肝膽外科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師高職稱病例分析專題報告肉瘤樣肝細胞癌病例報告患者男，60歲。上腹部脹痛不適10余天，呈持續(xù)性隱痛，無發(fā)熱、惡心，無腹脹、腹瀉，無尿急、尿頻、尿痛及肉眼血尿，CT檢查發(fā)現(xiàn)腹腔腫塊住院治療。體檢：腹平坦，未見腸型及蠕動波，右上腹部可捫及直徑約10cm腫物，質(zhì)韌，邊界不清，壓痛，肝脾肋下未觸及，肝腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陰性，腸鳴音減弱。胃鏡示：食管炎、萎縮性胃炎伴黏膜黃斑、十二指腸炎。既往健康，無肝炎、結(jié)核等傳染病及密切接觸史，糖尿病史。體檢：T37℃，P68次/分，R20次/分，BP125/72mmHg。實驗室檢查：AFP1.96ng/ml（正常0～7.2ng/ml），HBsAg＞165，谷草轉(zhuǎn)氨酶升高，谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高。影像學檢查：超聲顯示肝臟實質(zhì)回聲不均勻、光點增粗，呈小結(jié)節(jié)樣改變。肝內(nèi)血管紋理顯示清晰，門靜脈內(nèi)徑正常。于中上腹部可探及大小約170mm×82mm×113mm混合性回聲光團，內(nèi)可見液性暗區(qū)，緊鄰肝臟，與肝臟關(guān)系密切，周邊及其內(nèi)部可見少許血流信號，提示肝臟彌漫性損害；中上腹部實性占位，首先考慮胃腫瘤。CT平掃+增強掃描示右中上腹巨大囊實性腫塊，腫瘤下緣達髂嵴上緣水平，大小約170mm×144mm×93mm，密度不均，其中可見軟組織密度、液性密度及小片略高密度，腫塊與肝右葉下緣分界不清，肝右葉V段見斑片狀相對低密度區(qū)與肝外病灶相延續(xù)（圖1～3），增強掃描后動脈期腫塊實性部分斑點狀、斑片狀不均勻強化，愈近肝臟區(qū)域愈明顯，門靜脈期、延遲期對比劑逐漸退出（圖4～6），血管最大密度投影（MIP）、容積再現(xiàn)（VR）顯示腫瘤供血血管來自肝右動脈分支（圖7、8）。鄰近結(jié)腸肝區(qū)、胃竇部、十二指腸、下腔靜脈、胰頭受壓推移，腹腔及腹膜后未見明顯腫大淋巴結(jié)。CT診斷：腹腔巨大囊實性占位，考慮外生性肝癌或腹腔間質(zhì)瘤累及肝臟。圖1～3

分別為CT平掃橫軸位、冠狀位、矢狀位，巨大囊實性腫塊，肝內(nèi)腫塊較小主要為實性略低密度，位于肝右后葉下段，腫塊大部分位于肝外為不均勻更低密度區(qū)，內(nèi)見斑片狀略高密度區(qū)，圖2、圖3顯示腫塊實質(zhì)和輪廓與肝臟相延續(xù)圖4～6

分別為增強動脈期、門靜脈期、實質(zhì)期，動脈期腫塊實性部分點狀、片狀不均勻強化，近肝臟區(qū)域明顯，門靜脈期、實質(zhì)期對比劑逐漸退出，壞死液化部分增強各期無強化

圖7、8

分別為血管MIP、VR，直觀地顯示腫瘤血供來自肝右動脈分支（粗箭指示肝右動脈及分支，細箭指示肝左動脈）手術(shù)后2個月復查DR、CT檢查發(fā)現(xiàn)患者雙肺、肝臟、腹腔多發(fā)轉(zhuǎn)移（圖9、10）。手術(shù)所見：術(shù)中探查見肝臟表面布滿大小不等結(jié)節(jié)、質(zhì)硬，呈暗灰色，肝右葉V段有一腫瘤向肝外延伸，呈囊實性，直徑約16cm，表面有“果凍”樣物質(zhì)，部分組織缺血壞死，侵犯結(jié)腸肝區(qū)，包裹結(jié)腸肝區(qū)并壓扁腸管，腫瘤與腸管分離困難，與胃壁、十二指腸、胰腺等毗鄰可分離，腹腔內(nèi)有淡黃色腹腔積液，術(shù)中考慮肝癌；行肝癌切除+部分結(jié)腸切除術(shù)。圖9

