腎衰竭病歷范文患者基本信息：姓名：[患者姓名]性別：[具體性別]年齡：[具體年齡]職業(yè)：[患者職業(yè)]婚姻狀況：[已婚/未婚等]入院日期：[具體年月日]記錄日期：[具體年月日]病史陳述者：患者本人（可靠）一、主訴反復乏力、納差[X]年，加重伴惡心、嘔吐[X]天。二、現(xiàn)病史患者于[具體年份]前無明顯誘因出現(xiàn)乏力、納差，活動耐力下降，進食量減少，未予重視及診治。此后上述癥狀呈間斷發(fā)作，程度時輕時重。[具體時間]前，患者因勞累后上述癥狀加重，并出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，非噴射性，每日嘔吐[X]次，伴尿量減少，約[X]ml/日，遂至當?shù)蒯t(yī)院就診。查腎功能示：血肌酐[X]μmol/L，尿素氮[X]mmol/L，診斷為“腎衰竭”，給予對癥支持治療（具體治療方案不詳）后癥狀稍有緩解。為求進一步診治，今來我院就診，門診以“腎衰竭”收入院。自發(fā)病以來，患者精神差，睡眠欠佳，大便正常，體重較前下降約[X]kg。三、既往史既往有高血壓病史[X]年，最高血壓達[X]/[X]mmHg，平時規(guī)律服用降壓藥物（具體藥物名稱及劑量不詳），血壓控制情況不詳。否認糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認重大外傷、手術(shù)史，否認輸血史，預防接種史隨當?shù)亍Ｋ?、個人史生于原籍，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史，無煙酒等不良嗜好，生活規(guī)律。五、婚育史適齡結(jié)婚，育有[X]子[X]女，配偶及子女體健。六、家族史家族中無遺傳性及傳染性疾病史。七、體格檢查體溫：[X]℃，脈搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血壓：[X]/[X]mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，慢性病容，神志清楚，精神萎靡，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、出血點及蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[X]mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇蒼白，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，雙側(cè)呼吸動度一致，語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第[X]肋間鎖骨中線內(nèi)[X]cm處，無震顫，心界不大，心率[X]次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約[X]次/分。雙下肢輕度水腫，生理反射存在，病理反射未引出。八、實驗室及輔助檢查1.血常規(guī)：血紅蛋白[X]g/L，紅細胞計數(shù)[X]×1012/L，白細胞計數(shù)[X]×10?/L，中性粒細胞百分比[X]%，血小板計數(shù)[X]×10?/L。2.尿常規(guī)：蛋白（++），潛血（+），紅細胞[X]/HP，白細胞[X]/HP。3.腎功能：血肌酐[X]μmol/L，尿素氮[X]mmol/L，尿酸[X]μmol/L。4.電解質(zhì)：血鉀[X]mmol/L，血鈉[X]mmol/L，血氯[X]mmol/L，血鈣[X]mmol/L，血磷[X]mmol/L。5.凝血功能：凝血酶原時間[X]秒，活化部分凝血活酶時間[X]秒，纖維蛋白原[X]g/L。6.傳染病四項：乙肝表面抗原（-），丙肝抗體（-），梅毒螺旋體抗體（-），人類免疫缺陷病毒抗體（-）。7.心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。8.腎臟超聲：雙腎體積縮小，實質(zhì)回聲增強，皮髓質(zhì)分界不清。九、初步診斷1.慢性腎衰竭（尿毒癥期）2.腎性貧血3.高血壓病十、診斷依據(jù)1.患者有反復乏力、納差[X]年，加重伴惡心、嘔吐[X]天的病史。2.查體：慢性病容，精神萎靡，雙下肢輕度水腫。3.