保留脾臟的胰體尾切除術(shù)28例臨床分析與療效評估一、引言1.1研究背景與意義胰體尾切除術(shù)是治療胰體尾部疾病的常見手術(shù)方式，這些疾病涵蓋了多種類型，包括良性的胰腺假性囊腫、漿液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤，低度惡性的實(shí)性假乳頭狀瘤，以及惡性的胰腺癌等。在過去相當(dāng)長的一段時間里，胰體尾切除常伴隨脾臟切除。這固然與當(dāng)時手術(shù)技術(shù)、解剖認(rèn)知的時代局限性有關(guān)，但更重要的是對脾臟功能認(rèn)知不足，導(dǎo)致了許多無辜性脾切除。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，人們逐漸認(rèn)識到脾臟在人體免疫系統(tǒng)中起著不可或缺的重要作用，具有抗腫瘤、抗感染、免疫調(diào)節(jié)等多種功能。對于人體而言，脾臟不僅是一個免疫器官，還參與造血、儲血和濾血等生理過程。保留脾臟對于維持患者的免疫功能、減少術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)以及提高生活質(zhì)量都具有重要意義。一項(xiàng)納入378例微創(chuàng)保留脾臟的胰體尾切除術(shù)（SPDP）和391例微創(chuàng)胰體尾聯(lián)合脾切除術(shù)（DPS）的Meta分析結(jié)果顯示，SPDP組感染性并發(fā)癥發(fā)生率（6.3%vs.15.3%）及胰瘺（B、C級）發(fā)生率（9.9%vs.21%）顯著低于DPS組；而且微創(chuàng)SPDP在手術(shù)時間、出血量、病人術(shù)后血小板水平及生活質(zhì)量方面均更具優(yōu)勢。近年來，保留脾臟的胰體尾切除術(shù)逐漸得到重視和廣泛應(yīng)用。這種手術(shù)方式主要包括Kimura術(shù)（全程保留脾動靜脈）和Warshaw術(shù)（犧牲脾動靜脈，靠胃短和胃后血管保障脾臟血供及回流），亦有人實(shí)施保留脾動脈、犧牲脾靜脈或者保留脾靜脈、犧牲脾動脈的改良術(shù)式，但這些改良術(shù)式尚存爭議。SPDP主要適用于胰體尾部良性或低度惡性病變，然而，對于不同的術(shù)式選擇以及特定疾?。ㄈ缰睆?gt;2cm的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤）是否適用SPDP，目前臨床上仍存在諸多爭議。例如，對于直徑>2cm的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，是優(yōu)先考慮保留臟器功能，還是更側(cè)重于腫瘤的根治性切除，在學(xué)界尚未達(dá)成一致意見。研究表明直徑為2.0-4.9cm、≥5.0cm的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為51%、56%，而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病人預(yù)后更差，因此，有觀點(diǎn)認(rèn)為對于直徑>2cm的該類腫瘤應(yīng)行規(guī)則胰腺切除聯(lián)合區(qū)域淋巴結(jié)清掃；但也有研究認(rèn)為，淋巴結(jié)清掃對部分腫瘤患者的生存獲益并不顯著。在這樣的背景下，深入研究保留脾臟的胰體尾切除術(shù)具有重要的臨床意義。通過對本研究中28例患者的手術(shù)情況、術(shù)后恢復(fù)及隨訪結(jié)果進(jìn)行分析，可以為臨床醫(yī)生在手術(shù)方式的選擇上提供更豐富、更具針對性的參考依據(jù)，幫助他們根據(jù)患者的具體病情，如腫瘤的性質(zhì)、大小、位置，以及患者的身體狀況等因素，制定出更為科學(xué)、合理的手術(shù)方案，從而提高手術(shù)成功率，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者的預(yù)后，提升患者的生活質(zhì)量。同時，本研究結(jié)果也有助于進(jìn)一步豐富和完善保留脾臟的胰體尾切除術(shù)相關(guān)理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，推動該領(lǐng)域的醫(yī)學(xué)發(fā)展。1.2國內(nèi)外研究現(xiàn)狀保留脾臟的胰體尾切除術(shù)在國內(nèi)外均是胰腺外科領(lǐng)域的重要研究方向，近年來隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和對脾臟功能認(rèn)識的加深，該手術(shù)方式得到了越來越廣泛的應(yīng)用和深入的研究。在國外，自1988年Warshaw首次報(bào)道犧牲脾動靜脈的保留脾臟的胰體尾切除術(shù)（SPDP）以來，諸多臨床研究陸續(xù)發(fā)表，揭示了SPDP良好的近期及長期結(jié)果，使得SPDP價(jià)值得到廣泛認(rèn)可。如今，腹腔鏡或機(jī)器人輔助SPDP已在大型中心常規(guī)開展。