二、病例介紹：他的“石頭”里藏著哪些護(hù)理線索？演講人01病例介紹：他的“石頭”里藏著哪些護(hù)理線索？02護(hù)理評(píng)估：從“數(shù)據(jù)”到“感受”，我們看到了什么？03護(hù)理診斷：從“問題”到“干預(yù)”的邏輯鏈04護(hù)理目標(biāo)與措施：從“計(jì)劃”到“落地”的細(xì)節(jié)05并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：“防”永遠(yuǎn)比“治”重要06健康教育：從“出院”到“終身”的健康契約07總結(jié)：微創(chuàng)手術(shù)時(shí)代，護(hù)理的“變”與“不變”目錄2025泌尿外科腎結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)醫(yī)學(xué)查房課件各位同事、學(xué)員：今天站在示教室的講臺(tái)前，看著投影屏上患者術(shù)后第一天的腎區(qū)超聲圖像——腎盂內(nèi)的高回聲影已消失，輸尿管走行區(qū)未見結(jié)石殘留，我想起三天前這位患者攥著住院單坐在護(hù)士站時(shí)的模樣：“大夫，我這結(jié)石疼起來真要命，能不能別切腎？”他眼神里的恐慌，和現(xiàn)在家屬送來的那封手寫感謝卡上的“謝謝你們讓我保住了腎”，形成了最鮮活的臨床教材。今天的查房，我們以這例“右側(cè)腎盂結(jié)石伴腎積水”患者的圍手術(shù)期護(hù)理為主線，結(jié)合2025年《中國泌尿外科結(jié)石診療指南（修訂版）》的新要求，從臨床實(shí)際出發(fā)，聊聊微創(chuàng)手術(shù)時(shí)代下，我們?nèi)绾斡酶珳?zhǔn)的護(hù)理讓患者“結(jié)石去、功能留、康復(fù)快”。一、前言：從“開大刀”到“微時(shí)代”，我們?yōu)楹我貙從I結(jié)石護(hù)理？腎結(jié)石是泌尿外科的“老熟人”，我國發(fā)病率已從2015年的6.5%升至2024年的8.3%，且呈現(xiàn)年輕化趨勢（《中國泌尿系結(jié)石流行病學(xué)藍(lán)皮書》）。過去十年，結(jié)石治療經(jīng)歷了從開放手術(shù)到經(jīng)皮腎鏡（PCNL）、輸尿管軟鏡（F-URS）的飛躍——2025年最新數(shù)據(jù)顯示，三級(jí)醫(yī)院腎結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)占比已達(dá)92.7%，其中輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石因“無體表切口、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快”，成為直徑≤2cm腎盂結(jié)石的首選術(shù)式（指南Ⅰ類推薦）。但微創(chuàng)≠“低風(fēng)險(xiǎn)”。我們科近3年的術(shù)后并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)顯示：出血（2.3%）、感染（1.8%）、輸尿管損傷（0.5%）仍是主要挑戰(zhàn)；更值得關(guān)注的是，隨著患者健康需求升級(jí)，“快速康復(fù)（ERAS）”不再是口號(hào)——患者不僅要求“治好病”，更要求“少受罪、早回家、不復(fù)發(fā)”。這意味著，護(hù)理工作必須從“術(shù)后照護(hù)”向“全周期管理”延伸，從“執(zhí)行醫(yī)囑”向“風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判”轉(zhuǎn)型。今天的病例，正是一個(gè)典型縮影：患者38歲男性，因“右側(cè)腰背部絞痛3天”入院，術(shù)前CT提示右腎盂2.3cm×1.8cm結(jié)石伴中度腎積水，腎功能（血肌酐112μmol/L）輕度異常。我們?yōu)樗麑?shí)施了輸尿管軟鏡鈥激光碎石+雙J管置入術(shù)（手術(shù)時(shí)間75分鐘，術(shù)中出血＜5ml），現(xiàn)在重點(diǎn)討論：如何通過精準(zhǔn)評(píng)估、動(dòng)態(tài)干預(yù)，讓這類患者“手術(shù)成功”真正轉(zhuǎn)化為“康復(fù)成功”。