執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試題目及答案病史采集題目：女性，35歲，發(fā)熱伴咳嗽、咳痰5天。要求：根據(jù)主訴，圍繞患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史采集必要的信息。答案：1.現(xiàn)病史（1）誘因：發(fā)病前有無(wú)受涼、勞累、接觸呼吸道感染患者；是否有淋雨、熬夜等情況。（2）發(fā)熱：起病急緩，體溫峰值（最高體溫），熱型（稽留熱/弛張熱/不規(guī)則熱），發(fā)熱持續(xù)時(shí)間及晝夜變化；有無(wú)寒戰(zhàn)。（3）咳嗽：性質(zhì)（干性/濕性）、頻率（陣發(fā)性/持續(xù)性）、時(shí)間（夜間加重/晨起明顯）；咳嗽與體位是否相關(guān)（如平臥時(shí)加重）。（4）咳痰：痰量（少量/中等/大量）、顏色（白色/黃色/鐵銹色/黃綠色）、性狀（黏液性/膿性/血性/泡沫樣）、氣味（有無(wú)惡臭）；能否順利咳出，是否伴痰中帶血或咯血。（5）伴隨癥狀：有無(wú)胸痛（部位、性質(zhì)、與呼吸/咳嗽的關(guān)系）、氣促（活動(dòng)后是否加重）、咽痛、頭痛、肌肉酸痛；有無(wú)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉；有無(wú)皮疹、關(guān)節(jié)痛。（6）診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病后是否就診，做過(guò)哪些檢查（如血常規(guī)、胸片）；是否使用藥物（具體名稱、劑量、療程），療效如何（體溫是否下降、咳嗽是否減輕）。（7）一般情況：發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化（近期有無(wú)明顯下降）。2.相關(guān)病史（1）既往史：有無(wú)慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、糖尿病、免疫缺陷病史；有無(wú)藥物過(guò)敏史（尤其是抗生素）。（2）個(gè)人史：職業(yè)（是否接觸粉塵、有害氣體）、吸煙史（年限、每日支數(shù)）、飲酒史；近期有無(wú)旅游史（如疫區(qū)接觸）。（3）月經(jīng)婚育史：月經(jīng)是否規(guī)律，有無(wú)妊娠可能（需排除妊娠期相關(guān)感染）。（4）家族史：家族中有無(wú)結(jié)核等傳染病史。病例分析題目：男性，48歲，反復(fù)上腹痛3年，加重伴嘔吐1周?；颊?年來(lái)常于秋冬季節(jié)出現(xiàn)上腹部隱痛，空腹時(shí)明顯（餐前或夜間），進(jìn)食后緩解，偶伴反酸、燒心。1周前因飲食不規(guī)律癥狀加重，疼痛呈持續(xù)性，餐后更明顯，嘔吐3次，為胃內(nèi)容物，含酸臭味，無(wú)咖啡渣樣物，嘔吐后腹痛稍緩解。查體：T36.8℃，P82次/分，BP125/80mmHg；慢性病容，皮膚彈性可，上腹部膨隆，壓痛（+），無(wú)反跳痛，振水音（+）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)Hb120g/L，WBC6.5×10?/L；糞隱血（）。答案1.初步診斷：十二指腸潰瘍并幽門(mén)梗阻。2.診斷依據(jù)（1）病史：慢性病程（3年），周期性（秋冬季節(jié)）、節(jié)律性上腹痛（空腹/夜間痛，進(jìn)食緩解），符合十二指腸潰瘍特點(diǎn)。（2）近期加重：疼痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性、餐后加重，伴嘔吐胃內(nèi)容物（含酸臭），嘔吐后緩解，提示幽門(mén)梗阻。（3）體征：上腹部膨隆、壓痛、振水音（+），為幽門(mén)梗阻典型體征（胃潴留）。（4）實(shí)驗(yàn)室：糞隱血（），暫不支持活動(dòng)性出血。3.鑒別診斷（1）胃潰瘍：疼痛多為餐后痛（1小時(shí)內(nèi)），節(jié)律性不如十二指腸潰瘍明顯，需胃鏡鑒別。（2）胃癌：多見(jiàn)于老年人，病程短，疼痛無(wú)規(guī)律，常伴消瘦、貧血，糞隱血持續(xù)陽(yáng)性，需病理證實(shí)。（3）功能性消化不良：上腹不適但無(wú)器質(zhì)性病變，胃鏡可排除。4.進(jìn)一步檢查（1）胃鏡+活檢：明確潰瘍部位、大小，排除惡性病變；觀察幽門(mén)通暢情況。（2）幽門(mén)螺桿菌檢測(cè)（尿素呼氣試驗(yàn)、快速尿素酶試驗(yàn)）：明確是否為Hp感染相關(guān)潰瘍。（3）腹部B超/CT：排除胰腺、膽道疾病導(dǎo)致的梗阻（如胰頭癌壓迫）。（4）血生化：監(jiān)測(cè)電解質(zhì)（尤其K?、Na?）、腎功能（嘔吐可致脫水、電解質(zhì)紊亂）。5.治療原則（1）一般治療：暫禁食，胃腸減壓（吸出胃內(nèi)容物，減輕胃潴留）。（2）補(bǔ)液糾酸：靜脈補(bǔ)充生理鹽水、葡萄糖，糾正脫水及電解質(zhì)紊亂（如低鉀血癥）。（3）抑酸治療：靜脈使用PPI（如奧美拉唑），降低胃酸分泌，促進(jìn)潰瘍愈合。