急診醫(yī)學模擬考試題+參考答案一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.男性，65歲，突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛2小時，伴大汗、惡心，含服硝酸甘油無緩解。心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段抬高0.3mV，V3R-V5R導聯(lián)ST段抬高0.2mV。最可能的診斷是：A.主動脈夾層B.急性下壁及右室心肌梗死C.不穩(wěn)定型心絞痛D.肺血栓栓塞癥2.女性，28歲，被發(fā)現(xiàn)意識不清2小時，呼之不應，口腔有嘔吐物，呼吸淺慢（8次/分），雙側(cè)瞳孔等大（2mm），對光反射遲鈍?，F(xiàn)場測得指尖血糖2.1mmol/L。首要處理措施是：A.靜脈注射50%葡萄糖40mlB.立即氣管插管C.靜脈注射納洛酮0.4mgD.快速靜脈滴注0.9%氯化鈉500ml3.男性，40歲，車禍后左季肋區(qū)疼痛伴嘔血1小時。查體：BP85/50mmHg，P120次/分，面色蒼白，左上腹壓痛（+），反跳痛（±），移動性濁音（+）。最可能的損傷器官是：A.脾臟B.肝臟C.胰腺D.胃4.女性，55歲，COPD病史10年，因“咳嗽、咳痰加重伴呼吸困難3天”入院。動脈血氣分析：pH7.28，PaCO?75mmHg，PaO?55mmHg，HCO??30mmol/L。應首先采取的治療措施是：A.高濃度吸氧（>50%）B.無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）C.靜脈注射地塞米松10mgD.靜脈滴注5%碳酸氫鈉100ml5.男性，3歲，誤服家中“潔廁靈”（主要成分為鹽酸）后哭鬧、流涎。查體：口腔黏膜充血、糜爛，無呼吸困難。首要處理是：A.立即催吐B.口服氫氧化鋁凝膠中和C.大量清水洗胃D.急查肝腎功能6.女性，60歲，“突發(fā)意識喪失、抽搐2分鐘”由120送入院。目擊者稱患者倒地前訴“心前區(qū)不適”。查體：意識未恢復，大動脈搏動消失，呼吸停止。心電圖示“室顫”?，F(xiàn)場應立即：A.靜脈注射腎上腺素1mgB.非同步電除顫（200J）C.胸外按壓（頻率100-120次/分）D.氣管插管7.男性，70歲，“突發(fā)頭痛、右側(cè)肢體無力1小時”入院。有高血壓病史15年，未規(guī)律服藥。查體：BP220/130mmHg，意識模糊，右側(cè)鼻唇溝變淺，右側(cè)肢體肌力0級，雙側(cè)巴氏征（+）。首選的輔助檢查是：A.頭顱CTB.頭顱MRIC.頸部血管超聲D.心電圖8.女性，25歲，“發(fā)熱、腹痛、腹瀉3天”入院，每日解黏液膿血便10余次，伴里急后重。查體：T38.5℃，P100次/分，BP110/70mmHg，左下腹壓痛（+）。最可能的病原體是：A.輪狀病毒B.痢疾桿菌C.霍亂弧菌D.阿米巴原蟲9.男性，50歲，“胸痛1小時”就診，既往有“高血壓、糖尿病”史。心電圖示V1-V4導聯(lián)ST段壓低0.2mV，肌鈣蛋白I（cTnI）0.5ng/ml（正常<0.04ng/ml）。最恰當?shù)脑\斷是：A.穩(wěn)定型心絞痛B.非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）C.急性心包炎D.主動脈瓣狹窄10.女性，35歲，“被蜜蜂蜇傷后30分鐘”急診。查體：BP70/40mmHg，P130次/分，面部腫脹，呼吸困難，雙肺可聞及廣泛哮鳴音。首要治療是：A.靜脈注射地塞米松10mgB.肌內(nèi)注射腎上腺素0.5mg（1:1000）C.靜脈滴注多巴胺200mgD.