護(hù)理計(jì)劃制定試題及答案患者張某，男性，68歲，退休教師，因“上腹部隱痛3月余，加重伴黑便1周”入院。既往有“高血壓病”10年，最高血壓165/100mmHg，規(guī)律服用苯磺酸氨氯地平5mgqd，血壓控制在130140/8090mmHg；“2型糖尿病”5年，口服二甲雙胍0.5gtid，空腹血糖67mmol/L，餐后2小時(shí)血糖810mmol/L。否認(rèn)冠心病、肝炎等病史，無藥物過敏史。3月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛，呈間歇性，餐后加重，無放射痛，未予重視。1周前疼痛加劇，每日發(fā)作34次，伴反酸、噯氣，排柏油樣便2次/日，量約100g/次，無頭暈、心悸。門診查血常規(guī)：Hb85g/L，RBC3.2×1012/L；糞隱血試驗(yàn)（+++）；胃鏡示胃竇部潰瘍型腫物，大小約4cm×3cm，活檢病理提示低分化腺癌。腹部CT示胃竇部占位，周圍淋巴結(jié)腫大（短徑1.2cm），肝、肺未見轉(zhuǎn)移灶。入院診斷：胃竇低分化腺癌（cT3N1M0，ⅡB期）；高血壓病2級（中危）；2型糖尿病。擬于入院第5日行“根治性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)（BillrothⅡ式吻合）”。目前患者情緒焦慮，夜間入睡困難，食欲減退，近1月體重下降5kg。查體：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP145/95mmHg，身高170cm，體重60kg（BMI20.7）。神志清，貧血貌，皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大。心肺聽診無異常。腹平軟，上腹部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，未及包塊，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音（），腸鳴音4次/分。雙下肢無水腫。一、請根據(jù)以上病例資料，完成以下問題：1.該患者術(shù)前需要重點(diǎn)評估的護(hù)理問題有哪些？請列出至少6項(xiàng)并說明評估要點(diǎn)。2.針對該患者“營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量”的護(hù)理診斷，制定具體的護(hù)理目標(biāo)（分短期、長期）及護(hù)理措施（包括飲食指導(dǎo)、營養(yǎng)支持、監(jiān)測指標(biāo)）。3.患者因焦慮情緒影響睡眠，需制定睡眠型態(tài)紊亂的護(hù)理計(jì)劃，包括評估方法、干預(yù)措施（非藥物與藥物干預(yù)）及效果評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。4.術(shù)后第3天，患者主訴“切口疼痛評分6分（NRS）”，引流管引出淡紅色液體約200ml/日，體溫38.2℃，腹脹明顯，未排氣。請列出此時(shí)可能出現(xiàn)的護(hù)理診斷（至少5個(gè)），并針對“疼痛”提出3項(xiàng)特異性護(hù)理措施。5.患者術(shù)后需預(yù)防深靜脈血栓（DVT），請結(jié)合其基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕?、糖尿?。┲贫ㄡ槍π灶A(yù)防措施（包括評估、機(jī)械預(yù)防、藥物預(yù)防、健康教育）。二、參考答案1.術(shù)前重點(diǎn)評估的護(hù)理問題及評估要點(diǎn)：（1）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量。評估要點(diǎn)：①近期體重變化（近1月下降5kg）；②飲食攝入情況（食欲減退，具體食物種類及攝入量）；③實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（Hb85g/L，提示中度貧血；血清白蛋白、前白蛋白水平，需完善檢查）；④消化吸收功能（有無惡心、嘔吐、腹瀉，排便性狀及次數(shù)）。（2）焦慮/恐懼。評估要點(diǎn)：①情緒狀態(tài)（主訴“焦慮”，夜間入睡困難）；②對疾病認(rèn)知（是否了解胃癌診斷、手術(shù)方式及預(yù)后）；③社會(huì)支持（家屬陪伴情況，經(jīng)濟(jì)壓力）；④心理應(yīng)對方式（是否有回避、哭泣等行為）。