（4）抗Hp治療（若陽(yáng)性）：采用四聯(lián)療法（PPI+鉍劑+兩種抗生素，如阿莫西林+克拉霉素）。（5）手術(shù)治療：若經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效（梗阻持續(xù)>2周），或懷疑惡性潰瘍，考慮胃大部切除術(shù)或幽門(mén)成形術(shù)。體格檢查題目：請(qǐng)演示肺部聽(tīng)診的操作步驟及注意事項(xiàng)。答案1.操作前準(zhǔn)備（1）環(huán)境：安靜、溫暖，避免聽(tīng)診器體件過(guò)涼刺激患者。（2）患者體位：取坐位或臥位（充分暴露胸背部），囑患者微張口做均勻呼吸（必要時(shí)深呼吸配合）。（3）檢查者：右手持聽(tīng)診器（膜型體件），將體件輕貼胸壁（避免摩擦音）。2.聽(tīng)診順序（1）前胸部：從鎖骨上窩開(kāi)始→沿鎖骨中線、腋前線自上而下檢查（上、中、下肺野）。（2）側(cè)胸部：沿腋中線、腋后線檢查（上、下肺野）。（3）背部：從肩胛上區(qū)開(kāi)始→肩胛間區(qū)（沿脊柱兩側(cè)）→肩胛下區(qū)（自上而下），左右對(duì)稱部位對(duì)比聽(tīng)診。3.重點(diǎn)聽(tīng)診內(nèi)容（1）正常呼吸音：肺泡呼吸音（大部分肺野，柔和吹風(fēng)樣）、支氣管呼吸音（喉部、胸骨上窩、背部C6T2）、支氣管肺泡呼吸音（胸骨兩側(cè)1、2肋間，肩胛間區(qū)T3、4水平）。（2）異常呼吸音：肺泡呼吸音減弱（如氣胸、胸腔積液）或增強(qiáng)（如發(fā)熱、貧血）；支氣管呼吸音增強(qiáng)（肺實(shí)變）；干啰音（高調(diào)哨笛音/低調(diào)鼾音，提示氣道痙攣或狹窄）；濕啰音（細(xì)濕啰音見(jiàn)于肺炎、肺淤血；粗濕啰音見(jiàn)于肺水腫、支氣管擴(kuò)張）；胸膜摩擦音（呼吸兩相均可聞及，屏氣消失）。4.注意事項(xiàng)（1）兩側(cè)對(duì)比：同一水平、對(duì)稱位置聽(tīng)診，避免遺漏單側(cè)病變。（2）呼吸配合：囑患者適當(dāng)加深呼吸，必要時(shí)咳嗽后聽(tīng)診（可誘發(fā)細(xì)小啰音）。（3）排除干擾：聽(tīng)診器體件需完全接觸皮膚，避免衣物摩擦；寒冷時(shí)可先用手溫?zé)狍w件?；静僮黝}目：請(qǐng)演示無(wú)菌手套的佩戴方法（開(kāi)放式）。答案1.操作前準(zhǔn)備（1）環(huán)境：清潔、干燥，操作臺(tái)面鋪無(wú)菌巾。（2）檢查手套：核對(duì)滅菌日期、包裝是否完整，無(wú)潮濕、破損；打開(kāi)手套包（外層包裝），將內(nèi)層無(wú)菌包平鋪于操作臺(tái)上。2.佩戴步驟（1）取手套：右手捏住左手手套的反折部（手套口向外翻折的部分），將手套取出，左手對(duì)準(zhǔn)手套五指插入（注意未戴手套的手不可接觸手套外側(cè)面）。（2）戴右手套：已戴手套的左手（拇指內(nèi)收）捏住右手手套的反折部，右手對(duì)準(zhǔn)手套插入（已戴手套的手不可接觸未戴手套的手或手套內(nèi)面）。（3）調(diào)整手套：雙手交叉將手套反折邊翻至手術(shù)衣袖口上，確保手套覆蓋手術(shù)衣袖口；檢查手套是否貼合（無(wú)褶皺）、有無(wú)破損（可充氣檢查）。3.注意事項(xiàng)（1）無(wú)菌原則：未戴手套的手僅能接觸手套內(nèi)面（反折部?jī)?nèi)面為無(wú)菌面），已戴手套的手僅能接觸手套外面（為無(wú)菌面）。（2）污染處理：若手套破損或污染（如接觸非無(wú)菌區(qū)），立即更換；若操作中疑有污染，需重新洗手并更換手套。（3）脫手套：操作結(jié)束后，左手捏住右手手套腕部外面，向下翻轉(zhuǎn)脫下；再以右手手指插入左手手套內(nèi)面（避免接觸外面），脫下左手手套；將手套內(nèi)面朝外放入醫(yī)療廢物袋。輔助檢查判讀題目：患者男性，65歲，突發(fā)胸痛2小時(shí)。心電圖顯示：V1V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.30.5mV，T波高尖；Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV。請(qǐng)判讀該心電圖。答案1.心電圖診斷：急性廣泛前壁ST段抬高型心肌梗死。2.診斷依據(jù)（1）導(dǎo)聯(lián)定位：V1V4對(duì)應(yīng)前壁（V1V2為前間壁，V3V4為前壁），ST段弓背向上抬高是急性心肌梗死的特征性改變（超急性期可表現(xiàn)為T(mén)波高尖，隨后出現(xiàn)ST段抬高）。（2）對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)改變：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，提示鏡像反應(yīng)（廣泛前壁梗死常伴下壁導(dǎo)聯(lián)ST段壓低）。（3）臨床背景：老年男性，突發(fā)胸痛（符合心肌梗死典型癥狀）。3.鑒別診斷（1）變異型心絞痛：ST段抬高為一過(guò)性（數(shù)分鐘至30分鐘），無(wú)心肌酶升高，冠脈痙攣所致。