01病例介紹：他的“石頭”里藏著哪些護(hù)理線索？病例介紹：他的“石頭”里藏著哪些護(hù)理線索？患者王XX，38歲，貨車司機(jī)，既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病史，有“濃茶+夜宵”飲食習(xí)慣（日均飲茶5杯，每周3-4次燒烤），家族中父親曾患腎結(jié)石（已手術(shù)）。主訴：右側(cè)腰背部絞痛3天，加重6小時(shí)（VAS評(píng)分7分），伴惡心、嘔吐1次（非噴射性）。術(shù)前關(guān)鍵評(píng)估：生命體征：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；專科檢查：右腎區(qū)叩擊痛（+），輸尿管走行區(qū)無壓痛；病例介紹：他的“石頭”里藏著哪些護(hù)理線索？輔助檢查：尿常規(guī)白細(xì)胞（++），紅細(xì)胞（++++）；CTU示右腎盂結(jié)石（2.3cm×1.8cm），右腎積水（腎盂前后徑3.2cm），輸尿管未見狹窄；心理狀態(tài)：入院時(shí)反復(fù)詢問“手術(shù)會(huì)不會(huì)傷腎？”“多久能開車？”，睡眠差（入睡后易驚醒）。手術(shù)過程（2025年5月10日）：全麻下行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)，經(jīng)尿道置入輸尿管鞘（F12/14），軟鏡達(dá)腎盂后見黃色類圓形結(jié)石，鈥激光（功率1.2J×10Hz）逐層擊碎至2mm以下，術(shù)后留置雙J管（F6）及尿管（F16），安返病房。病例介紹：他的“石頭”里藏著哪些護(hù)理線索？術(shù)后6小時(shí)：患者清醒，訴切口（無體表切口）區(qū)隱痛（VAS2分），尿管引流通暢（淡紅色尿液），腎區(qū)無腫脹；術(shù)后24小時(shí)：復(fù)查腎超聲（結(jié)石殘留0級(jí)），血肌酐105μmol/L（較術(shù)前下降）；術(shù)后48小時(shí)：拔除尿管，自主排尿通暢，準(zhǔn)備明日出院。這個(gè)病例的特殊性在于：患者是家庭經(jīng)濟(jì)支柱（需盡快復(fù)工），結(jié)石體積接近軟鏡手術(shù)“臨界值”（指南推薦≤2cm），且存在結(jié)石復(fù)發(fā)高危因素（飲食結(jié)構(gòu)、家族史）。這些都需要護(hù)理團(tuán)隊(duì)在圍手術(shù)期“多問一句、多想一層”。02護(hù)理評(píng)估：從“數(shù)據(jù)”到“感受”，我們看到了什么？護(hù)理評(píng)估：從“數(shù)據(jù)”到“感受”，我們看到了什么？護(hù)理評(píng)估是制定計(jì)劃的“導(dǎo)航儀”。針對(duì)本例患者，我們從“生理-心理-社會(huì)”三維度展開，尤其關(guān)注微創(chuàng)手術(shù)的“隱性風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)”。生理評(píng)估：聚焦“動(dòng)態(tài)變化”術(shù)前：疼痛：VAS7分（絞痛），與結(jié)石移動(dòng)刺激腎盂黏膜有關(guān)；感染風(fēng)險(xiǎn)：尿常規(guī)白細(xì)胞（++），提示存在泌尿系感染（需警惕術(shù)后尿源性膿毒血癥）；腎功能：血肌酐112μmol/L（正常上限97μmol/L），腎積水可能影響腎小球?yàn)V過率；手術(shù)相關(guān)：輸尿管軟鏡需經(jīng)尿道-膀胱-輸尿管置鏡，可能損傷輸尿管黏膜（術(shù)后血尿風(fēng)險(xiǎn)）。術(shù)后：生理評(píng)估：聚焦“動(dòng)態(tài)變化”21生命體征：重點(diǎn)監(jiān)測體溫（感染）、血壓（出血）；本例術(shù)后T波動(dòng)于36.5-37.2℃（正常），BP穩(wěn)定在120-130/75-85mmHg；并發(fā)癥預(yù)警：如患者突然出現(xiàn)劇烈腰痛、血尿加重（每小時(shí)尿量＜30ml或尿色深紅），需警惕腎實(shí)質(zhì)損傷或輸尿管穿孔。