編號

老年人健康檔案

縣（市、區(qū)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)村居民組

戶籍地址：

*

責任醫(yī)生：

建檔單位：

建檔人：

建檔時間：年月日

個人基本信息表

_編號□

出生

性別0未知的性別1男2女9未說明的性別口□□□□□□□□

日期

身份證號工作單位

聯(lián)系人

本人聯(lián)系人姓名

市話

常住類型1戶籍2非戶籍口民族1漢族2少數(shù)民族口

血型1A型2B型30型4AB型5不詳/RH陰性：1否2是3不詳口/口

文化程摩1文盲及半文盲2小學3初中4高中/技校/口專5大學?？萍耙陨?不詳口

1國家機關、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負責人2專業(yè)技術人員3辦事人員和有關人

職業(yè)員4商業(yè)、服務業(yè)人員5農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員6生產(chǎn)、運輸設備操

作人員及有關人員7軍人8不便分類的其他從業(yè)人員口

婚姻狀況1未婚2己婚3喪偶4離婚5未說明的婚姻狀況口

醫(yī)療費用1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險3新型農(nóng)村合作醫(yī)療

貧困救助商業(yè)醫(yī)療保險全公費全自費其他口/口/口

支付方式45678

藥物過敏史1無有：2青雷素3磺胺4鏈霉素5其他□/□/口/□

暴露史1無有：2化學品3毒物4射線□/口/口

1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤

既7腦卒中8重性精神疾病9結核病10肝炎11其他法定傳染病12職業(yè)病

在疾病13其他

史

□確診時間年月/口確修時間年月/口確快時間年月

1/7

□確診時間年月/口確診時間年月/口確診時間年月

手術1天2有：名稱1時間/名稱2時間口

外傷1無2有：名彌1時間/名稱2時間口

愉ifll1+2右.尼至因1時間/質(zhì)房I?時間n

父親n/n/n/n/n/n母親

兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/0/□/□

家族史

1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中

8重性精神疾病9結核病10肝炎11先天畸形12其他

遺傳病史1無2有：疾病名稱口

1無殘疾2視力殘疾3聽力殘疾4言語殘疾5肢體殘疾

殘疾情況

6智力殘疾7精神殘疾8其他殘疾□/□/□/□/□/□

廚房排風設施1無2油煙機3換代扇4煙囪口

液化氣煤天然氣沼氣柴火其他口

燃料類型123456

1自來水2經(jīng)凈化過濾的水3井水4河湖水5塘水6其他口

生活環(huán)境*飲水

廁所1衛(wèi)生廁所2一格或者二格糞池式3馬桶4露天糞坑5笥易棚廁

□

禽畜欄

1單設2室內(nèi)3室外口

健康體檢表

編號

體檢EI期年月日責任醫(yī)生

內(nèi)

檢查項目

容

1無癥狀2頭痛3頭暈4心悸5胸悶6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸艱難10多飲

癥11多尿12體重下降13乏力14關節(jié)腫痛15視力含糊16手腳麻木17尿急18尿痛

狀19便秘20腹瀉21惡心嘔吐22眼花23耳鳴24乳房脹痛25其他

□/口/□/□/□/□/□/□/口/□

體溫脈率次/分鐘

左側/mmHn

呼吸頻率次/分鐘血壓

右側

身高cm體重

般

體質(zhì)指數(shù)

