病因定義與病因臨床表現(xiàn)肝功能衰竭的臨床表現(xiàn)主要包括黃疸、肝性腦病、腹水、肝腎綜合征等。患者還可能出現(xiàn)出血傾向、感染、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥。分類根據(jù)發(fā)病的急緩，肝功能衰竭可分為急性肝功能衰竭和慢性肝功能衰竭。急性肝功能衰竭起病急驟，病情兇險；慢性肝功能衰竭則起病隱匿，病情逐漸加重。臨床表現(xiàn)與分類診斷的重要性早期診斷早期診斷肝功能衰竭至關(guān)重要，因為早期治療可以提高患者的生存率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。醫(yī)生應(yīng)密切監(jiān)測患者的肝功能指標(biāo)，及時發(fā)現(xiàn)異常情況。鑒別診斷肝功能衰竭需要與其他引起黃疸、腹水等癥狀的疾病進(jìn)行鑒別診斷，如膽道梗阻、胰腺炎、腎病綜合征等。正確的診斷有助于制定合適的治療方案，避免誤診誤治。評估病情通過對肝功能衰竭患者的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查等進(jìn)行綜合評估，可以了解患者的肝臟功能狀態(tài)，為治療提供重要參考依據(jù)。同時，也可以判斷患者的預(yù)后情況，制定更加合理的治療方案。02臨床表現(xiàn)黃疸肝功能衰竭時，膽紅素?zé)o法正常代謝，導(dǎo)致黃疸出現(xiàn)，皮膚、鞏膜黃染。皮膚改變皮膚可能出現(xiàn)瘀斑、瘀點，以及蜘蛛痣等，與肝功能減退和激素代謝異常有關(guān)。黃疸與皮膚改變肝性腦病是肝功能衰竭的嚴(yán)重并發(fā)癥，早期可能出現(xiàn)性格改變、行為異常、定向力障礙等癥狀。神經(jīng)精神癥狀隨著病情發(fā)展，患者可陷入昏迷狀態(tài)，對周圍環(huán)境無反應(yīng)，甚至可能出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭?；杳愿涡阅X病的癥狀腹水肝功能衰竭時，由于門脈高壓和低蛋白血癥等因素，患者可能出現(xiàn)腹水，表現(xiàn)為腹部膨隆、蛙狀腹等。出血傾向肝功能衰竭患者可能出現(xiàn)牙齦出血、鼻衄、皮膚瘀斑等出血傾向，與凝血因子合成減少有關(guān)。腹水與出血傾向03實驗室檢查肝功能指標(biāo)分析血清酶水平谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）等顯著升高，反映肝細(xì)胞損傷。膽紅素代謝蛋白質(zhì)合成總膽紅素（TBil）及直接膽紅素（DBil）顯著升高，提示膽汁排泄障礙。白蛋白（ALB）降低，球蛋白（GLB）升高，白球比例（A/G）倒置，表示肝臟合成功能受損。123凝血功能評估凝血酶原時間（PT）延長，反映凝血因子合成不足。030201活化部分凝血活酶時間（APTT）延長，提示內(nèi)源性凝血途徑異常。纖維蛋白原（FIB）降低，反映肝臟合成纖維蛋白原功能減退。肝臟功能衰竭時，尿素合成受阻，導(dǎo)致血氨升高，是肝性腦病的重要生化基礎(chǔ)。血氨升高高氨血癥可引起神經(jīng)系統(tǒng)損害，是肝性腦病的主要原因之一。氨中毒血氨水平檢測04影像學(xué)檢查肝臟大小、形態(tài)觀察肝臟是否腫大、縮小或形態(tài)失常，評估肝臟的整體形態(tài)。肝實質(zhì)回聲正常肝臟實質(zhì)回聲呈均勻細(xì)小點狀，肝功能衰竭時可能出現(xiàn)回聲增粗、增強或不均勻。肝內(nèi)血管走行觀察肝內(nèi)血管是否清晰、自然，評估肝臟的血流動力學(xué)改變。腹水情況檢測有無腹水，以及腹水的量和分布，有助于評估肝功能衰竭的嚴(yán)重程度。肝臟超聲檢查CT與MRI的應(yīng)用肝臟密度/信號變化CT可顯示肝臟密度的變化，MRI則能更敏感地顯示肝臟信號的改變，反映肝臟病變的嚴(yán)重程度。病變范圍與分期通過CT和MRI，可以評估肝臟病變的范圍，確定病變分期，為治療方案的制定提供依據(jù)。血流動力學(xué)評估CT和MRI可以觀察肝臟的血流動力學(xué)變化，如門靜脈高壓、肝動脈擴張等，對病情判斷有幫助。并發(fā)癥檢測及時發(fā)現(xiàn)并評估肝功能衰竭相關(guān)的并發(fā)癥，如肝性腦病、肝腎綜合征等。