一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025重癥護(hù)理急性左心衰竭護(hù)理醫(yī)學(xué)查房課件01前言前言作為在ICU工作了12年的護(hù)士，我始終記得帶教老師說(shuō)過(guò)的一句話：“急性左心衰竭的搶救，拼的是分秒，贏的是細(xì)節(jié)?！边@類患者往往以“突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰”為典型表現(xiàn)，來(lái)勢(shì)洶洶時(shí)，患者可能在幾分鐘內(nèi)從端坐呼吸發(fā)展為意識(shí)模糊。根據(jù)《2024中國(guó)心力衰竭防治藍(lán)皮書》數(shù)據(jù)，急性左心衰竭的院內(nèi)死亡率仍高達(dá)8.7%，而規(guī)范的護(hù)理干預(yù)能將這一數(shù)字降低30%以上。今天，我們以本科室上周收治的1例急性左心衰竭患者為例，通過(guò)查房梳理護(hù)理要點(diǎn)，既是對(duì)臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，也是為應(yīng)對(duì)更復(fù)雜病例積累“作戰(zhàn)地圖”。02病例介紹病例介紹先和大家同步患者基本情況?；颊邚圶X，男，67歲，因“夜間突發(fā)呼吸困難2小時(shí)”于2025年3月15日23:10由120送入我科。家屬代訴：患者既往有“高血壓病史15年”“擴(kuò)張型心肌病病史5年”，平時(shí)規(guī)律服用“纈沙坦80mgqd、美托洛爾25mgbid”，但近1周因受涼感冒自行停藥。3月15日21:00平臥時(shí)突感胸悶、氣促，坐起后稍緩解，22:30癥狀加重，出現(xiàn)呼吸費(fèi)力、頻繁咳嗽，咳少量粉紅色泡沫痰，伴大汗、煩躁，遂撥打120。入院時(shí)查體：T36.8℃，P132次/分（律不齊），R34次/分（端坐呼吸），BP185/105mmHg，SpO?82%（未吸氧）。急性病容，口唇發(fā)紺，頸靜脈充盈；雙肺滿布濕啰音及哮鳴音，心界向左下擴(kuò)大，病例介紹心尖部可聞及3/6級(jí)收縮期雜音；雙下肢輕度水腫。急查BNP5800pg/ml（正常<100pg/ml），肌鈣蛋白I0.08ng/ml（正常<0.04ng/ml），血?dú)夥治觯簆H7.32，PaO?58mmHg，PaCO?38mmHg，乳酸2.5mmol/L；心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速，左心室高電壓，ST-T段壓低。入院診斷：急性左心衰竭（Killip分級(jí)Ⅲ級(jí)）、擴(kuò)張型心肌病、高血壓病3級(jí)（極高危）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估拿到這樣的病例，我的第一反應(yīng)是“快速評(píng)估，分層干預(yù)”。護(hù)理評(píng)估需從“患者主觀感受”和“客觀指標(biāo)”雙維度展開。主觀評(píng)估：患者意識(shí)清楚但極度煩躁，抓住我的手說(shuō)：“護(hù)士，我快喘不上氣了，是不是快不行了？”這提示存在嚴(yán)重焦慮；追問(wèn)不適主訴，他說(shuō)“胸口像壓了塊大石頭，咳嗽的時(shí)候喉嚨有血腥味”，符合急性肺水腫的典型癥狀；問(wèn)及用藥依從性，他小聲說(shuō)：“最近感冒吃了好幾種藥，怕一起吃傷胃，就把降壓藥停了?！边@為后續(xù)健康教育埋下了伏筆?？陀^評(píng)估：生命體征：呼吸頻率34次/分（正常12-20），呈“三凹征”；心率132次/分伴不齊，血壓185/105mmHg（高血壓加重心臟后負(fù)荷）；SpO?82%（嚴(yán)重低氧）。護(hù)理評(píng)估體征：雙肺滿布濕啰音（肺泡內(nèi)液體滲出），頸靜脈充盈（體循環(huán)淤血），雙下肢水腫（容量超負(fù)荷）。