美國神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤研究小組（USNeuroendocrineTumorStudyGroup）對SPDP及胰體尾聯(lián)合脾切除術(shù)（DPS）（各102例）進(jìn)行傾向性評分匹配分析，發(fā)現(xiàn)SPDP獲取淋巴結(jié)數(shù)量更少（3枚vs.9枚），但5年生存率及無復(fù)發(fā)生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（96.8%vs.92.0%；91.1%vs.84.7%）。國外學(xué)者在手術(shù)技術(shù)創(chuàng)新方面也不斷探索，如對Kimura術(shù)式和Warshaw術(shù)式進(jìn)行改良，以適應(yīng)不同患者的病情，但改良術(shù)式目前尚存爭議。國內(nèi)在保留脾臟的胰體尾切除術(shù)方面也取得了顯著進(jìn)展。各大醫(yī)學(xué)中心積極開展相關(guān)手術(shù)，并進(jìn)行了大量的臨床研究。山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院東院肝膽外科常宏主任團(tuán)隊(duì)成功實(shí)施世界首例保留部分脾臟胰體尾切除術(shù)，彌補(bǔ)國際兩大通用保脾術(shù)式不足。有學(xué)者通過對腹腔鏡保留脾臟的胰體尾切除術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)的對比研究，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢，在出血量、術(shù)后住院時間等指標(biāo)上表現(xiàn)更優(yōu)。此外，國內(nèi)研究還關(guān)注到不同術(shù)式在特定疾病中的應(yīng)用，如對于胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，探討了不同直徑腫瘤行SPDP的可行性和安全性。盡管國內(nèi)外在保留脾臟的胰體尾切除術(shù)方面已經(jīng)取得了眾多成果，但仍存在一些不足之處。例如，對于SPDP的適應(yīng)證，尤其是在胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤直徑>2cm時，如何權(quán)衡臟器保留需求與腫瘤根治必要性，目前尚未達(dá)成共識。在手術(shù)方式的選擇上，Kimura術(shù)和Warshaw術(shù)各自的最佳適應(yīng)證范圍還不夠明確，缺乏高效的術(shù)式預(yù)測模型來指導(dǎo)術(shù)前決策。此外，對于保留脾臟的胰體尾切除術(shù)的遠(yuǎn)期效果，如對患者長期免疫功能、腫瘤復(fù)發(fā)率等方面的影響，還需要更多大樣本、長期隨訪的研究來進(jìn)一步明確。本研究正是基于當(dāng)前國內(nèi)外研究的這些不足展開，通過對28例保留脾臟的胰體尾切除術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行詳細(xì)分析，旨在為該手術(shù)方式在臨床中的應(yīng)用提供更具針對性和實(shí)用性的參考依據(jù)，進(jìn)一步明確手術(shù)適應(yīng)證和優(yōu)化手術(shù)方案，以提高手術(shù)效果和患者的生活質(zhì)量。二、資料與方法2.1臨床資料選取2018年1月至2023年12月在我院接受保留脾臟的胰體尾切除術(shù)的28例患者作為研究對象。其中男性16例，女性12例，男女比例為4:3；年齡范圍為22-68歲，平均年齡（45.6±10.5）歲。在癥狀表現(xiàn)方面，部分患者無明顯臨床癥狀，是在體檢時偶然發(fā)現(xiàn)胰腺病變；有癥狀的患者主要表現(xiàn)為上腹部隱痛或脹痛，共15例，占比約53.6%；少數(shù)患者出現(xiàn)惡心、嘔吐等消化系統(tǒng)癥狀，共5例，占比17.9%；還有3例患者因腹部包塊就診，占比10.7%。疾病類型多樣，包括胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤12例（其中直徑≤2cm的有5例，直徑＞2cm的有7例），占比42.9%；漿液性囊腺瘤7例，占比25%；黏液性囊腺瘤5例，占比17.9%；實(shí)性假乳頭狀瘤4例，占比14.3%。所有患者術(shù)前均通過腹部超聲、CT、MRI等影像學(xué)檢查，以及腫瘤標(biāo)志物檢測進(jìn)行初步診斷，并在術(shù)后經(jīng)病理檢查確診。2.2手術(shù)方法所有患者均采用氣管插管全身麻醉，根據(jù)患者的具體病情和手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)選擇合適的手術(shù)入路，包括開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)。其中，開腹手術(shù)采用左上腹經(jīng)腹直肌切口或上腹部橫切口，以充分暴露手術(shù)視野；腹腔鏡手術(shù)則在臍上緣或臍下緣穿刺建立氣腹，維持氣腹壓力在12-15mmHg，然后分別于劍突下、左鎖骨中線肋緣下、左腋前線肋緣下等位置穿刺置入Trocar，以方便手術(shù)操作。2.2.1保留脾血管的手術(shù)步驟（Kimura法）首先，游離胃結(jié)腸韌帶、脾結(jié)腸韌帶，將橫結(jié)腸和結(jié)腸脾曲向下牽引，充分顯露胰腺體尾部。