一、前言演講人04/護(hù)理診斷：從評(píng)估到問題的精準(zhǔn)定位03/護(hù)理評(píng)估：從“關(guān)節(jié)”到“人”的全景掃描02/病例介紹01/前言06/并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：“防”大于“治”05/護(hù)理目標(biāo)與措施：從“緩解癥狀”到“重建生活”08/總結(jié)07/健康教育：“把鑰匙交給患者”目錄2025類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎護(hù)理與康復(fù)課件01前言前言站在2025年的護(hù)理崗位上回望，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）仍是困擾全球患者的“隱形枷鎖”。我記得三年前科里收過一位42歲的中學(xué)教師，她捧著教案走進(jìn)病房時(shí)，雙手食指已經(jīng)呈“天鵝頸”畸形，卻還在說“期末復(fù)習(xí)不能耽誤”——這樣的場(chǎng)景，至今仍刻在我心里。最新流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，我國RA患病率約0.42%，患者中女性占比70%，且30-50歲為發(fā)病高峰。這類患者不僅承受著關(guān)節(jié)腫痛、畸形的軀體痛苦，更常因功能喪失陷入“無法抱孩子”“寫不了板書”的生活困境，甚至出現(xiàn)抑郁傾向。作為臨床護(hù)理工作者，我們?cè)絹碓揭庾R(shí)到：RA的管理早已不是“打幾針、吃幾片藥”那么簡(jiǎn)單。2023年ACR（美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)）更新的護(hù)理指南明確提出“全程、多維度、個(gè)體化”的康復(fù)理念，而2025年的今天，前言我們更強(qiáng)調(diào)“護(hù)理-康復(fù)-心理-社會(huì)支持”的閉環(huán)管理。這份課件，我想以過去十年接觸的百余名RA患者為樣本，結(jié)合最新臨床實(shí)踐，和大家聊聊如何用“有溫度的專業(yè)”，幫患者重新握住生活的主動(dòng)權(quán)。02病例介紹病例介紹先和大家分享一個(gè)讓我印象深刻的案例——這是我2024年全程參與護(hù)理的患者李女士，45歲，小學(xué)音樂老師，主因“雙手、腕、膝多關(guān)節(jié)腫痛10年，加重伴活動(dòng)受限2周”入院。李女士的病程很典型：10年前無誘因出現(xiàn)雙手近端指間關(guān)節(jié)（PIP）晨僵，當(dāng)時(shí)以為是“累的”，自行貼膏藥緩解；5年前確診RA，規(guī)律服用甲氨蝶呤+羥氯喹，但因擔(dān)心藥物副作用（曾出現(xiàn)脫發(fā)）自行停藥；近2周因連續(xù)排練兒童節(jié)節(jié)目勞累，關(guān)節(jié)腫痛突然加重，雙手無法握筆，上下樓梯需扶墻，夜間痛醒3-4次，情緒低落，常對(duì)丈夫說“活著真沒用”。病例介紹入院時(shí)查體：雙手PIP、掌指關(guān)節(jié)（MCP）腫脹（2+），壓痛（3+），腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）：背伸15（正常60），掌屈20（正常80）；雙膝浮髕試驗(yàn)（+），下蹲困難；DAS28評(píng)分（28個(gè)關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)度評(píng)分）6.2（屬高度活動(dòng)）；實(shí)驗(yàn)室檢查：CRP35mg/L（正常＜10），RF（類風(fēng)濕因子）120IU/ml（正常＜20），抗CCP抗體（+）；雙手X線提示Ⅱ期改變（關(guān)節(jié)間隙變窄）。這樣的病例，在RA病房并不少見。李女士的故事里，有疾病本身的侵襲性，有患者對(duì)治療的認(rèn)知偏差，更有“功能喪失”對(duì)心理的連鎖打擊——而這些，正是我們護(hù)理工作需要突破的關(guān)鍵點(diǎn)。03護(hù)理評(píng)估：從“關(guān)節(jié)”到“人”的全景掃描護(hù)理評(píng)估：從“關(guān)節(jié)”到“人”的全景掃描面對(duì)李女士這樣的患者，護(hù)理評(píng)估絕不能只盯著紅腫的關(guān)節(jié)。