發(fā)熱的診斷和鑒別診斷先復習一下相關知識相關知識幾個概念發(fā)熱機制發(fā)熱的分度發(fā)熱的臨床過程熱型及其臨床意義發(fā)熱的病因分類

下一頁幾個概念體溫：人和動物的機體都具有一定的溫度，這就是體溫。體溫包括表層體溫和深部體溫，表層體溫不穩(wěn)定、易變，深部體溫較為穩(wěn)定。一般所說的體溫是指機體深部的平均溫度。根底體溫：指在早晨醒后起床前測定的體溫。發(fā)熱：當機體在致熱原作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時，體溫升高超出正常范圍，稱為發(fā)熱。返回發(fā)熱機制發(fā)熱激活物→產(chǎn)內(nèi)生致熱原細胞→釋放內(nèi)生致熱原→體溫調(diào)節(jié)中樞，發(fā)熱中樞介質(zhì)釋放→體溫調(diào)定點上移→通過交感神經(jīng)，使皮膚血管收縮，散熱減少；通過運動神經(jīng)，使骨骼肌緊張、寒戰(zhàn)，產(chǎn)熱增加→體溫上升〔發(fā)熱〕返回發(fā)熱激活物一，外致熱原1，細菌4，螺旋體2，病毒5，瘧原蟲3，真菌6，其他二，體內(nèi)產(chǎn)物1，免疫復合物2，類固醇

返回內(nèi)生致熱原白細胞介素-1〔IL-1〕腫瘤壞死因子〔TNF〕干擾素〔IFN〕白細胞介素-6〔IL-6〕其他返回發(fā)熱中樞介質(zhì)正調(diào)節(jié)介質(zhì)：前列腺素E〔PGE〕Na/Ca比值環(huán)磷酸腺苷〔cAMP〕促腎上腺皮質(zhì)激素釋放素〔CRH〕一氧化氮〔NO〕負調(diào)節(jié)介質(zhì)精氨酸加壓素〔AVP〕黑素細胞剌激素膜聯(lián)蛋白A1返回

發(fā)熱的分度低熱：37.3-38℃中等度熱：38.1-39℃高熱：39.1-41℃超高熱：41℃以上

返回發(fā)熱的臨床過程發(fā)熱分三期：1，體溫上升期上升方式有驟升型〔數(shù)小時內(nèi)達頂峰〕和緩升型〔數(shù)天內(nèi)達頂峰〕。2，高熱期3，體溫下降期下降方式有驟降〔數(shù)小時內(nèi)下降至正常〕和漸降〔數(shù)天內(nèi)下降至正?！?。返回熱型及其臨床意義稽留熱弛張熱間歇熱波狀熱回歸熱不規(guī)那么熱下一頁返回稽留熱指體溫恒定地維持在39-40℃以上的高水平，達數(shù)天或數(shù)周，24小時內(nèi)體溫波動范圍不超過1℃。常見于：大葉性肺炎、斑疹傷寒及傷寒。