引流觀察：尿管顏色（淡紅→淺黃）、尿量（＞1500ml/24h），雙J管位置（術(shù)后KUB確認(rèn)在位）；3心理評(píng)估：“怕”從何來？患者術(shù)前焦慮評(píng)分（GAD-7）6分（輕度焦慮），主要顧慮：2.腎功能影響：“積水這么久，腎會(huì)不會(huì)壞了？”（對(duì)腎積水病理機(jī)制的認(rèn)知偏差）；1.手術(shù)效果：“石頭能不能清干凈？會(huì)不會(huì)還要二次手術(shù)？”（源于對(duì)軟鏡技術(shù)的不了解）；3.康復(fù)時(shí)間：“我跑長途，歇一天少賺300塊，能早點(diǎn)出院嗎？”（經(jīng)濟(jì)壓力疊加角色焦慮）。社會(huì)評(píng)估：“復(fù)發(fā)”的潛在推手患者的飲食、生活習(xí)慣是結(jié)石復(fù)發(fā)的“溫床”：高草酸攝入：濃茶（草酸含量約12mg/100ml）+燒烤（菠菜、甜菜等配菜）；飲水不足：因跑長途“怕上廁所”，日均飲水量＜1500ml（推薦≥2500ml）；家族史：父親曾患草酸鈣結(jié)石（本例結(jié)石成分待分析，大概率同類）。這些評(píng)估不是“打勾”，而是為后續(xù)護(hù)理診斷和措施提供“精準(zhǔn)靶點(diǎn)”——比如，針對(duì)焦慮，我們需要用“可視化教育”（如展示同類患者術(shù)后結(jié)石清除的影像）緩解；針對(duì)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，需制定個(gè)性化飲食方案。03護(hù)理診斷：從“問題”到“干預(yù)”的邏輯鏈護(hù)理診斷：從“問題”到“干預(yù)”的邏輯鏈在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評(píng)估，我們梳理出本例患者的核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：依據(jù)：VAS評(píng)分7分，伴惡心、嘔吐，患者蜷曲體位。1.急性疼痛：與結(jié)石刺激腎盂黏膜、手術(shù)操作損傷有關(guān)（術(shù)前）焦慮：與擔(dān)心手術(shù)效果、腎功能及康復(fù)時(shí)間有關(guān)依據(jù)：GAD-7評(píng)分6分，反復(fù)詢問手術(shù)細(xì)節(jié)，睡眠質(zhì)量差。潛在并發(fā)癥：出血、感染、輸尿管損傷依據(jù)：軟鏡手術(shù)可能損傷輸尿管黏膜（血尿風(fēng)險(xiǎn)），術(shù)前尿常規(guī)白細(xì)胞（++）（感染風(fēng)險(xiǎn)），結(jié)石體積接近手術(shù)臨界值（殘留/二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)）。4.知識(shí)缺乏（特定）：缺乏腎結(jié)石預(yù)防、術(shù)后雙J管護(hù)理及飲食調(diào)節(jié)的相關(guān)知識(shí)依據(jù)：患者對(duì)“為何不能喝濃茶”“雙J管留置期間能否彎腰”等問題回答“不清楚”。5.有結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)：與高草酸飲食、飲水不足、家族史有關(guān)依據(jù)：日均飲水量＜1500ml，飲食結(jié)構(gòu)高草酸，父親有結(jié)石病史。這些診斷不是孤立的——比如，疼痛控制不佳會(huì)加重焦慮，焦慮又可能影響患者對(duì)健康教育的接受度；而知識(shí)缺乏若不及時(shí)干預(yù)，可能導(dǎo)致術(shù)后依從性差，增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理措施必須“環(huán)環(huán)相扣”。