神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師高職稱病例分析專題報(bào)告腦外傷后合并格林巴利綜合征病例分析格林-巴利綜合征（Guillain-Barré

syndrome，GBS）是由免疫介導(dǎo)的多發(fā)性神經(jīng)脫髓鞘疾病，主要表現(xiàn)為感覺、運(yùn)動(dòng)、自主神經(jīng)損傷癥狀；癥狀嚴(yán)重者往往有呼吸功能衰竭。目前其病因未明，一般認(rèn)為GBS患者在發(fā)病1～3周前有呼吸道或胃腸道前驅(qū)感染史，有注射神經(jīng)節(jié)苷脂發(fā)生GBS的報(bào)道，也陸續(xù)有腦、開胸、胃腸手術(shù)后發(fā)生GBS的報(bào)道；而腦外傷后發(fā)生GBS的報(bào)道極少。徐州醫(yī)科大學(xué)附屬連云港醫(yī)院神經(jīng)外科近期收治1例腦外傷后并發(fā)GBS的患者，現(xiàn)對(duì)其資料進(jìn)行總結(jié)分析，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)探討腦外傷后GBS的臨床特點(diǎn)、發(fā)病機(jī)制、治療及預(yù)后。1.臨床資料患者，男，62歲。因“外傷致意識(shí)不清2d”于2017年8月入院?；颊?d前因車禍致頭部受傷，在外院治療（具體不詳）無(wú)好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)至本院。急診頭顱CT檢查示，雙側(cè)額葉挫裂傷，右側(cè)顳枕葉挫裂傷，顱底骨折。予以脫水、止血、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)（單唾液四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂）等治療后，患者明顯好轉(zhuǎn)，意識(shí)轉(zhuǎn)清，四肢活動(dòng)正常，肌力、肌張力正常，病理征未引出。復(fù)查CT示血腫大部分吸收，仍有水腫。治療第8d，患者出現(xiàn)四肢軟癱，即準(zhǔn)備做頸椎CT三維重建檢查。但在送檢查的途中，患者突然呼吸變?nèi)酢⒁庾R(shí)逐漸喪失；緊急簡(jiǎn)易呼吸器輔助呼吸，意識(shí)仍昏迷；予氣管插管呼吸氣囊輔助呼吸后，患者意識(shí)恢復(fù)，仍無(wú)自主呼吸，轉(zhuǎn)入ICU呼吸機(jī)輔助呼吸。查體：意識(shí)清楚，呼吸機(jī)輔助呼吸，雙側(cè)瞳孔等大（左=右=3mm）、等圓，對(duì)光反射靈敏，雙眼閉合不能，不能皺眉，四肢肌力0級(jí)，肌張力減退，兩側(cè)膝、跟腱反射消失，提睪反射減弱，病理征未引出。頸椎CT三維重建未見異常。給患者大劑量甲潑尼龍沖擊、強(qiáng)力脫水治療，病情無(wú)好轉(zhuǎn)。入院第15d，經(jīng)追問病史得知，患者發(fā)病2周前有腹瀉病史；請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診考慮為GBS，予以免疫球蛋白10g/d靜脈滴注治療。治療5d后，患者病情無(wú)好轉(zhuǎn)。第21d行腰椎穿刺腦脊液檢查，常規(guī)：細(xì)胞數(shù)10×106個(gè)/L，有核細(xì)胞數(shù)0，潘氏試驗(yàn)陽(yáng)性；生化：葡萄糖11.60mmol/L，蛋白9154.0mg/L，氯122.5mmol/L。入院第34d患者左眼閉合全，但仍四肢肌力0級(jí)，無(wú)自主呼吸；自動(dòng)出院。2.討論2.1流行病學(xué)GBS的年發(fā)病率為1.1/10萬(wàn)～1.8/10萬(wàn)，男性較女性多發(fā)，各年齡段均可發(fā)病，50歲以后發(fā)病率有增高趨勢(shì)或隨年齡有增長(zhǎng)趨勢(shì)；發(fā)病前1～3周往往有前驅(qū)感染病史；發(fā)病無(wú)明顯季節(jié)差異，不同地域可有差異。曾有爆發(fā)流行的報(bào)道。文獻(xiàn)報(bào)道的腦外傷后發(fā)生GBS的病例已有17例；Pulitan報(bào)道的病例未納入，因其頭部外傷后，頭顱CT檢查未見異常；而張兆芹等報(bào)道的“注射用神經(jīng)節(jié)苷脂致格林-巴利綜合征”的病例，實(shí)為腦外傷后注射神經(jīng)節(jié)苷脂導(dǎo)致GBS。其中，10例屬于急性炎癥性脫髓鞘多發(fā)性神經(jīng)病（acute