2025年的RA護(hù)理評(píng)估強(qiáng)調(diào)“生物-心理-社會(huì)”三維度，我習(xí)慣用“望、問、測(cè)、查”四步法：身體評(píng)估：從局部到整體“望”：觀察關(guān)節(jié)腫脹部位（是否對(duì)稱性）、皮膚溫度（是否皮溫升高提示炎癥活動(dòng)）、畸形類型（天鵝頸、紐扣花、尺側(cè)偏斜）；李女士入院時(shí)雙手PIP腫脹發(fā)亮，腕背側(cè)可見類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，這都是活動(dòng)期的典型表現(xiàn)。“測(cè)”：用量角器測(cè)關(guān)節(jié)ROM（如腕背伸角度），用HAQ量表（健康評(píng)估問卷）評(píng)估日常生活能力（ADL）——李女士HAQ評(píng)分2.3（0-3分，越高越差），具體表現(xiàn)為“無法自己梳頭、系紐扣”；用VAS疼痛評(píng)分（視覺模擬評(píng)分）了解疼痛程度，她主訴靜息痛VAS5分，活動(dòng)時(shí)7分?！安椤保宏P(guān)注全身情況，RA患者常合并貧血（李女士Hb98g/L）、骨質(zhì)疏松（骨密度T值-2.1），甚至肺間質(zhì)病變（需聽診雙肺有無爆裂音）。心理與社會(huì)評(píng)估：看不見的“痛”“問”是關(guān)鍵。我會(huì)和患者聊：“最近有沒有覺得情緒低落？”“家人支持夠嗎？”“工作/帶孩子受影響大嗎？”李女士坦言：“上周給學(xué)生彈琴，手疼得按不準(zhǔn)琴鍵，孩子們問‘老師手怎么了’，我當(dāng)場(chǎng)就哭了?！彼慕箲]自評(píng)量表（GAD-7）得分12分（中度焦慮），抑郁量表（PHQ-9）9分（輕度抑郁）。治療依從性評(píng)估：為什么“停藥”？很多患者像李女士一樣自行停藥，原因可能是：擔(dān)心副作用（“吃了甲氨蝶呤掉頭發(fā)，像化療”）、癥狀緩解后大意（“不疼了就沒必要吃”）、經(jīng)濟(jì)壓力（生物制劑自費(fèi)部分高）。通過訪談，我們發(fā)現(xiàn)李女士停藥的主因是“看到網(wǎng)上說‘抗風(fēng)濕藥傷肝’，而她母親曾因肝炎去世，對(duì)肝損傷有恐懼”。這樣的評(píng)估，讓我們不再把患者當(dāng)作“RA病例”，而是“有故事、有顧慮、有需求的人”——這是后續(xù)護(hù)理的基石。04護(hù)理診斷：從評(píng)估到問題的精準(zhǔn)定位護(hù)理診斷：從評(píng)估到問題的精準(zhǔn)定位010203040506基于李女士的評(píng)估結(jié)果，我們列出了5項(xiàng)主要護(hù)理診斷（括號(hào)內(nèi)為診斷依據(jù)）：1.慢性疼痛（與關(guān)節(jié)炎癥、滑膜增生及軟骨破壞有關(guān)）：VAS評(píng)分5-7分，夜間痛醒，關(guān)節(jié)壓痛（3+）。2.軀體活動(dòng)障礙（與關(guān)節(jié)腫脹、畸形及ROM受限有關(guān)）：腕背伸僅15，HAQ評(píng)分2.3，無法完成梳頭、系扣等動(dòng)作。3.自理能力缺陷（與雙手功能障礙有關(guān)）：需他人協(xié)助完成部分日常生活（如穿脫上衣）。4.焦慮（與疾病反復(fù)、功能喪失及對(duì)治療的擔(dān)憂有關(guān)）：GAD-7評(píng)分12分，主訴“怕拖累家人”“擔(dān)心教不了書”。5.治療依從性低下（與藥物副作用認(rèn)知偏差及負(fù)性經(jīng)歷有關(guān)）：曾因脫發(fā)自行停用甲氨蝶呤，對(duì)肝損傷有恐懼。05護(hù)理目標(biāo)與措施：從“緩解癥狀”到“重建生活”護(hù)理目標(biāo)與措施：從“緩解癥狀”到“重建生活”針對(duì)李女士的問題，我們制定了“2周短期目標(biāo)+3月長期目標(biāo)”，并通過多學(xué)科協(xié)作（醫(yī)生、康復(fù)師、心理師）落實(shí)措施。短期目標(biāo)（入院2周內(nèi)）：疼痛VAS評(píng)分≤3分，夜間睡眠≥6小時(shí)；腕背伸ROM提升至30，能完成持杯飲水、拿筆寫名字；焦慮評(píng)分（GAD-7）≤7分（輕度）。