04護(hù)理目標(biāo)與措施：從“計(jì)劃”到“落地”的細(xì)節(jié)目標(biāo)1：術(shù)前2小時(shí)內(nèi)疼痛緩解至VAS≤3分措施：藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予雙氯芬酸鈉栓50mg納肛（非甾體抗炎藥，針對(duì)絞痛效果明確），30分鐘后評(píng)估VAS4分；非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者取側(cè)臥位（患側(cè)在上，減少結(jié)石移動(dòng)刺激），播放輕音樂（頻率40-60Hz的慢節(jié)奏音樂可降低痛覺敏感度），同時(shí)用溫?zé)崦恚?0℃）敷于腎區(qū)（促進(jìn)局部血液循環(huán)，緩解痙攣）；動(dòng)態(tài)評(píng)估：每15分鐘詢問疼痛變化，術(shù)后6小時(shí)內(nèi)每小時(shí)評(píng)估（患者術(shù)后VAS維持在1-2分）。目標(biāo)2：術(shù)前焦慮評(píng)分降至GAD-7≤3分措施：認(rèn)知干預(yù)：用“結(jié)石清除率”數(shù)據(jù)說話——“軟鏡碎石對(duì)≤2.5cm結(jié)石的一期清除率達(dá)91%，您的結(jié)石2.3cm，我們有信心”；展示本科室同類患者術(shù)后1天的超聲圖像（無殘留），用“同伴效應(yīng)”緩解焦慮；情感支持：了解患者“跑長途養(yǎng)家”的背景，共情其“怕耽誤工作”的心情：“我們會(huì)盡量縮短住院時(shí)間，但術(shù)后恢復(fù)好了才能安全開車，您說是不是？”；家屬參與：邀請(qǐng)妻子一起觀看手術(shù)動(dòng)畫（經(jīng)尿道置鏡的3D演示），解釋“無體表切口，恢復(fù)更快”，家屬當(dāng)場表示“我們聽醫(yī)生的，配合治療”。目標(biāo)3：住院期間無出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生措施：出血預(yù)防：術(shù)后6小時(shí)內(nèi)絕對(duì)臥床（減少腎臟活動(dòng)），6小時(shí)后可床上翻身（避免突然坐起）；觀察尿色變化（淡紅→淺黃為正常，若深紅且伴血凝塊，立即通知醫(yī)生）；監(jiān)測血紅蛋白（術(shù)前145g/L，術(shù)后24小時(shí)142g/L，穩(wěn)定）；感染控制：術(shù)前30分鐘予頭孢他啶1g靜滴（預(yù)防用藥），術(shù)后保持會(huì)陰部清潔（每日碘伏消毒尿道口2次），鼓勵(lì)多飲水（術(shù)后6小時(shí)起每小時(shí)飲水100ml）；監(jiān)測體溫（最高37.2℃），術(shù)后尿常規(guī)白細(xì)胞（+）（較術(shù)前改善）；輸尿管損傷預(yù)警：若患者出現(xiàn)“排尿時(shí)腰背部脹痛”（雙J管刺激），指導(dǎo)其“排尿時(shí)放松腹部，避免屏氣”；若突發(fā)劇烈腰痛伴發(fā)熱（＞38.5℃），警惕輸尿管穿孔（本例未出現(xiàn)）。目標(biāo)3：住院期間無出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生（四）目標(biāo)4：出院前掌握“雙J管護(hù)理+飲食調(diào)節(jié)”核心知識(shí)措施：雙J管教育：用模型演示雙J管位置（一端在腎盂，一端在膀胱），強(qiáng)調(diào)“1個(gè)月內(nèi)避免突然彎腰、提重物（防移位）”“出現(xiàn)輕微血尿（活動(dòng)后）屬正常，若持續(xù)鮮紅需就診”；飲食指導(dǎo)：制作“結(jié)石患者飲食紅綠燈卡”（紅燈：濃茶、菠菜、巧克力；綠燈：蘋果、梨、玉米；黃燈：牛奶（限量200ml/天）、動(dòng)物蛋白（≤1g/kg體重））；教患者用“尿液顏色判斷飲水量”（清亮微黃為宜）；復(fù)述確認(rèn)：讓患者妻子復(fù)述“今天護(hù)士教的，不能吃菠菜，每天喝夠2500ml水，對(duì)吧？”（正確），確保知識(shí)“入腦”。目標(biāo)5：建立“長期預(yù)防”意識(shí)措施：復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：告知患者“您的結(jié)石成分待檢測（術(shù)后結(jié)石標(biāo)本已送驗(yàn)），如果是草酸鈣，我們需要更嚴(yán)格控制草酸攝入”；隨訪計(jì)劃：制定“3-6-12”復(fù)查表（術(shù)后3個(gè)月超聲，6個(gè)月CT，1年評(píng)估復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)），提醒“即使沒癥狀也要復(fù)查”；生活方式干預(yù)：針對(duì)“跑長途”職業(yè)，建議“備個(gè)大容量水杯（500ml），每2小時(shí)喝半杯”“服務(wù)區(qū)休息時(shí)做5分鐘踮腳運(yùn)動(dòng)（促進(jìn)尿液流動(dòng)）”。