輔助檢查：BNP顯著升高（提示心衰嚴(yán)重程度），血?dú)夥治鍪劲裥秃粑ソ撸≒aO?↓，PaCO?正常），乳酸輕度升高（組織灌注不足）。綜合來(lái)看，患者處于“急性左心衰竭失代償期”，核心矛盾是“肺循環(huán)淤血+低氧血癥+容量超負(fù)荷”，護(hù)理需圍繞這三個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)展開。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷01020304基于評(píng)估結(jié)果，我們列出以下5項(xiàng)主要護(hù)理診斷，優(yōu)先級(jí)按“危及生命-影響預(yù)后-心理需求”排序：2.體液過(guò)多與左心衰竭致肺循環(huán)淤血、腎血流量減少有關(guān)（容量超負(fù)荷加重心臟負(fù)擔(dān)）；054.潛在并發(fā)癥：心源性休克/急性腎損傷/惡性心律失常與嚴(yán)重心衰致心輸出量驟降、腎灌注不足、心肌缺血有關(guān)（需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)）；1.氣體交換受損與肺淤血致肺泡毛細(xì)血管膜通透性增加有關(guān)（首要問(wèn)題，低氧可直接導(dǎo)致多器官功能障礙）；3.活動(dòng)無(wú)耐力與心輸出量減少、組織灌注不足有關(guān)（患者無(wú)法自主活動(dòng)，需完全依賴護(hù)理）；5.焦慮與呼吸困難帶來(lái)的瀕死感、環(huán)境陌生有關(guān)（心理狀態(tài)影響治療依從性）。0605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可量化、有時(shí)限。針對(duì)本例患者，我們制定了“2小時(shí)內(nèi)穩(wěn)定生命體征，24小時(shí)內(nèi)改善肺淤血，72小時(shí)內(nèi)建立用藥依從性”的三級(jí)目標(biāo)，并匹配了分層措施。氣體交換受損——“救命第一關(guān)”目標(biāo)：2小時(shí)內(nèi)呼吸頻率≤24次/分，SpO?≥95%（鼻導(dǎo)管/面罩吸氧）或≥92%（無(wú)創(chuàng)通氣）。措施：體位管理：立即協(xié)助取半坐臥位（床頭抬高45），雙腿下垂（減少回心血量約300-500ml），背后墊軟枕防止墜床，患者說(shuō)“這樣確實(shí)能多吸點(diǎn)氣”，說(shuō)明體位有效。氧療干預(yù)：先予高流量濕化氧療（HFNC），流量60L/min，F(xiàn)iO?80%（根據(jù)血?dú)庹{(diào)整），10分鐘后SpO?升至88%；但患者仍感呼吸困難，遵醫(yī)囑改為無(wú)創(chuàng)正壓通氣（BiPAP模式，IPAP16cmH?O，EPAP6cmH?O），30分鐘后SpO?穩(wěn)定在94%，呼吸頻率降至28次/分。氣體交換受損——“救命第一關(guān)”氣道護(hù)理：及時(shí)清理口鼻腔分泌物，患者咳嗽時(shí)輕拍背部協(xié)助排痰，避免用力咳嗽增加耗氧；觀察痰液性狀，記錄2小時(shí)內(nèi)咳出粉紅色泡沫痰約50ml（提示肺水腫未完全控制）。體液過(guò)多——“減輕心臟負(fù)擔(dān)”目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)尿量≥1500ml，雙下肢水腫減輕，體重下降1-2kg（排除脫水）。措施：容量管理：嚴(yán)格限制入量（24小時(shí)入量≤前1日尿量+500ml），本例患者前1日尿量約800ml，故當(dāng)日入量控制在1300ml以內(nèi)；靜脈輸液采用微量泵，速度≤30ml/h（避免快速補(bǔ)液加重心衰）。