霧化吸入沙丁胺醇11.男性，20歲，“高空墜落致腰背部疼痛、雙下肢活動障礙2小時”。查體：T平面以下痛覺消失，雙下肢肌力0級，肌張力低，腱反射消失。最可能的脊髓損傷類型是：A.脊髓震蕩B.脊髓受壓C.脊髓休克D.脊髓斷裂12.女性，45歲，“突發(fā)呼吸困難2小時”就診。有“風濕性心臟病、二尖瓣狹窄”病史。查體：端坐呼吸，雙肺滿布濕啰音，心尖部可聞及舒張期隆隆樣雜音。BNP5000pg/ml（正常<100pg/ml）。最可能的診斷是：A.支氣管哮喘急性發(fā)作B.急性左心衰竭C.肺血栓栓塞癥D.慢性阻塞性肺疾病急性加重13.男性，6歲，“誤吞硬幣2小時”。X線示硬幣位于食管中段。無呼吸困難、吞咽困難。處理原則是：A.立即胃鏡下取出B.觀察24小時，若未排出再處理C.口服石蠟油促進排出D.外科手術(shù)取出14.女性，75歲，“意識障礙4小時”入院。有“2型糖尿病”史10年，長期口服二甲雙胍。查體：深昏迷，呼吸深大（28次/分），呼氣有爛蘋果味。血糖32mmol/L，血酮體5.6mmol/L（正常<0.6mmol/L），血pH7.15。首要治療是：A.靜脈注射短效胰島素10UB.快速靜脈滴注0.9%氯化鈉1000mlC.靜脈滴注5%碳酸氫鈉250mlD.皮下注射長效胰島素20U15.男性，30歲，“被刀刺傷左胸部30分鐘”。查體：BP80/50mmHg，P130次/分，面色蒼白，左胸第4肋間可見3cm傷口，隨呼吸有“嘶嘶”聲，氣管向右側(cè)偏移，左肺呼吸音消失。最可能的診斷是：A.閉合性氣胸B.開放性氣胸C.張力性氣胸D.血胸二、多項選擇題（每題3分，共15分，多選、少選、錯選均不得分）1.急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的再灌注治療方式包括：A.靜脈溶栓（rt-PA）B.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）C.冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）D.主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）2.感染性休克的早期目標導向治療（EGDT）包括：A.6小時內(nèi)中心靜脈壓（CVP）達到8-12mmHgB.平均動脈壓（MAP）≥65mmHgC.尿量≥0.5ml/kg/hD.中心靜脈血氧飽和度（ScvO?）≥70%3.創(chuàng)傷急救的“VIPCO”原則包括：A.通氣（Ventilation）B.灌注（Perfusion）C.控制出血（ControlHemorrhage）D.手術(shù)（Operation）4.糖尿病酮癥酸中毒（DKA）的診斷標準包括：A.血糖>11mmol/L（或未知）B.血pH<7.3C.血酮體>3mmol/L（或尿酮陽性）D.血漿滲透壓>320mOsm/L5.急性上消化道出血的緊急處理措施包括：A.快速補液糾正休克B.靜脈注射質(zhì)子泵抑制劑（PPI）C.三腔二囊管壓迫止血（食管胃底靜脈曲張破裂時）D.急診胃鏡檢查及治療三、病例分析題（共55分）病例1（20分）男性，68歲，“突發(fā)胸痛4小時”急診就診?；颊?小時前無誘因出現(xiàn)胸骨后壓榨性疼痛，伴左肩背部放射，惡心、嘔吐1次（胃內(nèi)容物），含服硝酸甘油2片無緩解。既往有“高血壓病”史10年（最高160/100mmHg，未規(guī)律服藥），“2型糖尿病”史5年（口服二甲雙胍0.5gtid），吸煙史30年（20支/日）。查體：T36.8℃，P96次/分，R20次/分，BP140/90mmHg（右上肢），神清，痛苦面容，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心界不大，心率96次/分，律齊，心音低鈍，未聞及雜音；腹軟，無壓痛；雙下肢無水腫。