（3）潛在并發(fā)癥：低血糖/高血糖。評估要點(diǎn)：①糖尿病病史及血糖控制情況（空腹67mmol/L，餐后810mmol/L）；②當(dāng)前飲食攝入（食欲減退可能導(dǎo)致進(jìn)食不足）；③降糖藥物使用情況（二甲雙胍是否繼續(xù)服用，術(shù)前是否需調(diào)整為胰島素）；④有無低血糖癥狀（心悸、手抖、出汗）或高血糖癥狀（多飲、多尿）。（4）知識缺乏：缺乏圍手術(shù)期相關(guān)知識。評估要點(diǎn)：①對手術(shù)流程的了解（如禁食時(shí)間、腸道準(zhǔn)備方法）；②對術(shù)后注意事項(xiàng)的認(rèn)知（如引流管護(hù)理、早期活動(dòng)）；③對高血壓管理的認(rèn)知（術(shù)前是否需繼續(xù)服用降壓藥，血壓控制目標(biāo)）。（5）活動(dòng)無耐力。評估要點(diǎn)：①日?；顒?dòng)能力（能否獨(dú)立完成洗漱、如廁）；②貧血程度（Hb85g/L）；③心率、呼吸在活動(dòng)后的變化（如爬樓梯后是否氣促）；④肌肉力量（四肢肌力是否正常）。（6）潛在并發(fā)癥：消化道出血。評估要點(diǎn)：①黑便情況（次數(shù)、量、顏色）；②生命體征（BP145/95mmHg，是否有持續(xù)下降）；③血紅蛋白動(dòng)態(tài)變化（需復(fù)查血常規(guī)）；④有無嘔血先兆（惡心、上腹部不適加?。?。2.“營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量”的護(hù)理目標(biāo)及措施：（1）護(hù)理目標(biāo)：短期目標(biāo)（術(shù)前3天）：患者每日能量攝入達(dá)到基礎(chǔ)代謝需求的80%（約1500kcal），體重?zé)o進(jìn)一步下降；血清白蛋白≥30g/L，Hb升至90g/L以上。長期目標(biāo)（術(shù)后2周）：患者能耐受半流質(zhì)飲食，每日能量攝入達(dá)到20002200kcal，體重較術(shù)前增加12kg；血清白蛋白≥35g/L，Hb≥100g/L。（2）護(hù)理措施：①飲食指導(dǎo)：術(shù)前給予高蛋白、高熱量、易消化的軟食，如魚肉、雞蛋羹、豆腐、米糊等，避免生冷、堅(jiān)硬及刺激性食物（如辣椒、咖啡）；少量多餐（每日68餐），每次進(jìn)食后取半臥位30分鐘，減少胃排空壓力；糖尿病飲食控制（碳水化合物占50%60%，蛋白質(zhì)15%20%，脂肪20%25%），監(jiān)測餐后2小時(shí)血糖（目標(biāo)≤10mmol/L）。②營養(yǎng)支持：若經(jīng)口攝入不足（<60%目標(biāo)量），遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）支持，如口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑（瑞代，500kcal/日），從50ml/h開始，逐漸增加至100ml/h，溫度3740℃；必要時(shí)聯(lián)合腸外營養(yǎng)（PN），補(bǔ)充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳（熱氮比150:1），注意監(jiān)測電解質(zhì)（血鉀、血鈉）及肝功能。③監(jiān)測指標(biāo)：每日記錄飲食日記（種類、量）；每周測量體重（晨起空腹、排尿后）；術(shù)前3天復(fù)查血清白蛋白、前白蛋白、Hb；觀察皮膚彈性、毛發(fā)是否干枯等營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)。3.睡眠型態(tài)紊亂的護(hù)理計(jì)劃：（1）評估方法：①使用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）量表評估睡眠質(zhì)量（總分>7分提示睡眠障礙）；②詢問入睡時(shí)間（是否>30分鐘）、夜間覺醒次數(shù)（≥2次）、睡眠維持時(shí)間（<6小時(shí)）；③觀察白天精神狀態(tài)（是否嗜睡、注意力不集中）；④了解影響睡眠的因素（疼痛、焦慮、環(huán)境陌生）。