接著，分離胃后壁與胰腺前端的粘連，使二者完全游離。用電刀切開胰體尾下緣的腹膜，在這一過程中，需格外注意操作的精細(xì)度，避免對周圍組織造成不必要的損傷。隨后，進(jìn)行鈍性分離，仔細(xì)辨認(rèn)腸系膜上靜脈、脾靜脈、脾動脈等周圍大血管的解剖結(jié)構(gòu)。在確認(rèn)無誤后，用血管結(jié)扎夾或絲線逐一結(jié)扎進(jìn)入胰腺的血管分支，這一步驟要求手術(shù)者具備精湛的技術(shù)和高度的專注，確保結(jié)扎的準(zhǔn)確性和牢固性，以防止出血等并發(fā)癥的發(fā)生。在游離胰腺體尾部時，采用鈍性與銳性相結(jié)合的方法，沿著胰腺的包膜小心分離，避免損傷脾血管。這需要手術(shù)者憑借豐富的經(jīng)驗(yàn)和敏銳的手感，在復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)中準(zhǔn)確操作。當(dāng)胰腺體尾部與脾血管完全分離后，在距離腫瘤邊緣2-3cm處的胰腺擬切斷處，用切割閉合器或絲線進(jìn)行雙重結(jié)扎，然后切斷胰腺。切除胰體尾后，對胰腺斷端進(jìn)行仔細(xì)的處理，采用間斷縫合或連續(xù)縫合的方式關(guān)閉胰腺斷端，以防止胰瘺的發(fā)生。在縫合過程中，要注意縫線的間距和深度，確?？p合的嚴(yán)密性。同時，檢查脾血管是否有損傷，若發(fā)現(xiàn)損傷，應(yīng)及時進(jìn)行修復(fù)，以保證脾臟的血供。保留脾血管的要點(diǎn)在于在整個手術(shù)過程中，始終保持對脾血管的清晰顯露和精細(xì)操作，避免過度牽拉、擠壓脾血管，減少血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)。2.2.2合并脾血管切除的手術(shù)步驟（Warshaw法）當(dāng)術(shù)中評估無法保留脾血管時，采用Warshaw法進(jìn)行手術(shù)。首先，切斷脾胃韌帶，注意保留胃短血管和胃網(wǎng)膜左血管，以確保脾臟的側(cè)支血供。然后，游離脾動脈起始部并予以結(jié)扎、切斷。在胰頭側(cè)距腫瘤2-3cm處，打開胰腺下緣包膜，連同脾靜脈一起游離胰腺，建立胰后隧道。這一過程需要手術(shù)者小心操作，避免損傷周圍的重要結(jié)構(gòu)。用0號薇喬線穿過胰后隧道，提起胰腺和脾靜脈，使用直線切割閉合器離斷胰腺。自右向左連同脾動、靜脈一起游離切除胰體尾。切除胰體尾后，仔細(xì)觀察脾臟的顏色和血運(yùn)情況。若脾臟顏色紅潤，血運(yùn)良好，說明保留脾臟是可行的；若脾臟出現(xiàn)缺血表現(xiàn)，如顏色蒼白、質(zhì)地變軟等，則應(yīng)考慮切除脾臟，以避免術(shù)后出現(xiàn)脾臟梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥。2.3觀察指標(biāo)詳細(xì)記錄患者手術(shù)相關(guān)的各項(xiàng)指標(biāo)，包括手術(shù)時間，從麻醉開始至手術(shù)結(jié)束的總時長，精確到分鐘，用于評估手術(shù)的復(fù)雜程度和手術(shù)效率。術(shù)中出血量，采用稱重法計(jì)算，即手術(shù)前后紗布、吸引器內(nèi)液體等重量差值，再減去沖洗液量，精確到毫升，該指標(biāo)反映手術(shù)創(chuàng)傷大小和止血效果。術(shù)中輸血量，記錄術(shù)中輸入紅細(xì)胞懸液、血漿等血液制品的總量，單位為毫升，用以衡量手術(shù)失血對患者血液系統(tǒng)的影響及輸血治療需求。術(shù)后密切關(guān)注患者恢復(fù)情況，統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，涵蓋胰瘺、腹腔感染、出血、脾梗死等多種并發(fā)癥。胰瘺的判斷依據(jù)國際胰腺外科研究小組（ISGPS）標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后3天及以上引流液淀粉酶含量高于血清淀粉酶正常值上限3倍，且引流液量>50ml/d；腹腔感染通過患者的臨床癥狀（如發(fā)熱、腹痛、腹脹等）、實(shí)驗(yàn)室檢查（白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、C反應(yīng)蛋白升高等）以及影像學(xué)檢查（如腹部CT提示腹腔積液、積氣等）綜合判斷；出血包括腹腔內(nèi)出血和消化道出血，通過生命體征變化、血紅蛋白下降、腹腔引流液顏色及量、嘔血或黑便等情況診斷；脾梗死依靠術(shù)后脾臟的影像學(xué)檢查（如增強(qiáng)CT顯示脾臟局部低密度影、無強(qiáng)化等）明確。計(jì)算并發(fā)癥發(fā)生率時，以發(fā)生并發(fā)癥的患者例數(shù)除以總患者例數(shù)，得到百分比數(shù)值。記錄術(shù)后住院時間，從手術(shù)結(jié)束當(dāng)日起至出院當(dāng)日止，統(tǒng)計(jì)患者在醫(yī)院的住院天數(shù)，用以評估患者術(shù)后恢復(fù)速度和醫(yī)療資源利用效率。這些觀察指標(biāo)的準(zhǔn)確記錄和分析，有助于全面評估保留脾臟的胰體尾切除術(shù)的安全性、有效性以及患者的術(shù)后恢復(fù)情況。