返回弛張熱指體溫在39℃以上，波動幅度大，24小時內(nèi)波動范圍超過2℃，但都在正常水平以上。常見于：敗血癥、風濕熱、重癥肺結核及化膿性炎癥等。

返回間歇熱指體溫驟升達頂峰后持續(xù)數(shù)小時，又迅速降至正常水平，無熱期可持續(xù)1天至數(shù)天，如此高熱期和無熱期反復交替出現(xiàn)。常見于：瘧疾、急性腎盂腎炎等。返回波狀熱指體溫逐漸上升達39℃或以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復屢次。常見于：布氏桿菌病。返回回歸熱指體溫急驟上升至39℃或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟然下降至正常水平，高熱期和無熱期各持續(xù)假設干天后規(guī)律交替1次。常見于：回歸熱，霍奇金病等。返回不規(guī)那么熱發(fā)熱不規(guī)那么常見于：結核病、風濕熱、支肺炎、滲出性胸膜炎等。返回不同的發(fā)熱性疾病具有相應的熱型，根據(jù)熱型的不同有助于發(fā)熱病因的診斷和鑒別診斷。但由于抗生素的廣泛應用，及時控制了感染，或因解熱藥或糖皮質(zhì)激素的應用，可使某些疾病的特征性熱型變得不典型或呈不規(guī)那么熱型。返回發(fā)熱的病因分類感染性發(fā)熱：各種病原體引起的感染非感染性發(fā)熱：1，無菌性壞死物質(zhì)的吸收2，抗原-抗體反響3，內(nèi)分泌與代謝疾病4，皮膚散熱減少5，體溫調(diào)節(jié)中樞功能失?！仓袠行园l(fā)熱〕6，自主神經(jīng)功能紊亂返回發(fā)熱的診斷和鑒別診斷要點診斷和鑒別診斷要點問診和體檢：注意發(fā)熱伴隨病癥和各系統(tǒng)的陽性體征實驗室檢查和特殊檢查診斷性治療常見發(fā)熱性疾病舉例結束問診和體檢詳細詢問病史往往對發(fā)熱的診斷與鑒別診斷提供重要線索。系統(tǒng)、認真的體檢,是及早、正確診斷的根本條件。發(fā)熱伴寒戰(zhàn)見于某些細菌感染,如大葉性肺炎、敗血癥、細菌性心內(nèi)膜炎等,瘧疾亦常見寒戰(zhàn)；而在另外一些疾病中,如結核病、傷寒、風濕熱中卻罕見。發(fā)熱伴結膜充血常見于麻疹、流行性出血熱、鉤端螺旋體病、斑疹傷寒等。發(fā)熱伴皮膚改變不少急性發(fā)疹性傳染病在一定的病期可出現(xiàn)特征性皮疹,對鑒別診斷大有幫助,但皮疹也可見于其他疾病,如變態(tài)反響、結締組織病。一些所謂原因不明的皮疹,尤其要注意除外各種血液病的可能性。出血性皮疹可見于嚴重傳染病、血液病、敗血癥、鉤端螺旋體病、流行性出血熱、流腦以及感染性心內(nèi)膜炎。黃疸提示肝膽疾病、溶血性疾病。皮膚化膿病灶常可提示發(fā)熱原因,或為敗血癥原因,或為并發(fā)癥。藥疹是服用某些藥物之后在5～20d內(nèi)出現(xiàn)的對稱性、固定性皮疹,對診斷很有幫助。發(fā)熱伴淋巴結腫大局限性淋巴結腫大疼痛常提示局部急性炎癥病變;局部淋巴結腫大且有明顯強度應警惕淋巴肉瘤或腫瘤轉(zhuǎn)移灶,也可見于淋巴結結核等;全身性淋巴結腫大是全身性感染的病癥,還可見于各種惡性腫瘤,如:霍奇金病、急性淋巴細胞型白血病、艾滋病等。耳、鼻、口咽部鞏膜有無黃疽,結膜有無充血、瘀點,以及眼底檢查,有時可發(fā)現(xiàn)重要診斷線索。耳部檢查也很重要,如忽略了慢性化膿性中耳炎,可能會漏診耳源性腦膿腫?？谘什繎鳛榘l(fā)熱病人的常規(guī)檢查部位。呼吸系統(tǒng)咳嗽、咯痰、咽痛、流涕是上呼吸道感染主要病癥。如有呼吸困難、咯痰、咯血、胸部聽診異常,那么為肺部或胸膜腔感染表現(xiàn)。凡有發(fā)熱、有嚴重呼吸系統(tǒng)病癥,不管有無胸、肺部陽性體征均應作胸部X線檢查。循環(huán)系統(tǒng)心血管疾病的主要病癥是心悸、呼吸困難、心前區(qū)疼痛:檢查發(fā)現(xiàn)主要為心音改變、心律改變、心臟雜音、心包磨擦音,以及肺部干濕羅音、紫紺和水腫。發(fā)熱病人伴有上述病癥或體征,就應當考慮為循環(huán)系統(tǒng)臟器本身的病變,或是其他發(fā)熱性疾病引起的循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥,如感染性心內(nèi)膜炎、心包炎、心肌炎、肺梗死、脾梗死等。凡發(fā)熱伴明顯循環(huán)系統(tǒng)病癥和體征者,均應作胸部X線檢查、心電圖檢查、B超或超聲心動圖檢查。消化系統(tǒng)發(fā)熱病人常伴消化系統(tǒng)病癥,但少有鑒別價值;即使病癥十清楚顯,也不應只注意于消化系統(tǒng)本身,更應除外全身性疾病或其他系統(tǒng)疾病。發(fā)熱伴腹痛,常是診斷難題之一。發(fā)熱伴明顯腹痛,且有明顯腹部體征,應考慮膽囊炎、闌尾炎、胰腺炎、腹膜炎等。肝、脾腫大發(fā)熱伴有肝、脾腫大,應考慮造血器官疾病、急性或慢性傳染病、結締組織病、急性溶血等。泌尿生殖系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng)的感染性疾病是發(fā)熱的較為常見的原因,尤其為女性。