實驗室檢查：血肌酐[X]μmol/L，尿素氮[X]mmol/L，血紅蛋白[X]g/L，尿常規(guī)蛋白（++），潛血（+）。4.腎臟超聲：雙腎體積縮小，實質(zhì)回聲增強，皮髓質(zhì)分界不清。十一、鑒別診斷1.急性腎衰竭：患者無明確的腎前性、腎性及腎后性因素導致的急性腎功能損傷病史，且腎臟超聲提示雙腎體積縮小，故可排除急性腎衰竭。2.繼發(fā)性腎臟?。夯颊邿o糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等原發(fā)病史，且相關(guān)檢查未提示有繼發(fā)性腎臟病的證據(jù)，故可排除繼發(fā)性腎臟病。3.其他原因?qū)е碌呢氀夯颊哂新阅I衰竭病史，且貧血程度與腎功能損害程度相符，故考慮為腎性貧血，可排除其他原因?qū)е碌呢氀?。十二、診療計劃1.一般治療：給予優(yōu)質(zhì)低蛋白、低鹽、低鉀、低磷飲食，保證充足的熱量攝入。注意休息，避免勞累及感染。2.對癥治療（1）糾正貧血：給予重組人促紅細胞提供素皮下注射，每周[X]次，同時補充鐵劑、葉酸及維生素B??。（2）控制血壓：調(diào)整降壓藥物劑量，將血壓控制在[X]/[X]mmHg以下。（3）糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：根據(jù)患者的電解質(zhì)及酸堿平衡情況，適當補充或限制水分及電解質(zhì)的攝入，必要時給予碳酸氫鈉糾正代謝性酸中毒。（4）改善消化道癥狀：給予胃黏膜保護劑及促胃腸動力藥物，緩解惡心、嘔吐等癥狀。3.腎臟替代治療：患者已處于尿毒癥期，建議盡早行腎臟替代治療，可選擇血液透析、腹膜透析或腎移植。向患者及家屬詳細交代腎臟替代治療的方式、優(yōu)缺點及注意事項，待患者及家屬充分考慮后選擇合適的治療方式。4.密切觀察病情變化：密切觀察患者的生命體征、尿量、體重、實驗室檢查等指標的變化，及時調(diào)整治療方案。十三、病程記錄[記錄日期1]首次病程記錄患者[患者姓名]，[性別]，[年齡]歲，因“反復乏力、納差[X]年，加重伴惡心、嘔吐[X]天”入院?；颊哂懈哐獕翰∈穂X]年，平時血壓控制情況不詳。入院查體：體溫[X]℃，脈搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[X]/[X]mmHg。慢性病容，精神萎靡，雙下肢輕度水腫。實驗室檢查：血肌酐[X]μmol/L，尿素氮[X]mmol/L，血紅蛋白[X]g/L，尿常規(guī)蛋白（++），潛血（+）。腎臟超聲：雙腎體積縮小，實質(zhì)回聲增強，皮髓質(zhì)分界不清。初步診斷為慢性腎衰竭（尿毒癥期）、腎性貧血、高血壓病。診斷依據(jù)明確，鑒別診斷已排除急性腎衰竭、繼發(fā)性腎臟病及其他原因?qū)е碌呢氀?。目前治療方案為一般治療、對癥治療及腎臟替代治療的準備工作。向患者及家屬詳細交代病情及治療方案，患者及家屬表示理解并同意積極配合治療。[記錄日期2]患者今日精神較前稍有好轉(zhuǎn)，仍有惡心、嘔吐癥狀，食欲欠佳。復查血常規(guī)：血紅蛋白[X]g/L，較前無明顯變化。電解質(zhì)：血鉀[X]mmol/L，血鈉[X]mmol/L，血氯[X]mmol/L，血鈣[X]mmol/L，血磷[X]mmol/L，基本正常。繼續(xù)給予目前治療方案，密切觀察患者病情變化。[記錄日期3]患者惡心、嘔吐癥狀較前緩解，食欲有所改善。今日給予重組人促紅細胞提供素皮下注射，同時補充鐵劑、葉酸及維生素B??。繼續(xù)監(jiān)測血壓，調(diào)整降壓藥物劑量，目前血壓控制在[X]/[X]mmHg左右。與患者及家屬溝通腎臟替代治療的相關(guān)事宜，患者及家屬表示愿意考慮血液透析治療。[記錄日期4]患者病情穩(wěn)定，無明顯不適癥狀。今日完善了血液透析前的相關(guān)檢查，包括血管通路評估、傳染病篩查等。結(jié)果顯示患者血管條件尚可，適合建立自體動靜脈內(nèi)瘺。向患者及家屬詳細交代了自體動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)的相關(guān)事宜，患者及家屬表示理解并同意手術(shù)。[記錄日期5]在局部麻醉下行自體動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)，手術(shù)過程順利，術(shù)后患者安返病房。囑患者保持傷口清潔干燥，避免受壓及感染。