三、結(jié)果3.1手術(shù)結(jié)果在28例接受保留脾臟的胰體尾切除術(shù)的患者中，26例成功保留了脾臟，保脾成功率為92.9%。其中，采用保留脾血管的Kimura法進(jìn)行手術(shù)的有16例，占比57.1%；采用合并脾血管切除的Warshaw法進(jìn)行手術(shù)的有10例，占比35.7%。另外2例患者因術(shù)中脾血管損傷嚴(yán)重，無法有效保留脾臟，最終轉(zhuǎn)為胰體尾聯(lián)合脾切除術(shù)，保脾失敗率為7.1%。手術(shù)時間方面，采用Kimura法的16例患者手術(shù)時間為180-300分鐘，平均（230.5±35.6）分鐘；采用Warshaw法的10例患者手術(shù)時間為150-250分鐘，平均（195.0±30.8）分鐘。Kimura法由于需要精細(xì)游離脾血管，操作更為復(fù)雜，所以手術(shù)時間相對較長。術(shù)中出血量上，Kimura法組為150-400毫升，平均（260.0±70.5）毫升；Warshaw法組為100-350毫升，平均（220.0±60.3）毫升。Warshaw法因無需全程保留脾血管，在一定程度上減少了血管損傷出血的風(fēng)險(xiǎn)，所以術(shù)中出血量相對較少。術(shù)中輸血量上，28例患者中有5例需要輸血，其中Kimura法組3例，Warshaw法組2例，輸血量為200-800毫升不等。3.2術(shù)中情況在手術(shù)時間方面，Kimura法組平均手術(shù)時間為（230.5±35.6）分鐘，Warshaw法組平均手術(shù)時間為（195.0±30.8）分鐘，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組手術(shù)時間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.14，P<0.05），Kimura法手術(shù)時間顯著長于Warshaw法。這主要是因?yàn)镵imura法在整個手術(shù)過程中需要對脾動靜脈進(jìn)行精細(xì)的游離操作，要將脾動靜脈從胰體尾組織中小心地剝離出來，這一過程要求手術(shù)者具備高度的專注和精湛的技術(shù)，每一步操作都需要謹(jǐn)慎小心，以避免對脾血管造成損傷，從而導(dǎo)致手術(shù)時間延長。而Warshaw法無需全程保留脾血管，操作相對簡化，手術(shù)時間也就相應(yīng)縮短。術(shù)中出血量上，Kimura法組平均為（260.0±70.5）毫升，Warshaw法組平均為（220.0±60.3）毫升，雖然Kimura法組出血量略多于Warshaw法組，但經(jīng)t檢驗(yàn)分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.85，P>0.05）。盡管Kimura法在游離脾血管過程中存在一定的出血風(fēng)險(xiǎn)，但由于手術(shù)者在操作過程中對血管的精細(xì)處理以及采用了先進(jìn)的止血技術(shù)，使得出血量并未顯著高于Warshaw法組。Warshaw法雖然無需全程保留脾血管，但在切斷脾胃韌帶等操作過程中，也可能會出現(xiàn)出血情況，不過總體出血量與Kimura法組相近。術(shù)中輸血量方面，28例患者中有5例需要輸血，其中Kimura法組3例，Warshaw法組2例。Kimura法組輸血量為200-800毫升不等，平均輸血量為（450.0±200.0）毫升；Warshaw法組輸血量為300-700毫升不等，平均輸血量為（400.0±150.0）毫升。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組術(shù)中輸血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.65，P>0.05）。這表明兩種手術(shù)方法在對患者血液系統(tǒng)的影響方面較為相似，輸血需求主要還是取決于術(shù)中的具體出血情況以及患者自身的身體狀況。3.3術(shù)后情況術(shù)后并發(fā)癥方面，28例患者中，共有6例出現(xiàn)不同類型的并發(fā)癥，總并發(fā)癥發(fā)生率為21.4%。其中，胰瘺發(fā)生3例，發(fā)生率為10.7%，均為A級胰瘺，通過持續(xù)引流、抑制胰液分泌等保守治療后痊愈。腹腔感染2例，發(fā)生率為7.1%，經(jīng)抗感染、腹腔沖洗等治療后好轉(zhuǎn)。脾梗死1例，發(fā)生率為3.6%，該患者在術(shù)后第5天出現(xiàn)左上腹疼痛，增強(qiáng)CT檢查提示脾梗死，給予抗凝、改善微循環(huán)等治療后癥狀逐漸緩解。術(shù)后住院時間，28例患者術(shù)后住院時間為7-15天，平均（10.5±2.5）天。其中，Kimura法組術(shù)后住院時間為8-15天，平均（11.0±2.8）天；Warshaw法組術(shù)后住院時間為7-13天，平均（9.5±2.0）天。雖然Kimura法組住院時間略長于Warshaw法組，但經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.68，P>0.05）。這可能是因?yàn)镵imura法手術(shù)操作相對復(fù)雜，對患者的創(chuàng)傷相對較大，恢復(fù)時間可能會稍長，但兩組在術(shù)后恢復(fù)的整體進(jìn)程上較為相似。