術(shù)后2個月胸部DR檢查，雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移；圖10

術(shù)后2個月腹部CT橫軸位，腹腔、肝內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移病理結(jié)果：肉眼所見：灰紅色巨大腫塊，20cm×15cm×9cm，表面光滑，已破裂，呈出血壞死狀，腫物一側(cè)附部分肝臟，9.0cm×5.0cm×3.5cm，兩者靠系膜相連，肝表面粗糙，腫物另一側(cè)附腸管，長15cm，管徑2.5cm，沿一側(cè)剖開，黏膜光滑。腫物切面大部分出血壞死，可見血腫，與腸壁緊密粘連，質(zhì)脆，部分灰白灰紅色，部分淡黃色，肝臟切面五彩狀，質(zhì)脆，腫物一側(cè)附脂肪區(qū)，16cm×6cm，腸系膜查見淋巴結(jié)一枚，直徑1cm。光鏡所見：腫瘤細胞多數(shù)呈梭形，胞漿豐富嗜伊紅染色，核大深染，核分裂像可見，束狀交錯排列，小區(qū)細胞多邊形，巢狀結(jié)構(gòu)，兩區(qū)未見明顯移行過渡現(xiàn)象，局部大片壞死。周邊肝組織匯管區(qū)纖維組織增生，炎細胞浸潤（圖11、12）。免疫組織化學：腫塊肝內(nèi)部分AFP（－）、CEA（－）、CK廣（－）、CK7（－）、CK19（－）、CK20（－）、HBsAg（－）、Glypican3（弱+）、P53（+）；腫塊肝外部分AFP（－）、CEA（－）、CK廣（－）、CK7（－）、CK19（－）、CK20（－）、DESOIN（－）、SNA（－）、S-100（－）、HMB-15（－）、CD34（－）、CD117（－）、α-inhibin（－）、HBSAG（－）、Vimentin（+）、TTF-1（漿+）、NSE（+）、EMA（弱+）、Glypican3（弱+）、HCG（弱+）、P53（+）。病理診斷：肉瘤（梭形細胞）樣肝癌，腸系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。圖11