利尿劑應(yīng)用：遵醫(yī)囑予呋塞米40mg靜推（首劑），1小時(shí)后尿量120ml；觀察血鉀（用藥前4.2mmol/L），2小時(shí)后復(fù)查3.8mmol/L，予口服氯化鉀1g；4小時(shí)后再次靜推呋塞米20mg，累計(jì)尿量450ml，患者說(shuō)“感覺肚子沒那么脹了”（提示腹腔淤血減輕）。體液過(guò)多——“減輕心臟負(fù)擔(dān)”監(jiān)測(cè)指標(biāo)：每小時(shí)記錄尿量，同時(shí)觀察頸靜脈充盈程度（由入院時(shí)“平臥位充盈至下頜角”轉(zhuǎn)為“半臥位僅鎖骨上2cm”），雙下肢水腫由“壓之凹陷3秒”轉(zhuǎn)為“1秒”?；顒?dòng)無(wú)耐力——“保護(hù)心肌，避免耗氧”目標(biāo)：72小時(shí)內(nèi)可在協(xié)助下床邊坐起5分鐘，無(wú)明顯氣促。措施：絕對(duì)臥床：急性期（前24小時(shí)）限制一切自主活動(dòng)，進(jìn)食、洗漱、排便均由護(hù)理協(xié)助；床墊加用防壓瘡氣墊，每2小時(shí)翻身1次（避免局部受壓）。肢體被動(dòng)活動(dòng)：每小時(shí)按摩雙下肢（從遠(yuǎn)端向近端），促進(jìn)靜脈回流，預(yù)防深靜脈血栓；患者說(shuō)“腿被捏得暖暖的，舒服多了”，說(shuō)明接受度良好。逐步過(guò)渡：24小時(shí)后若生命體征穩(wěn)定（HR≤100次/分，R≤22次/分，SpO?≥95%），協(xié)助床邊坐起（首次5分鐘，每日2次），觀察有無(wú)氣促、頭暈，無(wú)不適則逐步延長(zhǎng)至10分鐘。潛在并發(fā)癥——“防患于未然”目標(biāo)：住院期間不發(fā)生心源性休克、急性腎損傷或惡性心律失常。措施：心源性休克：持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓（每15分鐘1次），若收縮壓<90mmHg或較基礎(chǔ)值下降≥40mmHg，立即通知醫(yī)生；本例患者入院時(shí)BP185/105mmHg，經(jīng)利尿、擴(kuò)血管（硝酸甘油5μg/min起始）后2小時(shí)降至140/90mmHg，屬安全范圍。急性腎損傷：監(jiān)測(cè)尿量（<0.5ml/kg/h持續(xù)2小時(shí)提示腎灌注不足），本例患者體重70kg，目標(biāo)尿量≥35ml/h，實(shí)際每小時(shí)尿量均>50ml；每日復(fù)查血肌酐（入院時(shí)85μmol/L，24小時(shí)后88μmol/L，無(wú)明顯升高）。潛在并發(fā)癥——“防患于未然”惡性心律失常：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，重點(diǎn)觀察是否出現(xiàn)室性早搏（>5次/分）、室速；本例患者入院時(shí)心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速，2小時(shí)后心率降至110次/分，未出現(xiàn)其他心律失常。焦慮——“解開心理枷鎖”目標(biāo)：1小時(shí)內(nèi)患者焦慮評(píng)分（SAS）從65分（重度焦慮）降至50分（輕度焦慮）。措施：環(huán)境安撫：減少病房噪音（關(guān)閉不必要的儀器報(bào)警音），調(diào)暗燈光（避免刺激），告知“我們一直在旁邊，有任何不舒服馬上說(shuō)”；患者抓我的手力度逐漸減輕，說(shuō)明安全感提升。認(rèn)知干預(yù)：用簡(jiǎn)單語(yǔ)言解釋“您現(xiàn)在的呼吸困難是因?yàn)樾呐K泵血能力暫時(shí)下降，肺里積了點(diǎn)水，我們正在用機(jī)器幫您排肺里的水，用藥物幫心臟減負(fù)”，避免使用“心衰”“危險(xiǎn)”等詞加重恐慌。家屬溝通：同步病情進(jìn)展（“目前氧飽和度已經(jīng)從82%升到94%，尿量也在增加，情況在好轉(zhuǎn)”），允許1名家屬陪伴（穿隔離衣），患者妻子拉著他的手說(shuō)“醫(yī)生護(hù)士都在盡力，咱們別怕”，患者情緒明顯平復(fù)。