肝臟體積變化肝實質(zhì)回聲/密度變化肝內(nèi)血管異常腹水與腹膜后淋巴結(jié)肝功能衰竭時，肝臟體積可能縮小，也可因淤血而腫大。肝實質(zhì)回聲或密度增強通常提示肝細(xì)胞受損嚴(yán)重，纖維化程度增加。肝內(nèi)血管增粗、扭曲或走行異常，可能提示門靜脈高壓或肝動脈異常。大量腹水可能提示肝功能衰竭嚴(yán)重，腹膜后淋巴結(jié)腫大可能提示存在感染或腫瘤等病變。影像學(xué)特征分析05診斷標(biāo)準(zhǔn)與分型患者出現(xiàn)急性起病，8周內(nèi)出現(xiàn)肝性腦病，嚴(yán)重凝血機制障礙等。極度乏力，嚴(yán)重消化道癥狀，肝性腦病，明顯腹水等。凝血酶原時間顯著延長，膽紅素大于正常值上限10倍，血清白蛋白明顯降低等。B超或CT顯示肝臟體積縮小，肝密度降低等。急性肝功能衰竭標(biāo)準(zhǔn)病史臨床表現(xiàn)實驗室檢查影像學(xué)檢查慢性肝功能衰竭標(biāo)準(zhǔn)病史患者在長期慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)肝功能進(jìn)行性減退，出現(xiàn)腹水，肝性腦病等。02040301實驗室檢查血清總膽紅素升高，白蛋白降低，凝血酶原時間延長等。臨床表現(xiàn)持續(xù)乏力，食欲減退，腹脹，黃疸加重等。影像學(xué)檢查肝臟體積縮小，表面不平，實質(zhì)回聲增強等。慢加急性肝功能衰竭標(biāo)準(zhǔn)病史在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性或亞急性肝功能失代償，通常在4周內(nèi)出現(xiàn)肝性腦病。臨床表現(xiàn)極度乏力，黃疸迅速加深，出現(xiàn)腹水或肝性腦病等。實驗室檢查凝血酶原時間顯著延長，膽紅素急劇升高，白蛋白明顯降低等。影像學(xué)檢查肝臟體積縮小，肝密度降低，出現(xiàn)肝衰竭相關(guān)影像學(xué)特征。06診斷中的注意事項肝性腦病肝腎綜合征肝性肺病肝性胃腸功能衰竭注意與腦血管意外、顱內(nèi)感染、鎮(zhèn)靜劑過量等引起的意識障礙相鑒別。與其他原因引起的腎功能衰竭進(jìn)行鑒別，如腎前性、腎后性等。與原發(fā)性肺部疾病、心衰等引起的呼吸困難相鑒別。與胃腸道疾病、藥物反應(yīng)等引起的胃腸道癥狀相鑒別。鑒別診斷要點01020304實驗室檢查僅作為輔助診斷，應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)綜合判斷。診斷誤區(qū)與避免過度依賴實驗室檢查肝功能衰竭可并發(fā)多種嚴(yán)重并發(fā)癥，如肝性腦病、肝腎綜合征等，應(yīng)及時診斷并處理。忽視并發(fā)癥急性肝功能衰竭起病急驟，病情進(jìn)展迅速，應(yīng)與慢性病相鑒別。誤診為慢性病詳細(xì)詢問病史，避免誤診。忽略病史采集多學(xué)科協(xié)作的重要性某些肝功能衰竭需要外科治療，如肝移植等，需內(nèi)外科協(xié)作。內(nèi)科與外科協(xié)作重癥肝功能衰竭患者病情危重，需肝病科與重癥醫(yī)學(xué)科共同救治。肝功能衰竭患者營養(yǎng)代謝障礙，需營養(yǎng)科提供營養(yǎng)支持。肝病科與重癥醫(yī)學(xué)科協(xié)作肝功能衰竭可能由感染引起，需與感染科協(xié)作進(jìn)行病因治療。肝病科與感染科協(xié)作01020403肝病科與營養(yǎng)科協(xié)作07治療與預(yù)后保肝治療策略去除病因盡早去除導(dǎo)致肝功能衰竭的病因，如藥物、酒精、病毒等。藥物治療營養(yǎng)支持使用保肝藥物，如多烯磷脂酰膽堿、水飛薊素等，減輕肝臟負(fù)擔(dān)，促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)和再生。通過腸內(nèi)或腸外途徑提供足夠的營養(yǎng)，維持機體正常代謝和免疫功能。123血漿置換通過吸附劑去除血液中的有毒物質(zhì)，減輕肝臟負(fù)擔(dān)。血液灌流肝細(xì)胞再生治療通過體外培養(yǎng)肝細(xì)胞，回輸給患者，提供暫時的肝功能支持?？梢匀コ褐械挠泻ξ镔|(zhì)，補充凝血因子和白