密切觀察內(nèi)瘺處有無滲血、腫脹等情況。[記錄日期6]患者內(nèi)瘺傷口無滲血、腫脹，愈合良好。繼續(xù)給予抗感染、改善微循環(huán)等治療。患者血壓控制平穩(wěn)，血紅蛋白較前有所上升，繼續(xù)給予促紅細胞提供素及鐵劑等治療。[記錄日期7]患者內(nèi)瘺已成熟，今日開始行血液透析治療。首次透析采用誘導透析方案，血流量為[X]ml/min，透析時間為[X]小時。透析過程中患者無明顯不適癥狀，生命體征平穩(wěn)。透析結(jié)束后，患者自覺精神狀態(tài)明顯改善，惡心、嘔吐癥狀消失，食欲進一步增加。[記錄日期8]繼續(xù)規(guī)律進行血液透析治療，每周[X]次。定期復查血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)等指標，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整治療方案?；颊咴谕肝鲞^程中偶有低血壓發(fā)生，給予適當調(diào)整干體重及透析參數(shù)后，低血壓癥狀得到改善。[記錄日期9]患者經(jīng)過一段時間的血液透析治療，病情穩(wěn)定。精神狀態(tài)良好，食欲正常，雙下肢水腫消失。復查血常規(guī)：血紅蛋白[X]g/L，較前明顯上升；血肌酐[X]μmol/L，尿素氮[X]mmol/L，較前有所下降。繼續(xù)維持目前的治療方案，同時加強對患者的健康教育，指導患者正確的飲食、運動及自我管理方法。[記錄日期10]患者在透析過程中出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達[X]℃，伴有寒戰(zhàn)?？紤]為透析相關(guān)性感染，立即停止透析，給予血培養(yǎng)及抗生素治療。同時對透析器、管路等進行檢查，未發(fā)現(xiàn)明顯異常。密切觀察患者體溫及病情變化。[記錄日期11]血培養(yǎng)結(jié)果回報：[具體病原菌名稱]陽性，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗生素治療方案?；颊唧w溫逐漸下降，寒戰(zhàn)癥狀消失。繼續(xù)給予透析治療，加強透析過程中的無菌操作，防止再次感染。[記錄日期12]患者感染得到控制，體溫恢復正常。繼續(xù)規(guī)律進行血液透析治療，定期復查各項指標。同時，向患者及家屬再次強調(diào)了透析治療的注意事項及預防感染的重要性。[記錄日期13]患者病情穩(wěn)定，各項指標控制良好。與患者及家屬溝通腎移植的相關(guān)事宜，介紹了腎移植的適應(yīng)證、禁忌證、手術(shù)風險及術(shù)后注意事項等。患者及家屬表示愿意考慮腎移植，但需要進一步了解相關(guān)信息。[記錄日期14]為患者安排了腎移植前的全面評估，包括組織配型、心肺功能評估、肝腎功能評估等。評估結(jié)果顯示患者適合進行腎移植手術(shù)。將評估結(jié)果告知患者及家屬，并為其聯(lián)系腎源。[記錄日期15]患者等待腎源期間，繼續(xù)維持血液透析治療。定期到門診復查，根據(jù)病情調(diào)整治療方案。囑患者保持良好的心態(tài)，注意休息，避免勞累及感染。[記錄日期16]有合適的腎源可供移植，經(jīng)過充分的術(shù)前準備，為患者在全身麻醉下行同種異體腎移植術(shù)。手術(shù)過程順利，術(shù)后患者安返重癥監(jiān)護病房。給予免疫抑制劑、抗感染、抗排異等治療，密切觀察患者生命體征、尿量及移植腎的功能情況。[記錄日期17]患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)，尿量正常。移植腎血流灌注良好，腎功能逐漸恢復。繼續(xù)加強免疫抑制治療及抗感染治療，預防排斥反應(yīng)及感染的發(fā)生。[記錄日期18]患者從重癥監(jiān)護病房轉(zhuǎn)入普通病房。繼續(xù)給予免疫抑制劑、抗感染等治療，定期復查血常規(guī)、腎功能、免疫指標等?；颊呔駹顟B(tài)良好，食欲正常，傷口愈合良好。[記錄日期19]患者術(shù)后恢復順利，腎功能基本恢復正常。復查血肌酐[X]μmol/L，尿素氮[X]mmol/L。逐漸減少免疫抑制劑的劑量，同時加強對患者的隨訪，指導患者正確服用藥物、定期復查及注意事項。[記錄日期20]患