廣州醫(yī)保機構管理辦法一、引言醫(yī)保機構在保障廣大市民醫(yī)療權益方面發(fā)揮著至關重要的作用。隨著廣州醫(yī)保事業(yè)的不斷發(fā)展，制定一套科學、合理、完善的醫(yī)保機構管理辦法顯得尤為必要。本辦法旨在規(guī)范醫(yī)保機構的運營管理，提高服務質量，確保醫(yī)保基金的安全有效使用，為參保人員提供優(yōu)質、高效、便捷的醫(yī)保服務。二、適用范圍本辦法適用于廣州市行政區(qū)域內依法設立的各類醫(yī)保定點醫(yī)療機構、醫(yī)保定點零售藥店以及其他醫(yī)保相關服務機構（以下統(tǒng)稱“醫(yī)保機構”）。三、管理原則1.依法依規(guī)原則：醫(yī)保機構的運營管理必須嚴格遵守國家和地方有關醫(yī)保的法律法規(guī)、政策規(guī)定，確保各項工作合法合規(guī)。2.保障權益原則：以保障參保人員的基本醫(yī)療權益為出發(fā)點和落腳點，不斷優(yōu)化服務流程，提高服務水平，為參保人員提供優(yōu)質的醫(yī)療服務。3.規(guī)范管理原則：建立健全醫(yī)保機構內部管理制度，加強對醫(yī)保服務行為的規(guī)范管理，確保醫(yī)保基金的合理使用和安全。4.監(jiān)督考核原則：加強對醫(yī)保機構的監(jiān)督考核，建立科學合理的考核評價體系，激勵醫(yī)保機構不斷提高服務質量和管理水平。四、醫(yī)保機構設立與變更1.設立條件具備相應的醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證或藥品經(jīng)營許可證等相關資質。擁有與開展醫(yī)保服務相適應的專業(yè)技術人員、設備設施和場地。建立健全內部管理制度，具備完善的醫(yī)保服務信息系統(tǒng)。符合廣州市醫(yī)保定點機構布局規(guī)劃。2.申請流程申請人向廣州市醫(yī)保管理部門提交書面申請，并提供相關證明材料。醫(yī)保管理部門收到申請后，進行資料審核，并組織現(xiàn)場評估。經(jīng)審核評估合格的，醫(yī)保管理部門予以公示，公示無異議后確定為醫(yī)保定點機構，并簽訂服務協(xié)議。3.變更管理醫(yī)保機構名稱、法定代表人、地址、經(jīng)營范圍等發(fā)生變更的，應在變更之日起30個工作日內向醫(yī)保管理部門提出變更申請，并提交相關證明材料。醫(yī)保管理部門對變更申請進行審核，審核通過后辦理變更手續(xù)，并重新簽訂服務協(xié)議。五、醫(yī)保服務管理1.服務協(xié)議管理醫(yī)保管理部門與醫(yī)保機構簽訂服務協(xié)議，明確雙方的權利和義務。服務協(xié)議應包括醫(yī)保服務范圍、服務質量標準、費用結算方式、違約責任等內容。醫(yī)保機構應嚴格履行服務協(xié)議約定的各項義務，按照規(guī)定提供醫(yī)保服務。2.服務質量監(jiān)管醫(yī)保管理部門建立醫(yī)保服務質量監(jiān)管機制，定期對醫(yī)保機構的服務質量進行檢查和評估。檢查評估內容包括醫(yī)療服務質量、醫(yī)保政策執(zhí)行情況、費用結算情況、信息系統(tǒng)運行情況等。對服務質量不達標的醫(yī)保機構，醫(yī)保管理部門應責令其限期整改；整改仍不達標的，可暫?；蚪K止其醫(yī)保服務資格。3.參保人員權益保障醫(yī)保機構應向參保人員提供優(yōu)質、高效、便捷的醫(yī)保服務，尊重參保人員的知情權、選擇權和監(jiān)督權。醫(yī)保機構應嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策規(guī)定，不得拒絕為參保人員提供醫(yī)保服務或推諉、拖延參保人員的就醫(yī)結算。