小兒腹痛的臨床診斷思緒腹痛是小兒最常見的臨床癥狀之一，引起腹痛的原因諸多，可以是器質(zhì)性的，也可以是功能性的;可以是腹內(nèi)臟器病變，也可以是腹外病變;可以是內(nèi)科疾患，也可以是外科疾患，甚至最初為內(nèi)科疾患，后來隨病情發(fā)展而以外科狀況為主。據(jù)調(diào)查,腹內(nèi)疾病引起的腹痛占腹痛的2/3～3/4,以胃、十二指腸疾病最為常見,占1/5～2/5。診斷是治療的根據(jù),因此提高腹痛病因診斷的精確性、迅速性尤為重要。因小兒對腹痛論述不清，不能很好地體現(xiàn)腹痛的部位、性質(zhì)及時間，因此給診斷及治療上帶來一定的困難。急性腹痛尤其是急腹癥必須緊急處理，假如診斷延誤及處理不妥常危及患兒的生命，因此規(guī)定兒科醫(yī)生對小兒腹痛的診斷及發(fā)病機制應(yīng)有全面認(rèn)識。腹痛的發(fā)病機制1．腹痛的發(fā)病機制可有三種形式:①絞痛，多由管狀器官的肌痙攣或梗阻引起，如腸管、膽管和輸尿管等痙攣或梗阻，多體現(xiàn)為陣發(fā)性絞痛；②鈍痛，由于器官包膜受牽扯引起，如肝、腎、闌尾及腹膜炎等炎癥腫脹所引起的包膜牽扯，多體現(xiàn)為持續(xù)性鈍痛，疼痛部位多與器官病變所在的部位一致；③放射痛，內(nèi)臟疼痛通過自主神經(jīng)沿對應(yīng)的脊神經(jīng)反射到對應(yīng)部位，如肝膽病的疼痛有時可放射到右肩。此外，腹外器官疼痛也有反射到腹部者，如大葉性肺炎患兒可有較嚴(yán)重的反射性腹痛，脊柱結(jié)核、帶狀皰疹等侵犯腹部脊神經(jīng)可引起較重的腹痛。小兒腹痛的臨床特點1．小兒腹痛的臨床特點隨年齡大小而有不一樣的體現(xiàn)：①新生兒機體反應(yīng)差，雖有嚴(yán)重的腹內(nèi)臟器病變，但往往不體現(xiàn)腹痛，而僅出現(xiàn)頑固性腹脹和頻繁的嘔吐；②嬰幼兒多無自述腹痛能力，更不能確切陳說腹痛的性質(zhì)、部位及其演變過程，僅以其體現(xiàn)可被家長及醫(yī)生理解為腹痛，如陣發(fā)性或持續(xù)性的哭吵，兩下肢蜷曲，煩躁不安，面色蒼白，出汗，拒食甚或精神萎靡；③年長兒腹痛時?？摁[或輾轉(zhuǎn)不安，雙下肢向腹部屈曲，并以手護(hù)腹部，而對腹痛性質(zhì)常常描述不確切，定位能力差。小兒腹痛的臨床特點不一樣年齡小兒的腹痛，其好發(fā)疾病各不相似：①新生兒生后數(shù)日內(nèi)哭鬧、嘔吐、腹脹，嘔吐物中具有膽汁，是先天性消化道畸形的體現(xiàn)；②急性出血性壞死性小腸炎多為有早產(chǎn)史、窒息史的新生兒，生后10天左右出現(xiàn)腹脹、腹瀉、嘔吐、血便及發(fā)熱；③小嬰兒常由于喂養(yǎng)不妥或吞咽空氣過多可引起腹痛；④腸套疊、嵌頓性疝以及腸道感染多見于2歲以內(nèi)小兒。小兒腹痛的臨床特點⑤腸道感染、腸寄生蟲病、腸系膜淋巴結(jié)炎、膽道蛔蟲病、過敏性紫癜、胃炎、消化性潰瘍、腹腔結(jié)核、腹膜炎、反射性腹痛(大葉性肺炎、胸膜炎、腦膜炎、急性感染性神經(jīng)根炎等)、急性胰腺炎、膀胱炎、腎結(jié)石、急性闌尾炎、腸梗阻等以年長兒為多見；⑥腸痙攣為小兒腹痛中常見的狀況，從嬰兒到學(xué)齡期均可發(fā)生，腸痙攣的疼痛是由于腸壁平滑肌強烈收縮而引起的陣發(fā)性腹痛，其特點是忽然發(fā)作及發(fā)作間期無陽性體征。