多發(fā)性大腦內出血查房一、前言多發(fā)性大腦內出血是一種極為嚴重且復雜的神經系統(tǒng)疾病，對患者的生命健康構成了巨大威脅。在臨床護理工作中，對于此類患者的護理需要我們具備高度的專業(yè)素養(yǎng)和敏銳的觀察力。本次查房旨在深入探討多發(fā)性大腦內出血患者的護理要點，總結經驗，提升護理質量，為患者提供更優(yōu)質、全面的護理服務。通過對具體病例的分析，我們希望能更加清晰地認識到疾病的特點以及護理過程中需要關注的各個環(huán)節(jié)，從而更好地應對這一挑戰(zhàn)，提高患者的生存率和生活質量。二、病例介紹患者李某，男性，58歲。因突發(fā)頭痛、嘔吐伴意識障礙2小時入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，血壓控制不佳。入院時查體：體溫36.5℃，脈搏68次/分，呼吸18次/分，血壓180/110mmHg。淺昏迷狀態(tài)，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍。四肢肌張力稍高，雙側巴氏征陽性。頭顱CT檢查提示：多發(fā)性大腦內出血，主要位于基底節(jié)區(qū)、丘腦及額葉。患者入院后，立即給予脫水降顱壓、控制血壓、止血等治療措施。經過一段時間的治療，患者意識狀態(tài)逐漸改善，生命體征趨于平穩(wěn)，但仍存在諸多護理問題需要我們密切關注和處理。三、護理評估1.意識狀態(tài)：患者目前處于淺昏迷向嗜睡狀態(tài)轉變過程中，意識清晰度仍未完全恢復。通過Glasgow昏迷評分（GCS）評估，患者睜眼反應3分，言語反應2分，運動反應4分，總分9分。意識狀態(tài)的變化對于判斷病情進展和預后至關重要，需要持續(xù)觀察。2.生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓相對平穩(wěn)，但血壓波動仍較大。血壓的不穩(wěn)定增加了再出血的風險，需要密切監(jiān)測并及時調整降壓藥物的使用。3.肢體活動：雙側肢體肌張力稍高，存在一定程度的肢體活動障礙。右側肢體肌力3級，左側肢體肌力4級。需要關注患者肢體功能的恢復情況，制定合理的康復訓練計劃。4.瞳孔變化：雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍。瞳孔的變化是顱內壓變化的重要指標之一，要隨時觀察瞳孔大小、形態(tài)及對光反射情況，及時發(fā)現異常并報告醫(yī)生。5.呼吸道情況：患者痰液較多，咳嗽反射較弱，存在呼吸道梗阻的風險。保持呼吸道通暢是護理的關鍵環(huán)節(jié)，需要加強氣道護理，定時吸痰，防止肺部感染的發(fā)生。6.營養(yǎng)狀況：患者因昏迷無法正常進食，目前通過鼻飼管給予流食。長期鼻飼可能導致胃腸道功能紊亂、營養(yǎng)不良等問題，需要合理調整飲食結構，保證營養(yǎng)攝入。四、護理診斷1.意識障礙與腦出血導致大腦功能受損有關2.潛在并發(fā)癥：再出血、腦疝3.肢體活動障礙與腦出血影響神經功能有關4.呼吸道感染的風險與昏迷、咳嗽反射減弱有關5.營養(yǎng)失調：低于機體需要量與昏迷無法正常進食有關五、護理目標與措施1.意識障礙-護理目標：促進患者意識恢復，提高意識清晰度。-護理措施：-密切觀察患者意識狀態(tài)變化，定時進行GCS評分，準確記錄評分結果。