這些措施的關(guān)鍵是“個(gè)體化”——比如，對(duì)貨車司機(jī)強(qiáng)調(diào)“飲水時(shí)機(jī)”而非“總量”，對(duì)焦慮的患者用“數(shù)據(jù)+案例”替代“說教”。護(hù)理不是“標(biāo)準(zhǔn)化流程”，而是“量身定制的溫暖”。05并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：“防”永遠(yuǎn)比“治”重要并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：“防”永遠(yuǎn)比“治”重要微創(chuàng)手術(shù)的并發(fā)癥雖少，但一旦發(fā)生可能“牽一發(fā)而動(dòng)全身”。結(jié)合本例及科室近5年127例軟鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，我們總結(jié)了3類高風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥的觀察要點(diǎn)及應(yīng)對(duì)：出血：最常見的“隱形威脅”表現(xiàn)：輕度：尿色淡紅，無血凝塊，血紅蛋白無下降；重度：尿色深紅，每小時(shí)尿量＜30ml（腎灌注不足），血紅蛋白＜120g/L，伴頭暈、乏力。護(hù)理：輕度：指導(dǎo)臥床休息，多飲水（稀釋尿液），觀察2小時(shí)；重度：立即通知醫(yī)生，急查血常規(guī)+凝血功能，建立靜脈通路（擴(kuò)容），必要時(shí)輸血（本例未發(fā)生）。感染：“小問題”可能引發(fā)“大麻煩”表現(xiàn)：局部：尿頻、尿急、尿痛（膀胱刺激征）；全身：發(fā)熱（＞38.5℃）、寒戰(zhàn)、血白細(xì)胞＞12×10?/L，嚴(yán)重時(shí)血壓下降（感染性休克）。護(hù)理：術(shù)前：控制感染（本例術(shù)前予左氧氟沙星0.5gqd，3天后尿常規(guī)白細(xì)胞（+））；術(shù)后：保持尿管通暢（避免打折、受壓），每日更換尿袋（嚴(yán)格無菌操作），發(fā)熱時(shí)物理降溫（溫水擦?。襻t(yī)囑調(diào)整抗生素（本例未發(fā)熱）。輸尿管損傷：“靜悄悄”的風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)：輕度：鏡檢可見輸尿管黏膜水腫、少量出血；重度：輸尿管穿孔（術(shù)后突發(fā)腰痛、腹脹，超聲可見腎周積液）。護(hù)理：術(shù)中：配合醫(yī)生控制進(jìn)鏡速度（避免暴力），術(shù)后通過KUB確認(rèn)雙J管位置（本例雙J管上端位于腎盂，下端在膀胱，位置良好）；術(shù)后：若懷疑穿孔，立即禁飲食（胃腸減壓），監(jiān)測腹腔體征（本例未出現(xiàn)）。觀察并發(fā)癥的關(guān)鍵是“早”——比如，術(shù)后每2小時(shí)查看尿袋顏色，每4小時(shí)測量體溫，這些“小事”往往能抓住早期信號(hào)。06健康教育：從“出院”到“終身”的健康契約健康教育：從“出院”到“終身”的健康契約患者明天就要出院了，我們給他的“健康大禮包”里，不僅有藥盒、飲食卡，更有一份“長期的信任”。出院前：“說清三件事”1.雙J管注意事項(xiàng)：“1個(gè)月后來拔管，期間可能有‘尿到一半腰脹’（正常），但如果出現(xiàn)發(fā)熱、腰痛劇烈，馬上回來！”012.飲食“三多三少”：多水（2500ml/天）、多枸櫞酸（檸檬、柑橘）、多運(yùn)動(dòng)（每日30分鐘快走）；少草酸（菠菜、濃茶）、少鹽（＜5g/天）、少嘌呤（動(dòng)物內(nèi)臟、啤酒）。023.復(fù)查“時(shí)間表”：術(shù)后1個(gè)月拔管（超聲），3個(gè)月查結(jié)石（CT），6個(gè)月評(píng)估腎功能（血肌酐），1年總結(jié)“防石經(jīng)驗(yàn)”。