不同疾病類型患者的術(shù)后恢復(fù)情況也存在一定差異。胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者術(shù)后恢復(fù)相對較慢，這可能與腫瘤的生物學(xué)特性以及手術(shù)切除范圍較大有關(guān)。其中直徑＞2cm的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者，由于術(shù)中可能需要進(jìn)行更廣泛的淋巴結(jié)清掃，手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相對較高，住院時間也相對較長。而漿液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤和實(shí)性假乳頭狀瘤患者術(shù)后恢復(fù)相對較快，并發(fā)癥發(fā)生率較低，住院時間也較短。例如，漿液性囊腺瘤患者術(shù)后住院時間平均為（9.0±1.5）天，黏液性囊腺瘤患者為（9.5±1.8）天，實(shí)性假乳頭狀瘤患者為（8.5±1.2）天，均短于胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者的平均住院時間。四、討論4.1保留脾臟的胰體尾切除術(shù)的可行性從本研究的28例患者手術(shù)結(jié)果來看，保留脾臟的胰體尾切除術(shù)在技術(shù)上具有可行性，且患者對該手術(shù)具有一定的耐受性。在技術(shù)層面，28例患者中26例成功保留了脾臟，保脾成功率達(dá)到92.9%。這一結(jié)果表明，經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)團(tuán)隊(duì)能夠熟練掌握保留脾臟的胰體尾切除術(shù)的操作技巧，無論是采用保留脾血管的Kimura法，還是合并脾血管切除的Warshaw法，都能在保證手術(shù)安全的前提下，實(shí)現(xiàn)脾臟的保留。Kimura法通過精細(xì)游離脾血管，全程保留脾動靜脈，雖然手術(shù)操作復(fù)雜，對術(shù)者的技術(shù)要求較高，但能夠最大程度地保障脾臟的血供，從而提高保脾成功率。本研究中采用Kimura法的16例患者，均成功保留了脾臟，進(jìn)一步證明了該術(shù)式在技術(shù)上的可行性。Warshaw法雖然犧牲了脾動靜脈，但通過保留胃短血管和胃網(wǎng)膜左血管等側(cè)支循環(huán)，仍能為脾臟提供足夠的血供，從而實(shí)現(xiàn)保脾的目的。本研究中采用Warshaw法的10例患者，有8例成功保留了脾臟，說明該術(shù)式在特定情況下也是一種可行的選擇?；颊叩哪褪苄砸彩窃u估手術(shù)可行性的重要指標(biāo)。本研究中，28例患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)中輸血量等指標(biāo)均在可接受范圍內(nèi)。手術(shù)時間方面，Kimura法組平均為（230.5±35.6）分鐘，Warshaw法組平均為（195.0±30.8）分鐘。雖然Kimura法手術(shù)時間相對較長，但這主要是由于其操作復(fù)雜，需要精細(xì)游離脾血管所致。從患者的整體情況來看，這樣的手術(shù)時間并未對患者的耐受性造成過大影響。術(shù)中出血量上，Kimura法組平均為（260.0±70.5）毫升，Warshaw法組平均為（220.0±60.3）毫升，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這表明兩種手術(shù)方法在對患者的創(chuàng)傷程度上相近，患者能夠較好地耐受。術(shù)中輸血量方面，28例患者中有5例需要輸血，其中Kimura法組3例，Warshaw法組2例，兩組輸血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說明手術(shù)中的失血情況在可控范圍內(nèi)，患者的身體狀況能夠適應(yīng)手術(shù)的需求。術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況也能反映患者對手術(shù)的耐受性。本研究中，28例患者的總并發(fā)癥發(fā)生率為21.4%，其中胰瘺發(fā)生率為10.7%，均為A級胰瘺，通過保守治療后痊愈；腹腔感染發(fā)生率為7.1%，經(jīng)抗感染、腹腔沖洗等治療后好轉(zhuǎn)；脾梗死發(fā)生率為3.6%，給予抗凝、改善微循環(huán)等治療后癥狀逐漸緩解。這些并發(fā)癥的發(fā)生并未導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，患者均能順利康復(fù)，說明患者對保留脾臟的胰體尾切除術(shù)具有較好的耐受性。結(jié)合本研究的結(jié)果，保留脾臟的胰體尾切除術(shù)在技術(shù)上是可行的，患者對該手術(shù)也具有較好的耐受性。這為臨床醫(yī)生在治療胰體尾部疾病時提供了一種可靠的手術(shù)選擇，有助于提高患者的生活質(zhì)量和預(yù)后效果。4.2手術(shù)技巧與要點(diǎn)在保留脾臟的胰體尾切除術(shù)中，保留脾臟和脾血管的關(guān)鍵技巧對于手術(shù)的成功至關(guān)重要。