輔助檢查：-心電圖：竇性心律，V2-V5導聯(lián)ST段抬高0.3-0.5mV，T波高尖。-心肌損傷標志物：cTnI2.5ng/ml（正常<0.04ng/ml），CK-MB45U/L（正常<25U/L）。-血氣分析（未吸氧）：pH7.42，PaO?90mmHg，PaCO?38mmHg，HCO??24mmol/L。-隨機血糖：10.2mmol/L。問題：1.該患者的初步診斷及診斷依據(jù)是什么？（8分）2.需要與哪些疾病進行鑒別診斷？（6分）3.請列出急診處理原則。（6分）病例2（18分）女性，25歲，“口服‘敵敵畏’約100ml后1小時”由家屬送診?；颊?小時前與家人爭吵后口服農(nóng)藥，被發(fā)現(xiàn)時意識模糊，口吐白沫，全身大汗，伴惡心、嘔吐（胃內(nèi)容物及少量白色泡沫）。既往體健。查體：T36.5℃，P52次/分，R18次/分，BP100/60mmHg，淺昏迷，雙側(cè)瞳孔針尖樣（1mm），對光反射消失；雙肺滿布濕啰音；心率52次/分，律齊；腹軟，腸鳴音亢進（10次/分）；四肢肌肉震顫，病理征未引出。輔助檢查：-膽堿酯酶活性：25%（正常50%-130%）。-血氣分析：pH7.35，PaO?85mmHg，PaCO?42mmHg，HCO??22mmol/L。問題：1.該患者的診斷及中毒程度分級依據(jù)是什么？（6分）2.急診處理的關(guān)鍵步驟有哪些？（8分）3.簡述阿托品化的判斷標準。（4分）病例3（17分）男性，40歲，“車禍致全身多處疼痛、意識障礙30分鐘”急診入院?；颊?0分鐘前駕駛摩托車與貨車相撞，被拋離約5米，頭部著地，左側(cè)胸壁撞擊護欄。120到達時患者意識不清，呼之不應，無自主呼吸，左側(cè)外耳道可見血性液體流出。查體：T36.2℃，P110次/分，R0次/分（氣管插管接呼吸機輔助呼吸），BP85/50mmHg（右上肢），GCS評分3分（E1V1M1），雙側(cè)瞳孔不等大（左:右=5mm:3mm），左側(cè)對光反射消失，右側(cè)遲鈍；左側(cè)胸壁塌陷，可觸及骨擦感，局部反常呼吸運動；腹膨隆，全腹壓痛（+），反跳痛（±），移動性濁音（+）；四肢無自主活動，病理征未引出。輔助檢查：-頭顱CT：右側(cè)顳葉腦挫裂傷，硬膜下血腫（量約40ml），中線結(jié)構(gòu)左移1.5cm。-胸部CT：左側(cè)第3-6肋骨骨折（4處），左側(cè)血氣胸（肺壓縮約60%）。-腹部超聲：腹腔積液（最深約6cm），肝左葉可見3cm×4cm低回聲區(qū)（考慮破裂）。問題：1.該患者的主要診斷（按優(yōu)先級排序）是什么？（7分）2.急診處理的核心原則是什么？（6分）3.簡述多學科協(xié)作在該患者救治中的具體應用。（4分）參考答案一、單項選擇題1.B（下壁導聯(lián)Ⅱ、Ⅲ、aVFST段抬高提示下壁心梗，右室導聯(lián)V3R-V5RST段抬高提示右室受累）2.A（低血糖昏迷首要處理是快速糾正低血糖，靜脈注射高糖為最直接措施）3.A（左季肋區(qū)外傷+失血性休克+腹腔積液，脾臟是最易受損的實質(zhì)器官）4.B（COPD急性加重伴Ⅱ型呼吸衰竭，pH>7.25時首選無創(chuàng)通氣，避免高濃度吸氧抑制呼吸）5.B（強酸腐蝕傷禁忌催吐、洗胃，應口服弱堿中和，氫氧化鋁凝膠為常用中和劑）6.B（室顫的首選手段是非同步電除顫，早期除顫是心肺復蘇成功的關(guān)鍵）7.A（急性腦卒中首選頭顱CT，可快速鑒別出血與梗死）8.B（黏液膿血便+里急后重是細菌性痢疾的典型表現(xiàn)，病原體為痢疾桿菌）9.B（ST段壓低+肌鈣蛋白升高符合