醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師高級職稱病案分析專題報(bào)告司庫奇尤單抗成功治療難治性斑塊型銀屑病病例分析1臨床資料患者女，18歲，全身出現(xiàn)紅斑鱗屑10年，加重6個(gè)月?；颊?0年前右側(cè)眼角外傷后局部出現(xiàn)紅斑，表面細(xì)屑，隨后頭部出現(xiàn)紅斑，伴大量脫屑。不久，皮損波及軀干和四肢，遂到當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)院就診，給予中藥口服及外用（具體不詳），治療1個(gè)月左右，皮損稍好轉(zhuǎn)，但肝功轉(zhuǎn)氨酶升高，經(jīng)對癥保肝治療后其肝功恢復(fù)正常。此后患者一直外用卡泊三醇軟膏">卡泊三醇軟膏、他卡西醇軟膏以及激素類藥膏，皮損有所改善，但從未完全清除。5年前為求進(jìn)一步治療就診于本科，診斷為斑塊型銀屑病，給予口服阿維A膠囊（征得患者家長同意）配合光療及外用卡泊三醇倍他米松軟膏和保濕劑治療，有效果，但未完全清除，病情反復(fù)，尤其感冒后加重。6個(gè)月前無明顯誘因患者紅斑鱗屑增多，連成片，再次就診于本科?；颊邿o不良嗜好，否認(rèn)家族中銀屑病病史，身高164cm，體重94kg。皮膚科情況：軀干、四肢見大片紅斑，浸潤明顯，上覆銀白色鱗屑。指甲無改變，不伴隨關(guān)節(jié)癥狀，PASI:23，BSA:70，DLQI:18。輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能均正常，T-SPOT.TB陰性，乙肝五項(xiàng)除HBsAb陽性外，其余均陰性，丙肝陰性，否認(rèn)腫瘤病史。胸部CT未見明顯異常。診斷：重度斑塊型銀屑病。鑒于患者病史長達(dá)10年，用中藥、阿維A、光療或不耐受或效果不好；加上患者擔(dān)心環(huán)孢素及甲氨蝶呤的副作用，要求應(yīng)用生物制劑。首先給予烏司奴單抗（Ustekinumab）治療。第0周皮下注射45mg，半月后鱗屑稍變薄，浸潤程度減輕。第4周再次注射45mg，2周后，皮損面積擴(kuò)大，擴(kuò)展至頸部和面部（圖1），此時(shí)患者體重為104kg。觀察2個(gè)月，皮損無改善，遂換用司庫奇尤單抗（Secukinumab）治療。分別在第0、1、2、3、4周皮下注射300mg，以后每4周皮下注射300mg。治療1周后，皮損變薄，1個(gè)月后皮損基本清除，僅遺留色素沉著斑（圖2）。復(fù)查：PASI:0，BSA:0，DLQI:1，其他常規(guī)檢查未見異常，目前仍在治療隨訪中。2討論銀屑病為慢性、炎癥性、復(fù)發(fā)性、系統(tǒng)性疾病，嚴(yán)重影響患者身心健康，根據(jù)皮損面積和皮損嚴(yán)重程度分為輕、中、重度，BSA＜3為輕度銀屑??；BSA3～10為中度銀屑病，BSA＞10，或PASI＞10，或DLQI＞10系重度銀屑病，中重度銀屑病需要系統(tǒng)治療或光療或生物制劑治療。由于患者病史長，在患病的5年后（13歲）給予阿維A口服［1］（此時(shí)患者身高160cm），有效果，但不能達(dá)到完全清除，中藥、光療均未取得良好效果，因而選用生物制劑治療。烏司奴單抗和司庫奇尤單抗治療重度斑塊性銀屑病國外多有報(bào)道［2-3］。為了注射方便，首先選用烏司奴單抗，治療3個(gè)半月效果不理想，遂更換為司庫奇尤單抗。司庫奇尤單抗是全人源單克隆抗體，主要作用于IL-17A［4］，高效靶向抑制IL-23/Th17通路，現(xiàn)已證實(shí)該通路在銀屑病的發(fā)病過程中起主要作用［5］。本例屬于重度難治性斑塊性銀屑病，應(yīng)用司庫奇尤單抗取得了滿意效果。該患者對烏司奴單抗反應(yīng)較差，改用司庫奇尤單抗治療1個(gè)月后取得顯著療效。分析其原因可能是烏司奴單抗的劑量不足。烏司奴單抗的用量與體重有關(guān)，體重≤100kg的患者用量為45mg/次；體重＞100kg的患者為90mg/次［6］。本例患者最初體重94kg，后增至104kg，給予45mg/次劑量可能偏小，增加劑量擔(dān)心副作用和費(fèi)用，而司庫奇尤單抗用法不考慮體重因素，且清除銀屑病皮損的效果優(yōu)于烏司奴單抗［7-8］，從本例中得也證實(shí)了這一點(diǎn)。由于生物制劑在治療銀屑病方面的逐漸普及，用生物制劑之前應(yīng)注意適應(yīng)癥的選擇及結(jié)核、肝炎、腫瘤的篩查，在傳統(tǒng)藥物與生物制劑和生物制劑之間的轉(zhuǎn)換尤為重要［9］。本例患者，通過嚴(yán)格篩查，可以應(yīng)用生物制劑。共識也強(qiáng)調(diào)，一種生物制劑效果不滿意，可以更換為另一種靶點(diǎn)相同或不同的生物制劑。同時(shí)，應(yīng)用生物制劑治療過程中，應(yīng)密切觀察不良反應(yīng)，包括各