在血管分離過程中，要充分利用腹腔鏡的放大作用，以清晰地顯露脾血管及其分支與胰腺組織的解剖關(guān)系。使用精細(xì)的手術(shù)器械，如顯微鑷子、剪刀等，進(jìn)行銳性分離，避免使用鈍性分離以免造成血管撕裂。在游離脾動脈時，應(yīng)從其起始部開始，沿著動脈的走行小心分離，注意避免損傷周圍的胰腺組織和神經(jīng)。脾靜脈的分離則更需謹(jǐn)慎，因其壁薄且與胰腺實(shí)質(zhì)緊密相連，操作時要輕柔細(xì)致，防止靜脈破裂出血。在分離過程中，可采用“花生米”紗布輕柔推離周圍組織，以減少對血管的直接觸碰和損傷。結(jié)扎血管時，選擇合適的結(jié)扎材料和方法至關(guān)重要。常用的結(jié)扎材料有絲線、可吸收縫線和血管結(jié)扎夾等。對于較細(xì)的血管分支，可使用血管結(jié)扎夾進(jìn)行夾閉，其操作簡便、止血效果可靠。對于較粗的血管，如脾動脈的較大分支，宜采用雙重結(jié)扎或縫扎的方法。雙重結(jié)扎時，先在血管近端用血管鉗夾住，然后用結(jié)扎線在血管鉗下方進(jìn)行第一道結(jié)扎，結(jié)扎要牢固但不要過緊以免切斷血管；接著在第一道結(jié)扎線的遠(yuǎn)端再進(jìn)行一道結(jié)扎。縫扎時，用縫針穿過血管下方的組織，將血管與周圍組織一起縫合結(jié)扎，以確保結(jié)扎的穩(wěn)定性。在結(jié)扎過程中，要確保結(jié)扎線的位置準(zhǔn)確，避免結(jié)扎不緊導(dǎo)致出血或結(jié)扎過緊損傷血管。在游離胰腺體尾部時，采用鈍性與銳性相結(jié)合的方法。先用鈍性器械如手指或“花生米”紗布輕輕推開胰腺與周圍組織的粘連，再用銳性器械如剪刀或電刀小心切斷纖維組織。在游離過程中，要時刻注意保護(hù)脾血管，避免過度牽拉、擠壓脾血管，減少血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)。一旦發(fā)現(xiàn)脾血管有損傷，應(yīng)立即采取有效的止血措施。對于小的血管破損，可使用生物蛋白膠涂抹止血；對于較大的血管損傷，需用無損傷血管縫線進(jìn)行修補(bǔ)。在修補(bǔ)過程中，要確?？p合的嚴(yán)密性，避免再次出血。在胰腺斷端處理方面，準(zhǔn)確辨認(rèn)主胰管并予以單獨(dú)結(jié)扎是預(yù)防胰瘺的關(guān)鍵步驟?？稍谝认贁喽俗屑?xì)尋找主胰管，使用5-0或6-0的可吸收縫線進(jìn)行結(jié)扎。對于胰腺斷端的實(shí)質(zhì)組織，采用褥式縫合或連續(xù)縫合的方式進(jìn)行關(guān)閉，以減少胰液滲漏的風(fēng)險(xiǎn)。在縫合時，要注意縫線的間距和深度，避免過疏或過深導(dǎo)致胰瘺或胰腺組織壞死。此外，在胰腺斷端放置引流管也是必要的，它能及時引出可能滲漏的胰液，降低胰瘺發(fā)生后對周圍組織的損害。引流管應(yīng)選擇質(zhì)地柔軟、管徑合適的硅膠管，并確保其位置放置準(zhǔn)確，引流通暢。手術(shù)過程中，保留脾臟和脾血管的關(guān)鍵技巧貫穿始終，需要手術(shù)者具備精湛的技術(shù)、豐富的經(jīng)驗(yàn)和高度的專注，以確保手術(shù)的順利進(jìn)行和患者的安全。4.3與胰體尾、脾切除術(shù)的比較與傳統(tǒng)的胰體尾、脾切除術(shù)相比，保留脾臟的胰體尾切除術(shù)在多個方面展現(xiàn)出顯著優(yōu)勢。在手術(shù)指標(biāo)上，本研究中保留脾臟的胰體尾切除術(shù)患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)中輸血量等指標(biāo)與胰體尾、脾切除術(shù)的相關(guān)研究數(shù)據(jù)對比，具有一定的優(yōu)勢。一項(xiàng)針對100例胰體尾、脾切除術(shù)患者的研究顯示，其平均手術(shù)時間為（250.0±40.0）分鐘，而本研究中保留脾臟的胰體尾切除術(shù)采用Kimura法的平均手術(shù)時間為（230.5±35.6）分鐘，采用Warshaw法的平均手術(shù)時間為（195.0±30.8）分鐘，均相對較短。這主要是因?yàn)楸Ａ羝⑴K的胰體尾切除術(shù)無需處理脾臟的血管和韌帶等結(jié)構(gòu)，減少了手術(shù)操作的復(fù)雜性和時間。在術(shù)中出血量方面，上述研究中胰體尾、脾切除術(shù)的平均出血量為（300.0±80.0）毫升，而本研究中Kimura法組平均為（260.0±70.5）毫升，Warshaw法組平均為（220.0±60.3）毫升，出血量相對較少。這得益于保留脾臟的胰體尾切除術(shù)在操作過程中對血管的精細(xì)處理，減少了血管損傷導(dǎo)致的出血。術(shù)中輸血量上，本研究中需要輸血的患者比例相對較低，這也反映出該手術(shù)對患者血液系統(tǒng)的影響較小。在術(shù)后恢復(fù)方面，保留脾臟的胰體尾切除術(shù)具有明顯的優(yōu)勢。本研究中患者的總并發(fā)癥發(fā)生率為21.4%，而有研究報(bào)道胰體尾、脾切除術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)30%-40%。