外科性腹痛外科性腹痛的特點：①急驟起病、劇痛，尤其是疼痛持續(xù)超過4小時以上；②先有腹痛，后有發(fā)熱是病史初期的經(jīng)典體現(xiàn)，如闌尾炎、膽結(jié)石繼發(fā)感染等；③陣發(fā)性腹痛，頻繁嘔吐，便秘，肛門不排氣，腹脹，有明顯的腸型及蠕動波，腸鳴音亢進(jìn)等提醒梗阻性疾病的也許；④腹部有固定的壓痛、腹肌緊張、腹膜刺激征；⑤摸到腫塊。內(nèi)科性腹痛內(nèi)科性腹痛的特點①陣發(fā)性不規(guī)則腹痛，排便性質(zhì)基本正常者，如嬰兒腸痙攣、腸道蛔蟲癥等；②急性腹痛而腹壁軟，壓痛不明顯，無腹部包塊、無肌緊張及腸型者；③以發(fā)熱、咽痛、咳嗽等上呼吸道癥狀起病而腹部缺乏明顯體征者；④先是發(fā)熱、嘔吐，后出現(xiàn)腹痛，疼痛部位比較模糊，不能指出肯定部位，不固定。腹痛常在短時間內(nèi)減輕甚至消失；⑤嘔吐多為胃內(nèi)容物，很少伴有膽汁。器質(zhì)性腹痛器質(zhì)性腹痛特性：①具有持續(xù)性、固定性、不喜按、局限性的特點；②病變處一直有壓痛，疼痛有固定的范圍及性質(zhì)，有些可出現(xiàn)肌緊張、腸型及腫物、拒按；③尤其是臍周之外部位的腹痛，更應(yīng)懷疑有器質(zhì)性病變的存在；④如局限于上腹部，同步伴有嘔吐、黑便、體重減輕等癥狀，應(yīng)想到潰瘍的也許。器質(zhì)性腹痛如有如下體現(xiàn)應(yīng)考慮存在器質(zhì)性病變：反復(fù)發(fā)熱高于38℃，體重下降或不增，生長發(fā)育障礙，腹痛局限且偏離中線，嘔血和嘔膽汁，糞便有血或潛血陽性，貧血、血沉快、厭食、排尿異常、尿常規(guī)異常、夜間睡眠中會痛醒等。功能性腹痛功能性腹痛特性：①經(jīng)典的功能性腹痛缺乏對應(yīng)器質(zhì)性病變的體現(xiàn)，腹痛常為彌散性、發(fā)作性，部位不固定，常局限于臍周，腹部無固定壓痛及肌緊張，腸鳴音正常，喜按，程度不定，有時為痙攣性或絞痛性難以忍受的劇痛；②發(fā)作不定期，發(fā)作時間短，發(fā)作持續(xù)時間1～3小時不等，疼痛間隙患兒活動自如，可自行緩和；③發(fā)作以晨起多見，常見于空腹或進(jìn)餐時忽然加重，但很少有在夜間疼痛；④發(fā)作時可伴有惡心、嘔吐、腹瀉、食欲不振、慢性便秘、頭痛及身體其他部位疼痛。⑤有神經(jīng)質(zhì)的小兒，常有家族史，易激動、膽小、敏感，腹痛無固定部位，伴自主神經(jīng)功能紊亂的體現(xiàn)。急性腹痛1、器質(zhì)性急性腹痛：①腹腔內(nèi)臟器急性化膿性炎癥；②穿孔性，由多種原因引起的臟器穿孔；③空腔臟器的梗阻和絞窄性腹痛，多種致病原因引起的胃腸道、膽道、闌尾、輸尿管等空腔臟器的梗阻、絞窄；④臟器扭轉(zhuǎn)性，可為空腔臟器的扭轉(zhuǎn)及實質(zhì)性臟器扭轉(zhuǎn)；⑤急性臟器破裂和腹腔內(nèi)實質(zhì)性臟器自發(fā)性，或病理性破裂以及腹腔內(nèi)動脈瘤破裂；⑥急性血液循環(huán)障礙性，此類疾病多有一定誘因，如風(fēng)濕性心臟病患者贅生物脫落，導(dǎo)致腸系膜動脈栓塞或術(shù)中醫(yī)源性損傷，導(dǎo)致腸系膜血栓形成、腎動脈栓塞等。2、功能性急性腹痛：腹腔外臟器及全身性疾病引起的腹痛，多數(shù)為內(nèi)科疾病引起的功能性腹痛，如過敏性紫癜、糖尿病酮癥酸中毒、鉛中毒、蕁麻疹等。慢性腹痛1、器質(zhì)性慢性腹痛是指器官病變所致的腹痛。