inflammatory

demyelinating

polyneuropathy，AIDP）型，4例屬于急性運(yùn)動(dòng)性軸索神經(jīng)?。╝cute

motor

axonal

neuropathy，AMAN）型，2例屬于急性運(yùn)動(dòng)感覺軸索型（acute

motor

and

sensory

axonal

neuropathy，AMSAN）型，1例不明確，未見疊加型。有前驅(qū)感染史者5例；發(fā)病大多在傷后7～14d；16例患者為男性，年齡多在40～65歲之間。本例患者為男性，年齡62歲，系雙側(cè)額葉挫裂傷伴血腫；傷后10d出現(xiàn)四肢無(wú)力、面癱、呼吸衰竭，發(fā)病前2周有腹瀉病史，GBS分型不詳。2.2病因及發(fā)病機(jī)制GBS的確切病因目前未明。腦外傷后發(fā)生GBS的病例極少，文獻(xiàn)報(bào)道的這17例患者也未明確腦外傷后GBS的發(fā)病機(jī)制。流行病學(xué)研究顯示，GBS可能與空腸彎曲菌（campylobacter

jenuni，CJ）感染有關(guān)，以腹瀉為前驅(qū)癥狀的GBS，亞型常為AMAN型（以運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累為主）。也可能與病毒感染有關(guān)，病毒感染后發(fā)生GBS的機(jī)制目前不清楚，還可能與手術(shù)及神經(jīng)創(chuàng)傷有關(guān)，已陸續(xù)有17例腦外傷后發(fā)生GBS的報(bào)道。也有很多神經(jīng)節(jié)苷脂治療患者發(fā)生GBS的報(bào)道，外源性神經(jīng)節(jié)苷脂與GBS的關(guān)系目前仍有爭(zhēng)論，需要大樣本的研究。目前已知GBS可能的主要發(fā)病機(jī)制有:（1）空腸彎曲菌細(xì)胞壁脂多糖與周圍神經(jīng)神經(jīng)節(jié)苷脂糖酯結(jié)構(gòu)相同，CJ感染后，機(jī)體免疫系統(tǒng)激活并發(fā)生錯(cuò)誤識(shí)別，攻擊正常的周圍神經(jīng)組織，導(dǎo)致周圍神經(jīng)脫髓鞘，本例患者GBS發(fā)病前2周有腹瀉病史，有可能為CJ感染所致。（2）腦部手術(shù)或外傷后，血-腦屏障破壞，T淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞聚集，膠質(zhì)細(xì)胞表現(xiàn)出抗原遞呈功能，小膠質(zhì)細(xì)胞充當(dāng)清道夫細(xì)胞，清除創(chuàng)傷后神經(jīng)元碎片，神經(jīng)元某些成分成為抗原而受到攻擊，髓磷脂堿性蛋白（myelin