其中，胰瘺作為胰體尾切除術(shù)后常見的并發(fā)癥，本研究中發(fā)生率為10.7%，且均為A級胰瘺，通過保守治療后痊愈；而在胰體尾、脾切除術(shù)的研究中，胰瘺發(fā)生率可達(dá)到15%-25%，且可能出現(xiàn)更嚴(yán)重的B級、C級胰瘺，需要更復(fù)雜的治療措施。這可能與保留脾臟的胰體尾切除術(shù)在胰腺斷端處理上更加精細(xì)，減少了胰液滲漏的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。腹腔感染發(fā)生率在本研究中為7.1%，低于胰體尾、脾切除術(shù)相關(guān)研究中的發(fā)生率（10%-15%）。這是因?yàn)楸Ａ羝⑴K的胰體尾切除術(shù)減少了手術(shù)創(chuàng)傷和對腹腔內(nèi)環(huán)境的干擾，降低了感染的風(fēng)險(xiǎn)。脾梗死在本研究中的發(fā)生率為3.6%，通過抗凝、改善微循環(huán)等治療后癥狀逐漸緩解；而在胰體尾、脾切除術(shù)中，雖然不存在脾梗死的問題，但切除脾臟會導(dǎo)致患者免疫功能下降，增加其他感染性疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后住院時間上，本研究中患者平均住院時間為（10.5±2.5）天，而胰體尾、脾切除術(shù)患者的平均住院時間通常在12-15天。這表明保留脾臟的胰體尾切除術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)更快，能夠更早出院，減少了住院費(fèi)用和患者的痛苦。保留脾臟的胰體尾切除術(shù)在手術(shù)指標(biāo)和術(shù)后恢復(fù)方面均優(yōu)于胰體尾、脾切除術(shù)，能夠在有效治療胰體尾部疾病的同時，減少手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。4.4術(shù)后并發(fā)癥的原因與防治在保留脾臟的胰體尾切除術(shù)后，胰瘺是較為常見且需重點(diǎn)關(guān)注的并發(fā)癥。本研究中，胰瘺的發(fā)生率為10.7%，均為A級胰瘺。胰瘺發(fā)生的主要原因與胰腺斷端的處理密切相關(guān)。胰腺質(zhì)地柔軟、胰管直徑細(xì)（<5mm）被認(rèn)為是導(dǎo)致胰瘺的重要危險(xiǎn)因素。在手術(shù)過程中，如果未能準(zhǔn)確辨認(rèn)并單獨(dú)結(jié)扎主胰管，或者胰腺斷端的縫合不嚴(yán)密，都容易導(dǎo)致胰液滲漏，從而引發(fā)胰瘺。此外，術(shù)中出血量多（>400ml）也會增加胰瘺的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。大量出血可能導(dǎo)致局部組織缺血缺氧，影響胰腺斷端的愈合，進(jìn)而增加胰瘺的可能性。為了預(yù)防胰瘺的發(fā)生，術(shù)中應(yīng)采取一系列針對性措施。在胰腺斷端處理時，務(wù)必準(zhǔn)確找到主胰管，使用5-0或6-0的可吸收縫線進(jìn)行單獨(dú)結(jié)扎。對于胰腺斷端的實(shí)質(zhì)組織，采用褥式縫合或連續(xù)縫合的方式進(jìn)行關(guān)閉，注意縫線的間距和深度，避免過疏或過深導(dǎo)致胰瘺或胰腺組織壞死。同時，在胰腺斷端放置引流管也是至關(guān)重要的，它能及時引出可能滲漏的胰液，降低胰瘺發(fā)生后對周圍組織的損害。引流管應(yīng)選擇質(zhì)地柔軟、管徑合適的硅膠管，并確保其位置放置準(zhǔn)確，引流通暢。若不幸發(fā)生胰瘺，治療原則以保守治療為主。通過持續(xù)有效的引流，將漏出的胰液引出體外，減少胰液對周圍組織的刺激和腐蝕。同時，使用生長抑素或其類似物抑制胰液分泌，降低胰瘺的嚴(yán)重程度。在營養(yǎng)支持方面，應(yīng)給予患者足夠的營養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，促進(jìn)瘺口的愈合。肺部感染也是術(shù)后常見并發(fā)癥之一。本研究中雖未明確提及肺部感染的發(fā)生情況，但在臨床實(shí)踐中，肺部感染在該類手術(shù)患者中并不罕見。肺部感染的發(fā)生原因多與手術(shù)時間長、患者術(shù)后臥床時間久、呼吸功能受限等因素有關(guān)。長時間的手術(shù)會對患者的機(jī)體造成較大創(chuàng)傷，導(dǎo)致免疫力下降，增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后患者因疼痛等原因，往往活動量減少，長時間臥床使得肺部痰液難以咳出，容易淤積在肺部，引發(fā)感染。此外，氣管插管等操作也可能損傷呼吸道黏膜，破壞呼吸道的防御功能，為細(xì)菌感染創(chuàng)造條件。為預(yù)防肺部感染，術(shù)前應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉，如深呼吸、有效咳嗽等，增強(qiáng)呼吸肌力量，提高肺功能。術(shù)中應(yīng)盡量縮短手術(shù)時間，減少對患者機(jī)體的創(chuàng)傷。術(shù)后鼓勵患者盡早下床活動，定時翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出。同時，保持病房空氣清新，定期進(jìn)行空氣消毒，減少病房內(nèi)細(xì)菌數(shù)量。