除了詳細詢問病史外,尿常規(guī)檢查是既簡單又重要的診斷和鑒別診斷手段。對原因不明的發(fā)熱。千萬不要忘記作尿常規(guī)檢查。肌肉與關節(jié)發(fā)熱常伴肌肉或關節(jié)疼痛。如程度不重又無特征性,多無鑒別診斷意義。發(fā)熱伴腓腸肌劇烈疼痛常提示鉤體病;發(fā)熱伴局部疼痛、壓痛,與白細胞升高,應除外深部膿腫。單關節(jié)疼痛伴有局部體征和發(fā)熱,往往為關節(jié)本身病變;多關節(jié)腫痛,可見于化膿性、感染中毒性或變態(tài)反響性疾病。神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)熱伴有不同程度意識障礙和或腦膜刺激癥,提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害,可提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)本身疾病,也可由于某些全身性疾病或中毒等所致。其病因可分成感染性和非感染性,各有其特點可資鑒別。發(fā)熱伴有精神病癥,可見于全身性急性感染疾病、內(nèi)分泌代謝紊亂、中毒、尤多見于酗酒者或老年患者的急性感染性或傳染性疾病時。植物神經(jīng)功能紊亂與間腦綜合征,均被認為是一局部慢性微熱狀態(tài)的原因。返回實驗室檢查與特殊檢查實驗室檢查與其他一些特殊檢查,可以補充病史與體檢的缺乏,尤其對一些僅以發(fā)熱為主要表現(xiàn)而缺乏明確的反映臟器損害的病癥和體征的病人,往往有重要的診斷與鑒別診斷的意義,有時具有決定性診斷意義。血沉該項檢查不僅具有診斷價值,還可作為疾病治療效果的良好指標,以及估計某些疾病,如風濕病與結核病活動程度的良好指標,尤其在其他各項檢查雖然正常、然而反復屢次血沉均加快。該種情況必須進一步檢查和觀察。不應輕率診為功能性疾病,以防延誤診斷和治療。血白細胞計數(shù)和分類血象能反映人體對致病因素,尤其對感染的反響狀態(tài)。不同的疾病可引起不同的反響。因此,對每一例發(fā)熱病人,尤其診斷未明的發(fā)熱病人,應常規(guī)地進行該項撿查,甚至在病程中反復屢次地檢查,以便尋找診斷與鑒別診斷的依據(jù)。其他血液檢查包括病原體檢查,如微絲蚴、瘧原蟲等,或查找狼瘡細胞等;血或骨髓的培養(yǎng);這類檢查有時對病因?qū)W診斷具有決定性意義。尿常規(guī)檢查在發(fā)熱性疾病的診斷與鑒別診斷中,其作用不可小視,應作為常規(guī)檢查之一。大便檢查在發(fā)熱伴腸道病癥,或在病程中或治療過程中出現(xiàn)大便次數(shù)或性狀改變者,均應及時和反復化驗大便,有時需作一般性或特殊性培養(yǎng)。X線檢查凡發(fā)熱伴呼吸系統(tǒng)或循環(huán)系統(tǒng)病癥、體征者,一些原因不明發(fā)熱,尤其是長期發(fā)熱或慢性微熱,均應作X線檢查,尤其常規(guī)胸片、腹部平片或特殊部位的平片。其他檢查根據(jù)條件和病情需要,可進行B超檢查、超聲心動圖、CT掃描、病毒別離或血清補體結合試驗、各項細菌學與血清學檢查、骨髓象檢查與組織活檢等。返回診斷性治療如病人經(jīng)各種檢查仍未能找到發(fā)熱原因,或由于條件所限,無法進行深入的檢查,在權衡得失之后,對于一些高度疑心的疾病,可進行相應的治療。密切觀察治療效應,以助診斷與鑒別。但應注意:①應選擇有特效的藥物且副作用應盡可能小;②給藥劑量必須能到達療效所需,否那么無法評價;③堅決反對無原那么地、輕率地、不進行嚴密觀察的診斷性治療;④堅決反對無明確指征的應用糖皮質(zhì)激素作為診斷性治療;⑤充分認識到在診斷性治療過程中可能出現(xiàn)的問題,包括藥物毒副作用、病情惡化等,并采取相應對策。返回發(fā)熱病種繁多,是各科臨床診斷的難點之一。某些疾病可能以發(fā)熱為唯一臨床表現(xiàn),但大部份病例除發(fā)熱外,同時或先后有一種或多種其他常見的病癥、體征、實驗室檢查異常，這就有助于診斷和鑒別診斷。下面舉例說明。病毒·立克次體·衣原體等疾病面赤、全身發(fā)紅、僅數(shù)日退熱、退熱后病癥加重、少尿、尿中排出膜狀物：流行性出血熱避光、恐水、怕風、多汗、流涎：狂犬病在發(fā)熱前已有明顯食欲減退,全身乏力,肝區(qū)不適：病毒性肝炎貓抓傷處附近皮膚丘疹、紅斑、水皰、潰瘍,附近淋巴結腫大及化膿：貓抓病吸毒、不正常性活動、原因不明發(fā)熱、淋巴結腫大,易并發(fā)真菌感染：艾滋病一般細菌及真菌感染一周或數(shù)周前有淋球菌性尿道炎,全身關節(jié)劇烈腫痛：淋球菌性關節(jié)炎牛、羊病畜接觸史,大關節(jié)游走性劇烈疼痛,多汗：布氏桿菌病男性急性尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、會陰部不適：急性前列腺炎結核菌感染發(fā)熱與病癥比較相對逍遙,發(fā)熱而不自知,明顯盜汗、乏力、消瘦：各臟器結核無咽痛或鏈球菌前驅(qū)感染病癥、大關節(jié)游走性疼痛、PPD結核菌素皮試強陽性、抗風濕療效不佳：結核性風濕熱有或無肺結核,有血尿、膿尿或蛋白尿