長期目標(biāo)（3個(gè)月）：DAS28評(píng)分≤3.2（低疾病活動(dòng)）；HAQ評(píng)分≤1.5，能獨(dú)立完成梳頭、系扣、上下樓梯；規(guī)律用藥依從性≥90%。具體措施：疼痛管理：“精準(zhǔn)干預(yù)+非藥物輔助”炎癥控制：配合醫(yī)生予小劑量激素（潑尼松5mgqd）快速緩解炎癥，同時(shí)觀察有無胃部不適（RA患者因長期NSAIDs易合并胃炎）；局部護(hù)理：急性期（腫脹明顯）予冰敷（每次15分鐘，間隔1小時(shí)）減輕滲出；緩解期（腫脹消退）予濕熱療（蠟療或熱敷）改善循環(huán)；李女士入院第3天，我教她用毛巾包裹冰袋敷腕關(guān)節(jié)，她一開始怕“冰敷會(huì)受寒”，我解釋：“現(xiàn)在關(guān)節(jié)里有炎癥‘小火山’，冰敷能幫它降溫”，她聽了直點(diǎn)頭；非藥物鎮(zhèn)痛：指導(dǎo)正念呼吸（每天2次，每次10分鐘），播放輕音樂（她選了《致愛麗絲》），分散疼痛注意力——她反饋“聽著音樂敷冰袋，沒那么疼了”。關(guān)節(jié)功能康復(fù)：“早動(dòng)+巧動(dòng)”RA患者常陷入“怕疼不敢動(dòng)→肌肉萎縮→關(guān)節(jié)更僵”的惡性循環(huán)。我們的原則是：急性期（疼痛VAS＞5分）：被動(dòng)活動(dòng)+等長收縮；緩解期（VAS≤5分）：主動(dòng)活動(dòng)+抗阻訓(xùn)練。入院前3天（急性期）：我和康復(fù)師每天為她做雙手PIP、MCP被動(dòng)ROM訓(xùn)練（每個(gè)關(guān)節(jié)緩慢屈伸5次，2次/日），同時(shí)指導(dǎo)“手指對(duì)掌練習(xí)”（想象捏一顆小棗，保持5秒放松），預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮；疼痛緩解后（第4天起）：用握力球（軟質(zhì)，直徑5cm）練習(xí)抓握（每次10下，3組/日），用筷子夾軟木塞（從大到?。┯?xùn)練精細(xì)動(dòng)作——她第一次夾起木塞時(shí)，眼睛亮了：“能捏住東西的感覺真好！”；123關(guān)節(jié)功能康復(fù)：“早動(dòng)+巧動(dòng)”針對(duì)膝關(guān)節(jié)：指導(dǎo)“靠墻靜蹲”（背部貼墻，膝蓋彎曲30，保持30秒/次，5次/日），增強(qiáng)股四頭肌力量，她一開始只能堅(jiān)持10秒，兩周后能蹲1分鐘了。心理支持：“傾聽+賦能”李女士的焦慮源于“失控感”——她害怕失去教師的身份，害怕成為家人的負(fù)擔(dān)。我們的干預(yù)分三步：傾聽與共情：第一次深談時(shí)，她哭著說：“我連女兒的頭都梳不了，算什么媽媽？”我握著她的手說：“我能理解這種無力感，就像你本來能唱很高的音，突然嗓子啞了——但啞了的嗓子，也能找到新的唱法?！彼蹲?，然后哭出了聲；認(rèn)知重建：用“成功案例”賦能——給她看另一位RA患者（同樣是老師）的視頻，對(duì)方用“語音輸入+輔助工具”繼續(xù)備課，現(xiàn)在還成了RA患者互助組的組長；家庭參與：邀請(qǐng)她丈夫一起學(xué)關(guān)節(jié)按摩手法（輕揉腫脹關(guān)節(jié)周圍），教他說“我需要你幫我選菜”（而不是“你別干活”），讓李女士感受到“被需要”——兩周后，她丈夫說：“她現(xiàn)在會(huì)指揮我‘把教案放高點(diǎn)，我夠得著’，像以前一樣了?！庇盟幹笇?dǎo)：“消除恐懼+簡(jiǎn)化方案”針對(duì)李女士的“肝損傷恐懼”，我們做了三件事：科普可視化：用圖表對(duì)比“甲氨蝶呤肝損傷風(fēng)險(xiǎn)（＜1%）”與“RA活動(dòng)本身的肝損傷風(fēng)險(xiǎn)（因炎癥因子升高）”，告訴她：“控制不好RA，反而更傷肝”；監(jiān)測(cè)透明化：和她約定“每周查一次肝功能，我陪你看結(jié)果”——第一次查ALT28U/L（正常），她松了口氣：“原來沒我想的那么可怕”；方案簡(jiǎn)化：醫(yī)生將甲氨蝶呤從每周5片（2.5mg/片）改為每周4片，加用葉酸（減少副作用），她接受度明顯提高；出院時(shí)，她主動(dòng)說：“我手機(jī)設(shè)了用藥提醒，再也不自己停藥了?