basic

protein，MBP）的抗原遞呈過(guò)程可發(fā)生在周圍神經(jīng)組分神經(jīng)節(jié)苷脂；顱腦損傷或手術(shù)后GBS罕見可能是由于MBP的弱免疫原性及細(xì)胞免疫功能減弱；本例患者雙側(cè)額葉廣泛挫裂傷，GBS有可能為血-腦屏障破壞導(dǎo)致；腦出血的患者也有血-腦屏障損害，國(guó)內(nèi)外腦出血后發(fā)生GBS者也有報(bào)道。（3）神經(jīng)節(jié)苷脂注射后發(fā)生GBS，也陸續(xù)有報(bào)道；其機(jī)制可能為外源性神經(jīng)節(jié)苷脂誘導(dǎo)抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體產(chǎn)生，對(duì)周圍神經(jīng)進(jìn)行免疫攻擊；本例患者GBS發(fā)生前使用單唾液四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂6d，發(fā)病當(dāng)天即停用；神經(jīng)節(jié)苷脂治療有致GBS的可能，外傷可能也會(huì)增加神經(jīng)節(jié)苷脂的免疫原性。本例患者GBS發(fā)生前2周有腹瀉病史，發(fā)生前1周有腦外傷病史，單唾液四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂使用6d后發(fā)生GBS；對(duì)于本例患者GBS的發(fā)病原因感染、手術(shù)、創(chuàng)傷和神經(jīng)節(jié)苷脂治療均有可能，并且作為GBS發(fā)病的致病因素有協(xié)同作用。對(duì)于未找到危險(xiǎn)因素的GBS患者，可能存在隱性感染或者短暫的免疫異常而沒有被發(fā)現(xiàn)。近來(lái)還有另外一種并非交叉免疫機(jī)制的假設(shè)，即病毒感染后致周圍神經(jīng)局部發(fā)生炎癥反應(yīng)，神經(jīng)組織受到破壞，破壞組織通過(guò)血-神經(jīng)屏障入血，產(chǎn)生自身抗體，從而使周圍神經(jīng)廣泛受到破壞，入血的神經(jīng)破壞組織數(shù)量、種類及個(gè)人免疫狀況不同，患者的病情表現(xiàn)及嚴(yán)重程度也不同。外傷或手術(shù)后發(fā)生GBS患者的病情往往很重，其原因可能與短暫的免疫異常有關(guān)。一項(xiàng)meta分析結(jié)果顯示，腫瘤壞死因子α（TNF-α），F(xiàn)cγ受體及CD1基因中，只有TNF-α308A基因可能是GBS的一個(gè)危險(xiǎn)因素。2.3診斷GBS的診斷主要基于臨床癥狀，即大多數(shù)患者表現(xiàn)為肢體無(wú)力和/或顱神經(jīng)麻痹的癥狀，單相病程，癥狀達(dá)到高峰時(shí)間為12h～28d，隨后是臨床穩(wěn)定期。腦外傷合并頸髓損傷也可表現(xiàn)為顱神經(jīng)麻痹、四肢無(wú)力及呼吸衰竭，經(jīng)頭顱、頸椎CT或MRI，腦脊液常規(guī)、生化檢查，肌電圖檢查和肌肉、神經(jīng)活檢可與GBS相鑒別。本例患者的臨床表現(xiàn)、腦脊液檢查均支持GBS的診斷。GBS的腦脊液細(xì)胞正常、蛋白含量增高可能是由于蛋白從血-腦屏障漏出所引起；如糖含量降低對(duì)于感染的診斷價(jià)值很高。本例患者四肢軟癱、顱神經(jīng)麻痹、無(wú)自主呼吸、腱反射消失，腦脊液檢查呈蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象。因患者一直無(wú)自主呼吸，所以沒有做肌電圖檢查，也沒有檢測(cè)血清抗體；其亞型不能明確。2.4預(yù)后60歲以上、病情進(jìn)展迅速、無(wú)自主呼吸和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)波幅降低是GBS預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。外傷后GBS患者的病情往往很重，文獻(xiàn)報(bào)道的17例患者中有10例患者出現(xiàn)呼吸衰竭。本例患者具有前3項(xiàng)危險(xiǎn)因素，預(yù)后差；出院（第34d）時(shí)，仍四肢軟癱、無(wú)自主呼吸。腦外傷后GBS的預(yù)后需要觀察分析一定數(shù)量的病例作進(jìn)一步研究。應(yīng)盡早預(yù)測(cè)、識(shí)別預(yù)后差的患者，并積極治療。2.5治療GBS患者應(yīng)盡早使用血漿置換（plasma

exchange，PE）或者免疫球蛋白靜脈注射（intravenous

immunoglobulins，IVIG）治療。對(duì)于糖皮質(zhì)激素的使用仍有爭(zhēng)議，目前推薦無(wú)條件進(jìn)行PE/IVIG治療時(shí)，可試用糖皮質(zhì)激素。本例患者GBS發(fā)病后第7d，經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診后給予IVIG，但臨床癥狀沒有改善。GBS治療時(shí)間窗對(duì)預(yù)后的影響，目前還沒有相關(guān)研究。文獻(xiàn)報(bào)道的17例腦外傷后GBS患者均采用了PE/IVIG治療，未使用其他治療方法。除了糖皮質(zhì)激素、PE/IVIG，其他藥物療法的療效，目前均無(wú)相關(guān)有力證據(jù)證實(shí)。Berciano等認(rèn)為，GBS外周神經(jīng)束膜水腫可進(jìn)一步引起神經(jīng)纖維缺血，減輕水腫可能會(huì)減輕GBS癥狀，然而糖皮質(zhì)激素治療并沒有減輕水腫，其他減輕水腫的方法有待進(jìn)一步探