2025ACR指南：系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診療新進展目錄第一章第二章第三章疾病概述與治療原則初始治療策略維持治療管理目錄第四章第五章第六章生物制劑與新興療法并發(fā)癥處理患者教育與隨訪疾病概述與治療原則1.SLE病理生理簡述系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一種以B細(xì)胞過度活化、自身抗體產(chǎn)生為特征的全身性自身免疫疾病，導(dǎo)致免疫復(fù)合物沉積引發(fā)多器官炎癥損傷。自身免疫異常HLA基因多態(tài)性與環(huán)境觸發(fā)因素（如紫外線、病毒感染）共同作用，導(dǎo)致免疫耐受破壞，促炎細(xì)胞因子（如IFN-α、IL-6）過度分泌。遺傳與環(huán)境因素抗dsDNA抗體等自身抗體通過Ⅲ型超敏反應(yīng)攻擊皮膚、腎臟、關(guān)節(jié)等靶器官，典型病理表現(xiàn)為血管炎、狼瘡腎炎的"鐵絲圈"樣改變。器官特異性損傷通過藥物組合快速抑制炎癥反應(yīng)，達到臨床緩解或低疾病活動度（如SLEDAI評分≤4），重點控制急性癥狀如關(guān)節(jié)炎、皮疹、漿膜炎。短期控制疾病活動預(yù)防不可逆損傷（如腎纖維化、肺間質(zhì)病變），需持續(xù)監(jiān)測補體C3/C4、抗dsDNA抗體水平，調(diào)整免疫抑制劑劑量以減少累積損害。長期器官保護嚴(yán)格評估激素相關(guān)風(fēng)險（骨質(zhì)疏松、糖尿病），對長期使用免疫抑制劑患者定期篩查感染、骨髓抑制及惡性腫瘤跡象。最小化治療副作用根據(jù)器官受累類型（如腎臟vs神經(jīng)精神狼瘡）、疾病活動度分級（輕/中/重度）及合并癥（如抗磷脂抗體綜合征）選擇差異化治療策略。個體化治療方案治療總體目標(biāo)設(shè)定成人SLE患者管理指南推薦意見主要基于成人臨床研究證據(jù)，涵蓋從新診斷到難治性病例的全病程管理，包括特殊人群（如妊娠期）的用藥調(diào)整。多學(xué)科協(xié)作場景適用于風(fēng)濕免疫科、腎內(nèi)科、皮膚科等?？漆t(yī)師，強調(diào)對狼瘡腎炎、神經(jīng)精神狼瘡等重癥的多學(xué)科聯(lián)合診療（MDT）模式。臨床研究參考框架為Ⅲ期藥物臨床試驗的終點指標(biāo)選擇（如SRI-4應(yīng)答率）提供標(biāo)準(zhǔn)化依據(jù)，但不涉及實驗性治療（如CAR-T細(xì)胞療法）的評估。010203指南適用范圍說明初始治療策略2.輕度活動性SLE方案羥氯喹（HCQ）基礎(chǔ)治療：作為一線藥物，推薦劑量不超過5mg/kg/天，需定期監(jiān)測視網(wǎng)膜毒性。非甾體抗炎藥（NSAIDs）對癥控制：適用于關(guān)節(jié)痛/關(guān)節(jié)炎患者，療程不超過4周，需評估胃腸道/腎臟風(fēng)險。局部/低劑量糖皮質(zhì)激素：皮膚病變可選用0.1%他克莫司軟膏，漿膜炎時潑尼松≤10mg/天，2周內(nèi)逐漸減停。01短期可調(diào)整羥氯喹至5-6.5mg/kg/天（不超過400mg/天），同時聯(lián)合免疫抑制劑如甲氨蝶呤（MTX）或霉酚酸酯（MMF）。強化羥氯喹劑量02初始潑尼松20-30mg/天，4-6周內(nèi)遞減至≤7.5mg/天，若減量困難需及時加用免疫抑制劑。激素階梯治療03合并腎炎時優(yōu)先選擇MMF（2-3g/天）或靜脈環(huán)磷酰胺（CYC），配合ACEI/ARB控制蛋白尿。靶向器官保護04對傳統(tǒng)治療反應(yīng)不佳者可考慮貝利尤單抗（10mg/kg每月靜脈輸注）或利妥昔單抗（375mg/m2每周×4次）。生物制劑應(yīng)用中度活動性SLE方案重度活動性SLE方案甲潑尼龍500-1000mg/天靜脈滴注×3天，后續(xù)過渡至口服潑尼松1mg/kg/天，并嚴(yán)格在6個月內(nèi)減至≤5mg/天。激素沖擊治療神經(jīng)精神性狼瘡需聯(lián)合MMF+環(huán)孢素/他克莫司，血液系統(tǒng)危象可選用靜脈CYC（0.5-1g/m2每月）或利妥昔單抗。