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理急性左心衰竭的并發(fā)癥往往“牽一發(fā)而動(dòng)全身”，需要護(hù)士有“雷達(dá)式”的觀察敏銳度。結(jié)合本例，我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類：心源性休克觀察要點(diǎn)：血壓持續(xù)下降（收縮壓<90mmHg）、皮膚濕冷、意識(shí)模糊、尿量<0.5ml/kg/h。護(hù)理：立即加快補(bǔ)液（但需警惕容量超負(fù)荷），使用血管活性藥物（如多巴胺），準(zhǔn)備臨時(shí)起搏（若因嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩誘發(fā)）。本例患者未發(fā)生，但我們?nèi)悦?0分鐘觸診四肢皮溫（始終溫暖），確保早期識(shí)別。急性腎損傷觀察要點(diǎn)：尿量驟減（<400ml/24h）、血肌酐48小時(shí)內(nèi)升高≥26.5μmol/L或較基礎(chǔ)值升高≥50%。護(hù)理：限制含鉀食物（如香蕉、橘子），避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素）；若需血液凈化，提前準(zhǔn)備管路及抗凝劑（本例未使用）。惡性心律失常觀察要點(diǎn)：心電圖出現(xiàn)室性心動(dòng)過(guò)速（>100次/分，QRS波寬大畸形）、心室顫動(dòng)（波形紊亂無(wú)QRS波）。護(hù)理：立即啟動(dòng)除顫流程（室顫時(shí)非同步200J），準(zhǔn)備胺碘酮（首劑150mg靜推）；本例患者因及時(shí)控制心率，未出現(xiàn)此類并發(fā)癥。07健康教育健康教育心衰患者的預(yù)后，50%取決于院外管理。我們針對(duì)本例患者的“自行停藥”誘因，制定了“住院-出院”雙階段教育計(jì)劃。住院期（3-7天）用藥教育：用“藥物卡片”標(biāo)注每類藥的作用（如“纈沙坦：保護(hù)心臟，減少水鈉潴留；美托洛爾：減慢心跳，減輕心臟負(fù)擔(dān)”），強(qiáng)調(diào)“即使感冒也不能隨意停藥，需咨詢醫(yī)生”；患者復(fù)述“我記住了，降壓藥和心臟藥不能自己?！?，達(dá)標(biāo)。飲食指導(dǎo)：發(fā)放“低鹽飲食手冊(cè)”（每日鹽<3g），舉例“一片醬菜≈1g鹽，一包方便面≈5g鹽，都要少吃”；指導(dǎo)家屬記錄飲食（本例患者妻子主動(dòng)問(wèn)“雞湯能不能喝？”，告知“去油后少量可以”）。癥狀監(jiān)測(cè)：教會(huì)患者“自我評(píng)分法”——平臥位時(shí)若出現(xiàn)“需要墊2個(gè)枕頭才能呼吸”，或夜間因憋氣坐起，立即聯(lián)系醫(yī)生；示范“數(shù)脈搏”（靜息時(shí)>100次/分或<55次/分需警惕）。出院期（出院后1-3個(gè)月）隨訪計(jì)劃：建立“醫(yī)護(hù)-患者-家屬”微信群（備注“非緊急情況早8-晚8咨詢”），出院第3天、7天、14天電話隨訪（重點(diǎn)問(wèn)“尿量是否正常？夜間能否平臥？”）。生活方式：強(qiáng)調(diào)“戒煙限酒”（患者有30年吸煙史，承諾“每天少抽5支，3個(gè)月內(nèi)戒掉”），建議“每日晨起空腹稱體重（穿相同衣物），若單日增加>2kg或3天增加>3kg，立即就診”（提示水鈉潴留）。緊急情況處理：制作“急救卡片”（貼在手機(jī)背面），寫清“突發(fā)呼吸困難時(shí)立即取半坐臥位，含服硝酸甘油1片（若血壓不低），5分鐘不緩解撥打120”。08總結(jié)總結(jié)這次查房，我們從“一個(gè)病例”延伸到“一類疾病”的護(hù)理邏輯：急性左心衰竭的護(hù)理，是“時(shí)間與細(xì)節(jié)的賽跑”——前2小時(shí)的氧療、利尿