腫瘤腺樣結(jié)構(gòu)（HE×200）；圖12

腫瘤肉瘤樣結(jié)構(gòu)（HE×200），兩種結(jié)構(gòu)間未見明顯移行過渡現(xiàn)象討論肉瘤樣肝癌世界衛(wèi)生組織（WHO）定義為“由癌性成分（肝細胞癌/膽管細胞癌）和肉瘤樣成分密切混合的一種惡性腫瘤，肉瘤樣成分主要是具有上皮細胞表型的梭形細胞”。2010WHO關(guān)于胃腸道腫瘤的分類中將SHC和“纖維板層樣肝癌、硬化性肝癌、未分化癌和淋巴上皮樣癌”一起歸屬為“特殊類型的肝細胞癌”。肉瘤樣癌同樣可發(fā)生于其他臟器如肺、前列腺、胃腸道、乳腺、女性生殖器官、上皮組織等。肉瘤樣癌與癌肉瘤在病理及免疫組織化學方面是有區(qū)別的，前者肉瘤樣區(qū)域由單一的惡性梭形細胞組成，并表達基于免疫組織化學和電鏡才能發(fā)現(xiàn)的上皮樣特征，也稱為“梭形細胞癌”；后者同樣含有惡性上皮成分和肉瘤樣成分，但肉瘤樣區(qū)域可由不同的惡性間質(zhì)成分如惡性纖維組織細胞癌、纖維肉瘤、平滑肌/橫紋肌肉瘤、骨/軟骨肉瘤等組成。本例多數(shù)腫瘤細胞呈梭形，形態(tài)多樣，可見巨核細胞、多核巨細胞，Vimentin（+）標記間質(zhì)源性腫瘤，Glypican3（弱+）為惡性肝細胞腫瘤標志物，并且可見上皮性標記物CK19、EMA的表達，符合SHC而非癌肉瘤的病理診斷。SHC的發(fā)病機制至今未完全闡明，關(guān)鍵是腫瘤中肉瘤樣成分的組織來源，目前多數(shù)學者認為SHC的肉瘤樣成分可能來源于原發(fā)性肝癌細胞的去分化或間變，支持這種學說證據(jù)有：（1）梭形細胞Vimentin表達率很高，同時細胞角蛋白或AFP陽性，（2）病理可顯示普通肝細胞癌向梭形細胞成分的過渡，（3）肝內(nèi)原發(fā)性肉瘤非常罕見。Rosai的研究結(jié)果支持肉瘤樣成分可能由抗癌治療導致的肝癌細胞表型改變引發(fā)，或抗癌治療所致的一系列繼發(fā)因素能加速肝癌中肉瘤樣細胞的增殖，而Lao等則認為肝癌細胞可以去分化為多潛能不成熟細胞，進而再分化為肉瘤樣成分。另一種推測認為SHC來源于原始的惡性多能干細胞分別向上皮性癌和間質(zhì)性肉瘤兩個不同方向的分化，是肝細胞癌與肝肉瘤的混合。本例SHC術(shù)前未進行過任何治療，AFP（－），病理未見明顯移行過渡現(xiàn)象，因此更傾向于多能干細胞分化而來。SHC的影像學特征。本例腫瘤體積巨大，且病灶大部分位于肝外，以至于病灶的起源和定位診斷非常困難，超聲診斷為“胃腫瘤”，但通過CT多平面重組，可觀察到腫塊實質(zhì)及部分輪廓邊緣與肝臟相延續(xù)，再者，仔細分析腫瘤血供來源，通過血管MIP、VR直觀顯示腫瘤血供來源于肝右動脈分支，這些征象明確支持腫瘤起源于肝臟。本例病變內(nèi)部成分復雜，既有實性成分、又有囊變及出血成分，增強掃描后實性部分動脈期明顯不均勻強化，門靜脈期強化程度減弱，延遲期對比劑基本退出，既不同于海綿狀血管瘤“早出晚歸”的典型表現(xiàn)，也有別于多數(shù)肝細胞癌“快進快出”和膽管細胞癌“慢進慢出”的強化特點，但與多數(shù)文獻報道的SHC“病變邊緣多呈不規(guī)則環(huán)形輕度至明顯強化，中心區(qū)域易壞死液化不強化，如有纖維組織則延遲輕度強化”的CT增強特征有一定程度的符合，應(yīng)考慮到本病的可能。Watanabe等指出SHC除了組織學診斷外沒有其他更有效的診斷手段，推薦在影像檢查發(fā)現(xiàn)不常見、不典型的病變時要密切隨訪或穿刺活檢明確診斷。臨床上，SHC是非常少見的肝臟原發(fā)惡性腫瘤，有報道占外科手術(shù)病例的1.8%～2.0%和尸檢的3.9%～9.4%。近年來，由于原發(fā)性肝癌廣泛采用如經(jīng)導管動脈栓塞化療、射頻消融、經(jīng)皮乙醇注射等非手術(shù)方法治療，SHC的發(fā)生率有逐漸升高的趨勢，像本例沒經(jīng)過術(shù)前治療的病例相對少見。SHC多發(fā)生于50歲以上的患者，目前難以判定與乙型肝炎病毒（HBV）是否存在因果關(guān)系，據(jù)統(tǒng)計54%的SHC患者是HBV攜帶者，本病例沒有肝硬化背景，HBV（－），AFP（－）。與傳統(tǒng)肝癌相比，SHC惡性程度高、生長快、容易遠處轉(zhuǎn)移