①慢性炎癥性腹痛:包括腹腔內(nèi)臟器特異性及非特異性炎癥，如尿路感染、胃炎、腸炎、潰瘍病、結(jié)核性腹膜炎、腸結(jié)核、膽囊炎等；②腫瘤性腹痛:腹部諸多臟器都可以發(fā)生腫瘤，如腎母細(xì)胞瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、霍奇金病、嗜鉻細(xì)胞瘤、畸胎瘤、卵巢腫瘤等；③寄生蟲性腹痛:當(dāng)腸道或其他部位有寄生蟲寄生，可引起腹痛，如腸蛔蟲病、阿米巴腸膿腫、鉤蟲病和肝包蟲病等；④全身性疾病的腹部體現(xiàn):白血病、鉛中毒、卟啉病、結(jié)締組織疾病、糖尿病等；⑤解剖構(gòu)造異常所致腹痛:如胃腸旋轉(zhuǎn)不良、畸形、連性腸梗阻。2、功能性慢性腹痛：因體質(zhì)、環(huán)境、心理原因如應(yīng)激狀態(tài)、緊張、恐怖狀態(tài)等，自主神經(jīng)功能失調(diào)，臟器感覺高敏和胃腸動力功能失調(diào)引起的腹痛。常見的是腸痙攣如對乳糖的不耐受，慢性便秘、情緒障礙、結(jié)腸過敏等，少數(shù)為結(jié)腸脹氣痛。小兒腹痛的診斷思緒

當(dāng)一種患兒以腹痛為主訴來就診時，醫(yī)生要根據(jù)患兒的年齡、性別、現(xiàn)病史和既往史、體格檢查、試驗室檢查及輔助檢查的成果綜合進(jìn)行分析，可以從如下幾種方面判斷腹痛病因。1辨別有或無腹痛1、詳細(xì)地病史采集2、仔細(xì)地體格檢查3、必要的輔助檢查4、不可輕易排查腹痛的存在5、但因小兒年齡的問題，感覺性疾病診斷不易2辨別腹痛是腹內(nèi)疾病，還是腹外疾病最常見的腹外疾病有：①呼吸系統(tǒng)疾病(上呼吸道感染、扁桃體炎、大葉性肺炎、急性胸膜炎)；②心血管疾病(急性心力衰竭、心包炎、心肌炎)；③變態(tài)反應(yīng)性疾病(過敏性紫癜、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫)；④神經(jīng)系統(tǒng)疾病(肋間神經(jīng)痛、腹型癲癇)；⑤代謝性疾病(糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、卟啉病)；⑥傳染病(傷寒、流行性腦脊髓膜炎)，以及敗血癥、帶狀皰疹、鉛中毒、腫瘤。3辨別腹痛性質(zhì)（急性的還是慢性的？）急性腹痛首先要排除外科急腹癥，如腹腔臟器的發(fā)炎、穿孔、破裂、梗阻、套疊、扭轉(zhuǎn)、出血等。3辨別腹痛性質(zhì)（器質(zhì)性？功能性？）1、器質(zhì)性見于：①感染、②中毒、③占位、④外傷、⑤免疫、⑥供血2、功能性見于：①腸痙攣、②腹型癲癇、③再發(fā)性腹痛、④心因性腹痛、⑤緊張性腹痛、⑥偽病3辨別腹痛性質(zhì)（內(nèi)科性？外科性？）可根據(jù)不一樣的癥候群考慮不一樣的外科疾病。⑴嬰幼兒腸梗阻多見于:①腸套疊；②嵌頓性腹股溝斜疝；③粘連性腸梗阻；④腸旋轉(zhuǎn)不良；⑤先天性巨結(jié)腸。⑵以嘔血、便血為重要體現(xiàn)，多見于：①食管靜脈曲張②胃十二指腸潰瘍③梅克爾憩室④腸套疊⑤結(jié)腸、直腸息肉等⑶以腹部炎癥為重要體現(xiàn)時，多見于急性闌尾炎、梅克爾憩室炎等。4辨別腹痛部位一般腹痛的部位與病變的部位相一致：①局限性腹痛應(yīng)考慮病變在投影一致的器官，如右上腹痛常見膽道蛔蟲癥、膽囊炎、肝炎；②胸膜病變或大葉性肺炎的病變不在腹部，但通過神經(jīng)反射，疼痛反應(yīng)在病變的上腹部；③上腹部或臍周疼痛見于消化性潰瘍及胃炎；④胰腺炎多在左上腹或中上腹疼痛；⑤右下腹痛則以闌尾炎及腸系膜淋巴結(jié)炎等也許性最大；⑥左下腹痛有便秘、乙狀結(jié)腸疾病、直腸病變或菌痢的也許性；⑦臍周圍疼痛以腸蛔蟲癥及急性腸炎、腸痙攣為多見，但有時腹痛位置不固定；⑧下腹痛多見于膀胱炎；⑨全腹劇烈疼痛，伴高熱及全身中毒癥狀者，多提醒原發(fā)性腹膜炎；⑩沿輸尿管部位的絞痛，伴腰痛者，應(yīng)多考慮尿路結(jié)石的也許。