多靶點免疫抑制難治性病例可考慮血漿置換（PLEX）或靜脈免疫球蛋白（IVIG2g/kg分2-5天輸注），同時密切監(jiān)測感染風(fēng)險。挽救性治療維持治療管理3.羥氯喹的基礎(chǔ)地位作為一線用藥，需持續(xù)使用以維持疾病穩(wěn)定，劑量通常為5mg/kg/天，需定期監(jiān)測視網(wǎng)膜毒性。硫唑嘌呤的劑量調(diào)整推薦劑量1-2.5mg/kg/天，需根據(jù)TPMT酶活性個體化調(diào)整，并定期監(jiān)測血常規(guī)和肝功能。霉酚酸酯的適用場景適用于狼瘡腎炎維持期，劑量0.5-1.5g/天，需警惕感染風(fēng)險及胃腸道不良反應(yīng)。長期免疫抑制劑使用對急性發(fā)作病例采用甲強龍沖擊后，需在6個月內(nèi)將潑尼松減至≤5mg/d，最終目標(biāo)為完全停用。短期沖擊原則每4-8周評估疾病活動度，出現(xiàn)SLEDAI評分升高時需暫緩減量并優(yōu)化背景免疫抑制治療。減量監(jiān)測節(jié)點長期使用激素者需同步補充鈣劑（1200mg/天）和維生素D（800IU/天），定期進行骨密度檢測。骨質(zhì)疏松預(yù)防對激素依賴患者應(yīng)逐步引入貝利尤單抗或anifrolumab等生物制劑替代，減少激素累積劑量。替代方案啟動糖皮質(zhì)激素減量策略疫苗接種全覆蓋推薦接種肺炎球菌、流感及HPV疫苗，免疫抑制劑使用期間避免活疫苗接種。羥氯喹血藥濃度監(jiān)測維持血藥濃度在500-1200ng/ml可降低50%復(fù)發(fā)風(fēng)險，尤其對抗磷脂抗體陽性患者具有血栓預(yù)防作用。生活方式干預(yù)嚴(yán)格防曬（UPF50+）、戒煙及控制BMI<25可顯著降低疾病活動度，配合地中海飲食模式減少炎癥反應(yīng)。復(fù)發(fā)預(yù)防措施生物制劑與新興療法4.生物制劑應(yīng)用指南靶向B細(xì)胞療法：利妥昔單抗作為CD20單抗適用于難治性SLE，尤其對血液系統(tǒng)受累（如溶血性貧血）和腎外血管炎表現(xiàn)顯著有效，需監(jiān)測輸液反應(yīng)和感染風(fēng)險。BLyS/APRIL抑制劑：貝利尤單抗推薦用于抗dsDNA陽性且標(biāo)準(zhǔn)治療無效的患者，可顯著降低疾病活動度，但需注意篩查慢性感染及結(jié)核潛伏感染。JAK抑制劑：巴瑞替尼等藥物新增為皮膚/關(guān)節(jié)受累的二線選擇，需警惕深靜脈血栓風(fēng)險，合并抗磷脂抗體綜合征者慎用。雙靶點抑制劑如同時阻斷BLyS和IFN-α通路的藥物進入III期臨床試驗，初步數(shù)據(jù)顯示對頑固性皮疹和腎炎的緩解率提升40%。CAR-T細(xì)胞療法針對難治性SLE的小規(guī)模研究顯示，CD19-CAR-T可使部分患者實現(xiàn)長達2年的無藥緩解，但細(xì)胞因子釋放綜合征風(fēng)險需嚴(yán)格管控。納米抗體技術(shù)皮下注射型納米抗體（如抗IL-17）縮短給藥間隔至每周1次，顯著提升患者依從性。腸道微生物調(diào)控特定益生菌組合（如脆弱擬桿菌）的輔助治療可降低抗dsDNA抗體滴度，目前處于II期研究階段。01020304新藥研究進展概述個體化治療選擇根據(jù)IFN基因簽名水平劃分患者亞群，高表達者優(yōu)先選擇anifrolumab（I型IFN受體拮抗劑）。生物標(biāo)志物分層神經(jīng)精神性SLE推薦聯(lián)合利妥昔單抗+環(huán)磷酰胺，而狼瘡腎炎Ⅲ/Ⅳ型傾向Voclosporin（新型鈣調(diào)磷酸酶抑制劑）。器官特異性方案合并動脈粥樣硬化者避免長期大劑量激素，改用IL-6抑制劑（如托珠單抗）以降低心血管事件風(fēng)險。合并癥管理并發(fā)癥處理5.早期篩查與診斷：所有系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者需定期進行尿液檢查（尿蛋白、尿潛血、尿白蛋白/肌酐比值）和腎功能評估（血肌酐、腎小球濾過率），發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時行腎活檢明確病理類型，包括新增的狼瘡足細(xì)胞病和血栓性微血管病亞型。