-保持病房安靜、整潔，減少外界刺激。避免頻繁更換體位，以免引起患者不適，加重意識障礙。-遵醫(yī)囑給予脫水降顱壓藥物，觀察藥物療效及不良反應。確保藥物按時、準確輸入，維持顱內壓穩(wěn)定。-與患者進行適當的溝通交流，如呼喚患者名字、播放輕柔音樂等，刺激患者聽覺，促進意識恢復。2.潛在并發(fā)癥：再出血、腦疝-護理目標：預防再出血和腦疝的發(fā)生，及時發(fā)現并處理異常情況。-護理措施：-絕對臥床休息，床頭抬高15°-30°，以利于顱內靜脈回流，減輕腦水腫。-保持患者情緒穩(wěn)定，避免情緒激動、用力排便等誘發(fā)因素。加強心理護理，緩解患者緊張焦慮情緒。-密切觀察生命體征變化，尤其是血壓和瞳孔變化。若發(fā)現血壓突然升高、瞳孔不等大等異常情況，立即報告醫(yī)生并配合處理。-嚴格遵醫(yī)囑控制血壓，根據血壓波動情況調整降壓藥物劑量。使用降壓藥物時，注意觀察血壓下降速度和幅度，避免血壓驟降。3.肢體活動障礙-護理目標：促進肢體功能恢復，提高患者生活自理能力。-護理措施：-保持肢體功能位，防止關節(jié)攣縮和肌肉萎縮。將患者上肢伸展稍外展，下肢膝關節(jié)微屈，踝關節(jié)呈90°中立位。-定時進行肢體被動運動，包括關節(jié)屈伸、旋轉等活動，每日2-3次，每次每個關節(jié)活動10-15分鐘。動作要輕柔，避免過度用力造成損傷。-鼓勵患者主動進行肢體活動，如握拳、抬腿等。根據患者肢體恢復情況，逐漸增加活動量和活動難度。-協助患者進行床上翻身、坐起、站立等訓練，循序漸進地提高患者的運動能力。在訓練過程中，注意保護患者安全，防止跌倒。4.呼吸道感染的風險-護理目標：保持呼吸道通暢，預防呼吸道感染。-護理措施：-定時為患者翻身、拍背，促進痰液排出。拍背時，手指并攏、稍向內合掌，由下向上、由外向內輕輕拍打患者背部，每次拍背3-5分鐘，每日4-6次。-及時清理呼吸道分泌物，保持氣道通暢。當患者痰液較多時，應立即給予吸痰。吸痰時嚴格遵守無菌操作原則，動作輕柔，避免損傷呼吸道黏膜。-加強口腔護理，每日2-3次。使用生理鹽水棉球擦拭口腔黏膜、牙齒及牙齦，保持口腔清潔，預防口腔細菌滋生導致呼吸道感染。-必要時給予霧化吸入，稀釋痰液，促進痰液排出。根據醫(yī)囑選擇合適的霧化藥物，調節(jié)好霧化參數，確保霧化效果。5.營養(yǎng)失調：低于機體需要量-護理目標：保證患者營養(yǎng)攝入，維持機體正常代謝。-護理措施：-合理制定鼻飼飲食計劃，根據患者病情和營養(yǎng)需求，選擇富含蛋白質、維生素、礦物質等營養(yǎng)成分的流食。鼻飼液溫度控制在38℃-40℃，每次鼻飼量不超過200ml，間隔時間不少于2小時。-定期評估患者營養(yǎng)狀況，監(jiān)測血清蛋白、血紅蛋白等指標。根據評估結果調整飲食方案，必要時給予腸內營養(yǎng)制劑補充營養(yǎng)。-保持鼻飼管通暢，每次鼻飼前后用20-30ml溫開水沖洗鼻飼管，防止堵塞。定期更換鼻飼管，一般每周更換1次，避免感染。-觀察患者有無腹脹、腹瀉、便秘等胃腸道反應。若出現異常，及時調整鼻飼飲食的種類和量，并采取相應的護理措施。六、并發(fā)癥的觀察及護理1.再出血-觀察要點：密切觀察患者意識狀態(tài)、生命體征變化。若患者再次出現頭痛、嘔吐加劇，血壓升高，意識障礙加重等情況，應警惕再出血的可能。同時，注意觀察瞳孔變化，如出現瞳孔不等大、對光反射消失等，提示可能發(fā)生腦疝，需立即報告醫(yī)生。