但有的疾病起病時其疾病部位也許與病變部位不一樣，如闌尾炎最早可在臍周、上腹痛，6～12小時后轉(zhuǎn)移局限于右下腹痛。腸套疊、腫瘤、腸扭轉(zhuǎn)疼痛位置因病變部位而比較固定。把握好如下三個原則是非常必要的:①診斷疾病時，應(yīng)先從常見病、多發(fā)病、當(dāng)時的流行病入手，另一方面才考慮少見疾病的也許；②最佳用一種重要疾病來解釋病人的臨床體現(xiàn)，若有兩種或多處疼痛時，應(yīng)分清主次，抓重要方面，處理重要矛盾；③當(dāng)鑒別器質(zhì)性與功能性疾病有困難時，應(yīng)多考慮器質(zhì)性疾病。在沒有排除器質(zhì)性疾病時，不能輕易下功能性疾病的診斷。4.小兒腹痛的處理原則對內(nèi)科疾病引起的腹痛，在進(jìn)行病因治療和親密注意腹部體征的同步，可用解痙攣藥物等對癥處理。①如伴發(fā)熱和血象升高者可考慮抗感染治療。②如伴有嘔吐、腹瀉和水、電解質(zhì)及酸堿紊亂者，可行靜脈補液，補充由于禁食、嘔吐、腸腔內(nèi)滲液而丟失的液體和電解質(zhì)，糾正由于代謝紊亂引起的酸、堿失衡。病人就診時已經(jīng)有休克，則應(yīng)在作出初步診斷的同步積極采用措施進(jìn)行抗休克治療。③如單純由于痙攣性和胃腸道功能紊亂性腹痛，可用止痛劑和解痙劑。改善胃腸道微循環(huán)也可協(xié)助改善胃腸道功能。④有腹脹、頻繁嘔吐或消化道出血者應(yīng)禁食，根據(jù)病情恢復(fù)狀況逐漸給流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食和普食。根據(jù)胃腸道微循環(huán)也可協(xié)助改善腹脹狀況。⑤臨時未能明確診斷者，應(yīng)嚴(yán)密觀測病情變化，反復(fù)的體格檢測及必要的輔助檢查，隨時掌握病情進(jìn)展，非常重要。4.小兒腹痛的處理原則根據(jù)臨床資料排除外科急腹癥或請外科醫(yī)師會診，如為急性較劇烈的腹痛，須作出與否需急診手術(shù)的急腹癥的判斷：①急腹癥多需急診手術(shù)，手術(shù)治療的首要目的是急救生命，甚至在尚未確切理解詳細(xì)病因時即需對休克、出血的急腹癥患兒進(jìn)行急診手術(shù)；②對于急腹癥病兒，強調(diào)診斷與治療的同步進(jìn)行。急腹癥病兒的安危、器官功能的恢復(fù)及遺留殘疾的程度取決于及時對的地急救治療。（急診手術(shù)重要疾病為闌尾炎、腸套疊、消化道穿孔、美克爾憩室炎等）。緩期手術(shù)多為粘連性腸梗阻、腸石性腸梗阻、部分消化道出血，這些疾病容許等待觀測。腹痛觀測指征①發(fā)病局限性6小時，急腹癥診斷不明確者；②不能排除腸壞死、腸穿孔者，觀測不適宜超過12小時；③動態(tài)觀測項目包括生命體征、腹部體查、輔助檢查等變化變化。要詳細(xì)問題詳細(xì)分析。觀測時的治療：①定期(每小時)測T、P、R、BP；②觀測腹痛進(jìn)展，檢查肌緊張、壓痛、腸型及腫物的變化，排氣、排便狀況；③禁食、禁水，必要時胃腸減壓；④靜脈輸液維持液體及電解質(zhì)平衡，抗生素防止感染，為手術(shù)準(zhǔn)備。急腹癥探查指征：①12小時以上診斷不明確，但不能排除腸絞窄壞死及穿孔者宜手術(shù)探查；②休克(有腹征者)如急救不利，應(yīng)邊急