分層治療策略：根據(jù)病理類型和活動度制定個體化方案，誘導(dǎo)期推薦激素聯(lián)合免疫抑制劑（如霉酚酸酯或環(huán)磷酰胺），維持期需長期使用羥氯喹；對難治性病例可考慮生物制劑（如利妥昔單抗）或鈣調(diào)磷酸酶抑制劑。治療目標(biāo)設(shè)定：追求完全緩解（蛋白尿<0.5g/24h且腎功能穩(wěn)定），避免滿足于部分緩解；定期監(jiān)測尿蛋白/肌酐比值和腎功能變化，及時調(diào)整治療方案防止慢性腎臟病進展。010203狼瘡腎炎管理需排除感染、代謝異常等繼發(fā)因素，通過腦脊液檢查、MRI或腦電圖區(qū)分狼瘡性腦病與原發(fā)性精神障礙，重點關(guān)注癲癇發(fā)作、認(rèn)知功能障礙和精神病性癥狀。癥狀鑒別診斷輕度癥狀（頭痛、焦慮）可使用小劑量激素和抗抑郁/焦慮藥物；中重度表現(xiàn)（癲癇、卒中樣發(fā)作）需大劑量激素沖擊聯(lián)合免疫抑制劑（環(huán)磷酰胺或霉酚酸酯），必要時加用抗癲癇藥物。分級治療原則對傳統(tǒng)治療無效的中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累患者，可考慮利妥昔單抗或貝利尤單抗靶向治療，需密切監(jiān)測感染風(fēng)險和療效反應(yīng)。生物制劑應(yīng)用控制疾病活動度的同時，關(guān)注腦血管病變預(yù)防，優(yōu)化血壓、血脂管理，避免長期高劑量激素導(dǎo)致的腦白質(zhì)病變。長期神經(jīng)保護神經(jīng)精神癥狀干預(yù)風(fēng)險評估體系采用改良的Framingham評分結(jié)合SLE特異性因素（疾病活動度、器官損害、炎癥標(biāo)志物）進行心血管風(fēng)險分層，重點關(guān)注早發(fā)動脈粥樣硬化傾向。危險因素管理嚴(yán)格控制血壓（目標(biāo)<130/80mmHg）、血脂（LDL-C<2.6mmol/L）和血糖，優(yōu)先選用羥氯喹等兼具抗炎和代謝保護作用的藥物，避免長期大劑量激素使用?？寡ú呗詫喜⒖沽字贵w的患者，根據(jù)風(fēng)險分級采用阿司匹林或華法林預(yù)防血栓；出現(xiàn)血栓性微血管病時需血漿置換聯(lián)合免疫抑制治療。心血管風(fēng)險防控患者教育與隨訪6.防曬措施系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）患者需嚴(yán)格避免紫外線暴露，建議使用SPF50+廣譜防曬霜，穿戴防紫外線衣物及寬檐帽，以減少光敏感反應(yīng)和疾病活動性觸發(fā)。適度運動推薦低沖擊性運動（如游泳、瑜伽），每周3-5次，每次30分鐘，以改善關(guān)節(jié)功能并降低心血管風(fēng)險，但需避免過度疲勞誘發(fā)病情波動。戒煙限酒明確建議患者戒煙，因煙草會加劇血管炎和肺損傷；酒精攝入需限制（女性≤1杯/天，男性≤2杯/天），以減少肝臟代謝負(fù)擔(dān)和藥物相互作用。生活方式調(diào)整建議癥狀日記記錄指導(dǎo)患者每日記錄關(guān)節(jié)腫痛、皮疹、發(fā)熱等癥狀變化，并標(biāo)注激素劑量調(diào)整時間，以便醫(yī)生精準(zhǔn)評估疾病活動度。重點培訓(xùn)患者識別激素（如滿月臉、血糖升高）、羥氯喹（視網(wǎng)膜毒性早期視野缺損）及免疫抑制劑（感染傾向）的典型不良反應(yīng)，及時就醫(yī)。強調(diào)手衛(wèi)生、疫苗接種（如流感疫苗、肺炎球菌疫苗）及避免接觸傳染病患者，尤其對使用生物制劑或高劑量免疫抑制劑者。要求患者定期評估焦慮/抑郁評分，因SLE與情緒障礙顯著相關(guān)，推薦通過正念訓(xùn)練或?qū)I(yè)心理咨詢干預(yù)。藥物副作用識別感染預(yù)防措施心理狀態(tài)關(guān)注自我監(jiān)測教育要點定期隨訪安排標(biāo)準(zhǔn)活動期患者每4-6