狀腰圍cmKg/m2

(BMI

況

老年人健康

狀態(tài)自我評1滿意2基本滿意3說不清晰4不太滿意5不滿意口

估*

2/7

老年人生

1可自理（0~3分2輕度依賴（4~8分

活自理能力3中度依賴（9~18分,4不能自理（219分口

自我評估

老年人1粗篩陰性

認知功能*2粗篩陽性，簡易智力狀態(tài)檢查，總分口

老年人1粗篩陰性口

情感狀態(tài)*2粗篩陽性，老年人抑郁評分檢查，總分

鍛煉頻率L每天2每周一次以卜3偶爾4不鍛煉□

體育鍛煉每次鍛煉時間分鐘堅持鍛煉時間年

鍛煉方式

飲食習慣1葷去均衡24M令為主3素自為主4喑捻S喑訕6喑楠n/n/n

吸煙狀況從不吸煙2已戒煙3吸煙口

吸煙情況日吸煙量平均支

開始吸煙年齡歲戒煙年齡歲

飲酒頻率從不2偶爾3時常4每天口

生

口飲酒量平均兩

活

方飲酒情況是否戒酒未戒酒2己戒酒，戒酒年齡：歲口

式開始飲酒年齡歲近一年內(nèi)是否曾經(jīng)醉酒1是2否口

飲酒種類，白酒2啤酒3紅酒4黃酒5其他□/□/□/□

1無2有（工種從業(yè)時間年

毒物種類粉塵防護措施1無2有口

放射物質(zhì)防護措施無有口

職業(yè)病危害12

物理因素防護措施無有口

因素接觸史12

□

化學物質(zhì)防護措施1無2有

其他防護措施1無2有

口唇1紅潤2蒼白3茗絹4破裂54疹]□

口腔齒列1正常2缺齒T—3踽齒T—4義齒〈假牙〉?口

臟

咽部無充血充血淋巴謔泡增生口

器123

功視力左眼右眼（矯正視力：左眼右眼

能聽力1聽見2聽不清或者無法聽見口

運動功能1可順利完成2無法獨立完成其中任何一個動作口

眼底*1正常2異常口

皮膚1正常2潮紅3蒼白4發(fā)組5黃染6色素沉著7其他口

鞏膜1正常2黃染3充血4其他口

查

體淋巴結1未觸及2鎖骨上3腋窩4其他口

桶狀胸：1否2是口

肺呼吸音：1正常2異?？?/p>

羅音：1無2干羅音3濕羅音4其他口

3/7

心臟心率次/分鐘心律：1齊2不齊3絕對不齊口

雜音：1無2行口

腹部壓痛：1無2有口

包塊：1無2有口

肝大：1無2有口

脾大：1無2有□

椰移性沌音：1無2有n

下肢水腫1無2單側3雙側不對稱4雙側對稱n

足背動脈搏

1未觸及2觸及雙側對稱3觸及左側弱或者消失4觸及右側弱或者口

動消失

1未及異常2觸痛3包塊4前列腺異常5其他口

AT門指論*

剪吸*1未見異常2乳房切除3異常泌乳4乳腺包塊5其他□/□/□/□

外陰1未用異常2異常口

陰道1未見異常2異?？?/p>

婦

宮朝1未見，異常2異?？?/p>

科*

官體1未見異常2異?？?/p>

的住1未如異常2異常口

其他*

血常規(guī)*血紅蛋白__________g/L白細胞________x10VL血小板_______x10g/L

廿

A1GEk________________________________

尿蛋白_________尿糖__________尿酮體_____尿潛血_____________

尿常規(guī)*

甘仲

空腹血糖*mmnl/l或者mn/dl

心中圖*17F帝?異帝口

尿微量白蛋

mg/dL

白*

大便潛血*1陰性2陰性口

糖化血紅蛋

%

白*

乙型肝炎1陰性2陽性口

表面抗原*

輔

血清谷丙轉氨酶血清谷草轉氨醉

助U/LU/L

肝功能*白蛋白總膽紅素

檢g/Lpmol/L

查

血清肌酊limol/L血尿素氮mmol/L

腎功能.

血鉀濃度mmol/L血鈉濃度mmol/L

總膽固醉mmol/L甘油三酯mmol/L

血脂*伍清低密度脂蛋白膽固醇mmol/L

H而u.?襦馬劉面奉Qu，舟乂，“H日E落Ji臼t-i1"舊JHIH同Jrn附rmmoot/l1/I.

胸部X線片1正常2異常

4/7

B超*1正常2異?？?/p>

宮頸涂片*1止常2異?？?/p>

其他*

平和質(zhì)1是2基本是口

氣虛質(zhì)1是2傾向是口

陽虛質(zhì)

中醫(yī)1是2傾向是口

體質(zhì)陰虛質(zhì)1是2傾向是口

辨識痰濕質(zhì)1是2傾向是口

★濕熱質(zhì)1是2傾向是口

血瘀質(zhì)1是2傾向是口

氣郁質(zhì)1是2傾向是口

特秉質(zhì)1是2傾向是口

1未發(fā)現(xiàn)2缺血性卒中3腦出血4蛛網(wǎng)膜下腔出血5短暫性腦缺血發(fā)作

腦血管疾病

6其他□/□/□/口/口

1未發(fā)現(xiàn)2糖尿病腎病3腎功能衰竭4急性腎炎5慢性腎炎

腎臟疾病

6其他□/口/口/口/口

現(xiàn)存

1未發(fā)現(xiàn)2心肌梗死3心絞痛4冠狀動脈血運重建5充血性心力衰竭

主要心臟疾病

健康6心前區(qū)疼痛7其他□/□/口/口/口

問題血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2夾層動膿瘤3動脈閉塞性疾病4其他□/口/口

1未發(fā)現(xiàn)2視網(wǎng)膜出血或者滲出3視乳頭水腫4白內(nèi)障

眼部疾病

5其他□/口/口

神經(jīng)系統(tǒng)疾1未發(fā)現(xiàn)2有口

其他系統(tǒng)疾

1未發(fā)現(xiàn)2有口

7PS

入/出際日期原因醫(yī)療機構名稱病案號

住院史/

住院

/

治療

醫(yī)療機構名稱

律/撤床日期原因病案號

情況家庭

/

病床史

/

服藥依從性

藥物名稱用3去用量用藥時間

1規(guī)律2間斷3不服藥

1

主:要2

用藥

3

情況

4

5

6

5/7

非免名稱接種日期接種機構

狡受

規(guī)劃1

預防

接利2

史擔

3

1體檢無異常口

2有異常

健康異常1

評價異常2

異常3

異常4

危(wei)險因素控制：□/□/□/□/□/□

健

康1訥入慢性病患者健康管理1戒煙2健康飲酒3飲食4鍛煉

指

2建議復查5減體重(目標

導

3建議轉診

6建議接種疫苗

□/□/□/□

7其他

老年人生活自理能力評估表

該表為自評表，根據(jù)下表中5個方面進行評估，將各方面判斷評分匯總后,0~3分者為可自理；4'8分者為輕度

依賴；9~18分者為中度依賴；19分者為不能自理。

程度等級

評估事項內(nèi)容與評分

可自理輕度依賴中度依賴不能自理判斷評分

11進餐：使用餐具將飯菜送需要協(xié)助，如切

徹底需要幫

入口、咀嚼、吞咽等活動獨立完成碎、攪拌食物

助

等

評分0035

(2梳洗：梳頭、洗臉、刷牙、能獨立地洗

在協(xié)助下和適

剃須洗澡等活動頭、梳頭、洗

當?shù)臅r間內(nèi)，能徹底需要幫

獨立完成臉、刷牙、剃

完成部份梳洗助

須等；洗澡需

活動