NSTEMI診斷，穩(wěn)定型心絞痛肌鈣蛋白正常）10.B（過敏性休克首要治療是腎上腺素，肌內(nèi)注射可快速起效，緩解支氣管痙攣和低血壓）11.C（脊髓休克表現(xiàn)為損傷平面以下遲緩性癱瘓、反射消失，休克期后可逐漸恢復）12.B（二尖瓣狹窄基礎(chǔ)上突發(fā)呼吸困難、雙肺濕啰音、BNP顯著升高，符合急性左心衰）13.A（食管異物需盡早取出，避免并發(fā)癥，胃鏡是首選方式）14.B（DKA首要治療是補液糾正脫水，胰島素需小劑量靜脈滴注，補堿僅在pH<7.0時考慮）15.B（開放性氣胸特征為傷口與外界相通，隨呼吸出現(xiàn)“嘶嘶”聲，氣管向健側(cè)偏移）二、多項選擇題1.ABC（再灌注治療包括溶栓、PCI、CABG；IABP是輔助循環(huán)手段，非再灌注方式）2.ABCD（EGDT目標包括CVP8-12mmHg、MAP≥65mmHg、尿量≥0.5ml/kg/h、ScvO?≥70%）3.ABC（VIPCO原則：通氣、灌注、控制出血、其他損傷處理、手術(shù)，不包含“手術(shù)”作為單獨原則）4.ABC（DKA診斷需高血糖、酸中毒、酮癥；血漿滲透壓>320mOsm/L是高滲高糖綜合征特征）5.ABCD（上消化道出血處理包括補液、PPI抑酸、三腔管壓迫（靜脈曲張時）、急診胃鏡）三、病例分析題病例1參考答案1.初步診斷：-急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）（4分）-高血壓病2級（很高危）（2分）-2型糖尿?。?分）診斷依據(jù)：-老年男性，突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛>30分鐘，硝酸甘油無效；-心電圖V2-V5導聯(lián)ST段抬高≥0.1mV；-心肌損傷標志物cTnI、CK-MB顯著升高；-有高血壓、糖尿病、吸煙等冠心病危險因素。2.鑒別診斷：-主動脈夾層：疼痛呈撕裂樣，可向背部放射，雙上肢血壓差異大，心電圖無ST段抬高（2分）；-肺血栓栓塞癥：突發(fā)胸痛、呼吸困難，D-二聚體升高，血氣示低氧血癥，心電圖可見SⅠQⅢTⅢ（2分）；-急性心包炎：胸痛與呼吸相關(guān)，心電圖呈廣泛ST段弓背向下抬高，心肌酶輕度升高（2分）。3.急診處理原則：-一般治療：絕對臥床、吸氧、心電監(jiān)護、建立靜脈通路（1分）；-抗栓治療：阿司匹林300mg嚼服+替格瑞洛180mg負荷劑量（或氯吡格雷300mg），普通肝素或低分子肝素抗凝（2分）；-再灌注治療：發(fā)病4小時內(nèi)，首選急診PCI（若具備條件）；無條件時靜脈溶栓（rt-PA50mg）（2分）；-對癥治療：疼痛劇烈時予嗎啡3-5mg靜脈注射，控制血壓（目標<140/90mmHg），控制血糖（目標7.8-10mmol/L）（1分）。病例2參考答案1.診斷：急性有機磷農(nóng)藥中毒（重度）（3分）。中毒程度分級依據(jù)：-膽堿酯酶活性25%（<30%為重度）（2分）；-臨床表現(xiàn)：淺昏迷、針尖樣瞳孔、雙肺濕啰音、肌顫、心率減慢、腸鳴音亢進（符合重度中毒）（1分）。2.急診處理關(guān)鍵步驟：-清除毒物：立即脫去污染衣物，用肥皂水清洗皮膚（避免熱水），生理鹽水反復洗胃至無味（洗胃液總量8000-10000ml）（2分）；-特效解毒：-阿托品：首劑2-4mg靜脈注射，每5-10分鐘重復，直至阿托品化（2分）；-膽堿酯酶復能劑：氯解磷定1.0-1.5g靜脈注射，1小時后可重復0.5-1.0g（2分）；-支持治療：保持氣道通暢（必要時氣管插管），吸氧，維持循環(huán)穩(wěn)定（補液、升壓藥）（2分）。3.阿托品化判斷標準：-瞳孔較前散大（不再縮小）（1分）；-口干、皮膚干燥（1分