醫(yī)保機構應建立健全投訴處理機制，及時處理參保人員的投訴和舉報，維護參保人員的合法權益。六、醫(yī)保費用結算與管理1.費用結算原則醫(yī)保費用結算應遵循“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，確保醫(yī)?；鸬暮侠硎褂?。醫(yī)保機構應按照服務協(xié)議約定的結算方式和標準，及時與醫(yī)保管理部門進行費用結算。2.費用結算方式醫(yī)保費用結算方式包括總額預付、按病種付費、按人頭付費、按服務項目付費等。醫(yī)保管理部門根據(jù)醫(yī)?；鹗罩闆r、醫(yī)保服務需求等因素，合理確定結算方式和結算標準，并適時進行調整。3.費用審核與控制醫(yī)保管理部門建立醫(yī)保費用審核機制，對醫(yī)保機構申報的費用進行審核。審核內容包括醫(yī)療服務項目、藥品使用、診療收費等是否符合醫(yī)保政策規(guī)定。醫(yī)保機構應加強對醫(yī)保費用的內部管理，嚴格控制不合理費用支出，確保醫(yī)?；鸬陌踩?。4.醫(yī)?；鹭攧展芾磲t(yī)保機構應建立健全醫(yī)?；鹭攧展芾碇贫?，規(guī)范基金收支核算。醫(yī)?；饝獙？顚Ｓ茫坏门沧魉?。醫(yī)保機構應定期向醫(yī)保管理部門報送醫(yī)?；鹭攧請蟊恚邮茚t(yī)保管理部門的監(jiān)督檢查。七、醫(yī)保信息系統(tǒng)管理1.信息系統(tǒng)建設醫(yī)保機構應按照醫(yī)保管理部門的要求，建立健全醫(yī)保信息系統(tǒng)，實現(xiàn)與醫(yī)保管理部門信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通。醫(yī)保信息系統(tǒng)應具備醫(yī)保費用結算、信息查詢、統(tǒng)計分析、監(jiān)控預警等功能。2.信息安全管理醫(yī)保機構應加強醫(yī)保信息系統(tǒng)的安全管理，保障信息系統(tǒng)的安全穩(wěn)定運行。醫(yī)保機構應采取必要的安全防護措施，防止醫(yī)保信息泄露、篡改和丟失。醫(yī)保機構應建立信息安全應急處置機制，及時處理信息安全突發(fā)事件。3.信息數(shù)據(jù)管理醫(yī)保機構應按照醫(yī)保管理部門的要求，及時準確地報送醫(yī)保信息數(shù)據(jù)。醫(yī)保機構應妥善保管醫(yī)保信息數(shù)據(jù)，保存期限不得少于規(guī)定年限。醫(yī)保機構應配合醫(yī)保管理部門做好信息數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析和利用工作。八、監(jiān)督檢查與考核評價1.監(jiān)督檢查醫(yī)保管理部門建立健全醫(yī)保機構監(jiān)督檢查制度，定期對醫(yī)保機構進行監(jiān)督檢查。監(jiān)督檢查內容包括醫(yī)保政策執(zhí)行情況、服務質量、費用結算、信息系統(tǒng)運行等方面。醫(yī)保管理部門可采取現(xiàn)場檢查、非現(xiàn)場檢查、專項檢查等方式進行監(jiān)督檢查。2.考核評價醫(yī)保管理部門建立醫(yī)保機構考核評價機制，定期對醫(yī)保機構進行考核評價?？己嗽u價內容包括醫(yī)保服務質量、醫(yī)保費用控制、參保人員滿意度等方面。醫(yī)保管理部門根據(jù)考核評價結果，對醫(yī)保機構進行獎懲。3.違規(guī)處理醫(yī)保機構違反醫(yī)保政策規(guī)定或服務協(xié)議約定的，醫(yī)保管理部門應責令其限期整改，并視情節(jié)輕重給予警告、暫?；蚪K止醫(yī)保服務資格等處理。對違