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：“防”大于“治”并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：“防”大于“治”RA的并發(fā)癥像“隱形的地雷”，護(hù)理中必須“眼觀六路”。結(jié)合李女士的情況，我們重點(diǎn)關(guān)注以下4類：關(guān)節(jié)畸形：早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)RA患者80%在病程3年內(nèi)出現(xiàn)不可逆畸形，關(guān)鍵在“早動(dòng)”。我們每天觀察李女士的關(guān)節(jié)形態(tài)：比如PIP是否有過伸（天鵝頸前兆），MCP是否向尺側(cè)偏斜。發(fā)現(xiàn)她右手中指PIP有輕微過伸趨勢(shì)后，立即定制了夜間支具（保持關(guān)節(jié)中立位），配合白天的ROM訓(xùn)練，3個(gè)月后未進(jìn)展。骨質(zhì)疏松：“補(bǔ)鈣+抗骨松”雙管齊下RA患者因炎癥因子（如TNF-α）抑制成骨細(xì)胞，加上激素使用，骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)是常人2倍。李女士骨密度T值-2.1（骨量減少），我們指導(dǎo)她：01飲食：每天喝500ml牛奶+1個(gè)雞蛋+深綠蔬菜（如菠菜）；02運(yùn)動(dòng)：每周3次“陽光步行”（上午10點(diǎn)前，每次20分鐘，促進(jìn)維生素D合成）；03用藥：配合醫(yī)生予阿法骨化醇0.5μgqd，3個(gè)月后復(fù)查骨密度T值-1.8（改善）。04心血管事件：“炎癥”是隱形推手RA患者心血管風(fēng)險(xiǎn)是常人2-3倍，與慢性炎癥導(dǎo)致的動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)。我們定期監(jiān)測(cè)李女士的血壓（入院時(shí)135/85mmHg）、血脂（LDL-C3.2mmol/L），指導(dǎo)低鹽低脂飲食（她本來愛吃腌菜，現(xiàn)在改吃新鮮時(shí)蔬），3個(gè)月后血壓120/75mmHg，LDL-C2.8mmol/L。感染：生物制劑的“雙刃劍”李女士出院后加用了生物制劑（阿達(dá)木單抗），這類藥物雖能強(qiáng)效抗炎，但會(huì)抑制免疫力。我們重點(diǎn)教她：01出現(xiàn)咽痛、咳嗽及時(shí)就診（她曾因感冒發(fā)熱來院，及時(shí)處理后未發(fā)展為肺炎）。04避免去人多的地方（如菜市場(chǎng)高峰時(shí)段）；02監(jiān)測(cè)體溫（每天早晚各測(cè)1次）；0307健康教育：“把鑰匙交給患者”健康教育：“把鑰匙交給患者”RA是“終身病”，但不是“絕癥”。我們的目標(biāo)是讓患者從“被動(dòng)接受護(hù)理”變成“主動(dòng)管理健康”。針對(duì)李女士，我們分三階段做健康教育：急性期（住院期）：“先保命，再保功能”重點(diǎn)教她：“什么時(shí)候該休息？”（關(guān)節(jié)腫痛時(shí)減少活動(dòng)，用軟枕墊高肢體）、“怎么正確用藥？”（甲氨蝶呤每周四晚飯后吃，吃后24小時(shí)補(bǔ)葉酸）、“哪些信號(hào)要警惕？”（發(fā)熱＞38℃、胸痛、呼吸困難立即就診）。2.緩解期（出院1-3個(gè)月）：“動(dòng)起來，但別太猛”教她制定“康復(fù)日程表”：早上起床前做“關(guān)節(jié)暖身操”（手指伸展→握拳5次），下午做“力量訓(xùn)練”（用彈力帶拉手指），晚上用“溫水浴”（水溫38-40℃，泡15分鐘）放松。她一開始練太猛，手腕又腫了，我提醒她：“康復(fù)像種花，要慢慢澆，別一下子灌太多水。”后來她調(diào)整了強(qiáng)度，進(jìn)展很穩(wěn)。急性期（住院期）：“先保命，再保功能”3.穩(wěn)定期（3個(gè)月后）：“回歸生活，做自己的醫(yī)生”教她用“癥狀日記”記錄：關(guān)節(jié)腫痛部位（畫手圖標(biāo)記）、晨僵時(shí)間（她從入院時(shí)的2小時(shí)縮短到15分鐘）、用藥反應(yīng)（有沒有惡心、脫發(fā)）。每月復(fù)診時(shí)，她帶著日記本說：“王護(hù)士，你看，這個(gè)月就疼了2天！”08