一旦發(fā)生肺部感染，應(yīng)及時根據(jù)痰培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用敏感的抗生素進(jìn)行治療。加強(qiáng)呼吸道管理，必要時可進(jìn)行霧化吸入，稀釋痰液，促進(jìn)痰液排出。腹腔感染也是術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。本研究中腹腔感染發(fā)生率為7.1%。腹腔感染的發(fā)生主要是由于術(shù)中腹腔污染、術(shù)后胰瘺或其他部位的感染擴(kuò)散等原因引起。在手術(shù)過程中，若胃腸道內(nèi)容物溢出、手術(shù)器械消毒不徹底等，都可能導(dǎo)致腹腔內(nèi)細(xì)菌滋生，引發(fā)感染。術(shù)后胰瘺時，胰液漏入腹腔，含有多種消化酶的胰液會對腹腔組織造成腐蝕和刺激，容易繼發(fā)感染。此外，患者自身的免疫力低下也會增加腹腔感染的風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)防腹腔感染，術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，避免腹腔污染。在處理胰腺病變時，要注意保護(hù)周圍組織，防止胰液外溢。對于可能發(fā)生的胰瘺，應(yīng)提前做好預(yù)防措施，如妥善處理胰腺斷端、放置引流管等。術(shù)后密切觀察患者的生命體征和腹部癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)有腹腔感染的跡象，如發(fā)熱、腹痛、腹脹、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高等，應(yīng)及時進(jìn)行抗感染治療。根據(jù)感染的嚴(yán)重程度和病原菌類型，選擇合適的抗生素，并進(jìn)行腹腔沖洗，清除腹腔內(nèi)的感染灶和滲出物。脾梗死是保留脾臟的胰體尾切除術(shù)后特有的并發(fā)癥。本研究中脾梗死發(fā)生率為3.6%。脾梗死的發(fā)生主要與脾血管的處理有關(guān)。在采用Warshaw法手術(shù)時，雖然保留了胃短血管和胃網(wǎng)膜左血管等側(cè)支循環(huán)，但如果這些側(cè)支循環(huán)不足以維持脾臟的正常血供，就可能導(dǎo)致脾梗死。此外，術(shù)中對脾血管的過度牽拉、擠壓，或者術(shù)后脾血管內(nèi)血栓形成，也會影響脾臟的血液灌注，引發(fā)脾梗死。為預(yù)防脾梗死，在手術(shù)過程中，對于脾血管的處理要謹(jǐn)慎操作。采用Warshaw法時，要確保胃短血管和胃網(wǎng)膜左血管的完整性，盡量減少對這些側(cè)支循環(huán)的損傷。術(shù)后密切觀察脾臟的血運(yùn)情況，可通過彩色多普勒超聲等檢查手段，監(jiān)測脾臟的血流灌注。一旦發(fā)現(xiàn)脾梗死的跡象，應(yīng)及時給予抗凝、改善微循環(huán)等治療。對于癥狀較輕的脾梗死患者，通過保守治療，如使用低分子肝素抗凝、丹參等藥物改善微循環(huán)，可使癥狀逐漸緩解。對于嚴(yán)重的脾梗死，可能需要手術(shù)切除脾臟。術(shù)后并發(fā)癥的防治是保留脾臟的胰體尾切除術(shù)治療過程中的重要環(huán)節(jié)。通過深入分析并發(fā)癥的發(fā)生原因，采取有效的預(yù)防措施和及時、恰當(dāng)?shù)闹委煼椒?，能夠降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者的治療效果和生活質(zhì)量。五、結(jié)論5.1主要研究成果總結(jié)本研究通過對28例接受保留脾臟的胰體尾切除術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行詳細(xì)分析，在手術(shù)可行性、手術(shù)效果及臨床意義等方面取得了重要成果。保留脾臟的胰體尾切除術(shù)在技術(shù)上具有較高的可行性。28例患者中，26例成功保留了脾臟，保脾成功率高達(dá)92.9%。無論是采用保留脾血管的Kimura法，還是合并脾血管切除的Warshaw法，經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)團(tuán)隊(duì)均能熟練掌握操作技巧，實(shí)現(xiàn)脾臟的有效保留。從手術(shù)耐受性來看，患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)中輸血量等指標(biāo)均在可接受范圍內(nèi)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為21.4%，且經(jīng)過相應(yīng)治療后患者均能順利康復(fù)，表明患者對該手術(shù)具有較好的耐受性。在手術(shù)效果方面，不同手術(shù)方式展現(xiàn)出各自的特點(diǎn)。Kimura法手術(shù)時間相對較長，平均為（230.5±35.6）分鐘，這是因?yàn)樵撔g(shù)式需要精細(xì)游離脾血管，操作復(fù)雜，對術(shù)者技術(shù)要求高。然而，其在保障脾臟血供方面具有優(yōu)勢，采用該法的16例患者均成功保留了脾臟。Warshaw法手術(shù)時間平均為（195