-護理措施：一旦懷疑有再出血，立即讓患者絕對臥床休息，保持安靜。迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予脫水降顱壓、止血等藥物治療。做好術前準備，如患者病情進展迅速，可能需要緊急手術治療。2.腦疝-觀察要點：密切觀察瞳孔、生命體征及肢體活動情況。當出現一側瞳孔進行性散大，對光反射消失，伴有血壓升高、脈搏減慢、呼吸不規(guī)則等癥狀時，提示腦疝形成。-護理措施：立即通知醫(yī)生，協助醫(yī)生進行搶救。迅速將患者頭部抬高15°-30°，保持呼吸道通暢，給予高流量吸氧。遵醫(yī)囑快速靜脈滴注脫水劑，如甘露醇等，降低顱內壓。準備好氣管插管、呼吸機等搶救設備，隨時做好搶救準備。3.肺部感染-觀察要點：密切觀察患者體溫、呼吸變化，有無咳嗽、咳痰等癥狀。若患者體溫升高，呼吸急促，痰液增多且性狀改變，如出現膿性痰等，提示可能發(fā)生肺部感染。-護理措施：加強呼吸道護理，定時翻身、拍背、吸痰。遵醫(yī)囑使用抗生素治療，根據痰培養(yǎng)結果調整抗生素種類。鼓勵患者深呼吸和有效咳嗽，必要時給予止咳祛痰藥物。加強病房空氣消毒，保持室內空氣清新。4.消化道應激性潰瘍-觀察要點：注意觀察患者有無嘔血、黑便等癥狀，監(jiān)測胃液潛血試驗結果。若患者出現上腹部疼痛、惡心、嘔吐等不適，且嘔吐物為咖啡色或血性液體，大便呈黑色柏油樣，提示可能發(fā)生消化道應激性潰瘍。-護理措施：遵醫(yī)囑給予胃黏膜保護劑、抑酸劑等藥物治療。鼻飼時注意速度不宜過快，避免胃內壓力過高。觀察患者用藥后癥狀變化，及時調整治療方案。若患者出現大量嘔血或黑便，應立即報告醫(yī)生，配合進行相應的處理。七、健康教育1.疾病知識教育：向患者及家屬講解多發(fā)性大腦內出血的病因、發(fā)病機制、治療方法及預后。讓他們了解疾病的嚴重性和康復過程的漫長性，增強對疾病的認識和應對能力。2.康復指導：指導患者及家屬進行康復訓練，包括肢體功能鍛煉、語言訓練等。告知他們康復訓練的重要性和正確方法，鼓勵患者積極配合訓練，提高生活自理能力。3.飲食指導：指導患者及家屬合理安排飲食，給予高蛋白、高維生素、易消化的食物。強調飲食均衡的重要性，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙限酒。4.心理指導：關注患者及家屬的心理狀態(tài)，給予心理支持和安慰。鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持積極樂觀的心態(tài)。告知家屬要給予患者足夠的關心和陪伴，幫助患者度過康復期。5.出院指導：出院后囑咐患者注意休息，避免勞累和情緒激動。定期復查血壓、血糖、血脂等指標，按時服用降壓、降糖等藥物。繼續(xù)進行康復訓練，如有不適及時就醫(yī)。八、總結通過本次對多發(fā)性大腦內出血患者的查房，我們對該疾病的護理有了更深入的認識。從病例介紹到護理評估，再到護理診斷、目標與措施以及并發(fā)癥的觀察及護理，每個環(huán)節(jié)都緊密相連，需要我們醫(yī)護人員具備嚴謹的工作態(tài)度和專業(yè)的護理技能。在護理過程中，我們要密切觀察患者的病情變化，及時發(fā)現潛在問題并采取有效的護理措施。對于意識障礙、肢體活動障礙、呼吸道感染等護理問題，我們制定了詳細的護理計劃，并通過精心的護理操作，努