（2）干預(yù)措施：非藥物干預(yù)：①環(huán)境調(diào)整：保持病房安靜（夜間噪音<40分貝）、溫濕度適宜（2224℃，50%60%），拉窗簾減少光線刺激；②心理護(hù)理：鼓勵(lì)患者表達(dá)焦慮情緒，解釋手術(shù)必要性及成功案例（同類手術(shù)成功率>90%），介紹責(zé)任護(hù)士及主管醫(yī)生以增加安全感；③放松訓(xùn)練：指導(dǎo)睡前30分鐘進(jìn)行漸進(jìn)式肌肉放松（從腳趾到頭部依次收縮放松）或聽輕音樂（舒緩的古典音樂）；④生活習(xí)慣調(diào)整：避免午后飲用咖啡、茶；晚餐后適當(dāng)散步（1520分鐘），睡前溫水泡腳（40℃，15分鐘）。藥物干預(yù)：若非藥物措施無效，遵醫(yī)囑短期使用助眠藥物（如地西泮2.5mgpoqn或右佐匹克隆3mgpoqn），觀察用藥后入睡時(shí)間（30分鐘內(nèi)）、夜間覺醒次數(shù)（≤1次）及次日有無頭暈、嗜睡等副作用。（3）效果評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①PSQI總分≤7分；②入睡時(shí)間<30分鐘，夜間覺醒次數(shù)≤1次，睡眠總時(shí)間≥6小時(shí)；③白天無明顯困倦，能參與術(shù)前教育活動(dòng)。4.術(shù)后第3天的護(hù)理診斷及疼痛護(hù)理措施：（1）可能的護(hù)理診斷：①急性疼痛（與手術(shù)切口、腹腔引流管刺激有關(guān)）；②體溫過高（與術(shù)后吸收熱或感染有關(guān)）；③體液不足（與引流液丟失、術(shù)后禁食有關(guān)）；④腹脹（與胃腸功能未恢復(fù)、低鉀血癥有關(guān)）；⑤潛在并發(fā)癥：吻合口瘺（與低蛋白血癥、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)）；⑥活動(dòng)無耐力（與術(shù)后疼痛、貧血有關(guān)）。（2）針對“疼痛”的特異性護(hù)理措施：①疼痛評估：每2小時(shí)使用數(shù)字評分法（NRS）評估疼痛程度，觀察疼痛部位（切口為主，是否放射至肩背部）、性質(zhì)（銳痛/鈍痛）、持續(xù)時(shí)間及誘發(fā)因素（咳嗽、翻身時(shí)加重）。②非藥物鎮(zhèn)痛：協(xié)助取半臥位（床頭抬高3045°），減少切口張力；指導(dǎo)患者咳嗽時(shí)用手按壓切口（使用腹帶加壓）；播放患者喜愛的音樂分散注意力；局部冷敷（術(shù)后48小時(shí)內(nèi)）或熱敷（48小時(shí)后）切口周圍（溫度4045℃，每次1520分鐘）。③藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛方案（如氟比洛芬酯50mgivq12h聯(lián)合帕瑞昔布40mgivqd），觀察用藥后30分鐘疼痛評分是否下降≥2分；若NRS≥7分，啟動(dòng)補(bǔ)救鎮(zhèn)痛（如哌替啶50mgim），注意呼吸抑制（呼吸頻率<12次/分需報(bào)告醫(yī)生）。5.深靜脈血栓（DVT）的針對性預(yù)防措施：（1）評估：①DVT風(fēng)險(xiǎn)評估（使用Caprini評分：年齡>60歲（1分）、惡性腫瘤（2分）、大手術(shù)（2分）、糖尿?。?分）、高血壓（1分），總分7分，屬高危）；②雙下肢皮膚溫度、顏色、腫脹程度（測量大腿中下1/3周徑，雙側(cè)差值>2cm提示腫脹）；③Homans征（被動(dòng)背屈踝關(guān)節(jié)是否引發(fā)小腿疼痛）；④D二聚體水平（術(shù)后第1天復(fù)查）。（2）機(jī)械預(yù)防：①術(shù)后6小時(shí)開始使用間歇性氣壓泵（IPC），壓力3040mmHg，每日2次，每次30分鐘；②穿戴梯度壓力彈力襪（GCS），選擇合適尺碼（測量踝部、小腿最粗處、大腿最粗處周徑）；③指導(dǎo)早期活動(dòng)：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)床上被動(dòng)活動(dòng)（護(hù)士或家屬協(xié)助做踝泵運(yùn)動(dòng)，背屈、跖屈各10次/組，3組/小時(shí)），術(shù)后48小時(shí)可坐于床沿，術(shù)后72小時(shí)在攙扶下床邊站立5分鐘，逐漸增加活動(dòng)時(shí)間。（3）藥物預(yù)防：術(shù)后1224小時(shí)（無活動(dòng)性出血）開始皮下注射低分子肝素（LMWH）4000IUqd，注射部位選擇臍周2cm以外（左右交替），注射后按壓5分鐘；監(jiān)測凝血功能（APTT維持在正常對照的1.52.5倍），觀察有無牙齦出血、穿刺點(diǎn)滲血等