濟(jì)南市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診政策簡(jiǎn)介第一頁，共58頁。第一部分醫(yī)保門診政策和補(bǔ)充醫(yī)保待遇第二部分門診待遇申請(qǐng)和業(yè)務(wù)辦理流程第二頁，共58頁。1、醫(yī)保門診政策簡(jiǎn)介2、門診規(guī)定病種3、普通門診統(tǒng)籌4、需要說明的幾個(gè)問題5、補(bǔ)充醫(yī)保政策第三頁，共58頁。

公費(fèi)醫(yī)療與醫(yī)療保險(xiǎn)的就醫(yī)區(qū)別：一、待遇資格認(rèn)定方式的不同。

改革前單位經(jīng)辦，自動(dòng)享受改革后門診規(guī)定病種：個(gè)人申請(qǐng)普通門診統(tǒng)籌：個(gè)人簽約*辦理主體由單位變成個(gè)人第四頁，共58頁。

公費(fèi)醫(yī)療與醫(yī)療保險(xiǎn)的就醫(yī)區(qū)別：二、定點(diǎn)選擇的不同。

改革前指定一家醫(yī)院改革后門診（門規(guī)、門診統(tǒng)籌）：自主選擇一家醫(yī)院第五頁，共58頁。

公費(fèi)醫(yī)療與醫(yī)療保險(xiǎn)的就醫(yī)區(qū)別：三、結(jié)算方式不同

改革前改革后醫(yī)保報(bào)銷部分：即時(shí)報(bào)銷補(bǔ)充報(bào)銷部分：即時(shí)結(jié)算+定期報(bào)銷一季度一次回單位報(bào)第六頁，共58頁。結(jié)算方式即時(shí)結(jié)算（即時(shí)報(bào)銷）個(gè)人負(fù)擔(dān)個(gè)人賬戶+現(xiàn)金統(tǒng)籌支付醫(yī)院墊付醫(yī)療費(fèi)用社保局第七頁，共58頁。門診報(bào)銷待遇門診規(guī)定病種普通門診統(tǒng)籌第八頁，共58頁。藥店可否報(bào)銷？在藥店發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用全部由個(gè)人負(fù)擔(dān)。第九頁，共58頁。個(gè)人賬戶金的作用門規(guī)、門統(tǒng)：統(tǒng)籌支付+個(gè)人負(fù)擔(dān)藥店：全部個(gè)人負(fù)擔(dān)注意：個(gè)人賬戶金用于支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分個(gè)人賬戶金用完后，使用現(xiàn)金支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分。*第十頁，共58頁。門診報(bào)銷待遇1、門診規(guī)定病種：大病、重?。幌薅膊。╬14-p20）三大類23種疾病2、普通門診統(tǒng)籌：不限疾?。╬9-p13）第十一頁，共58頁。門診規(guī)定病種：由政府確定，需長期門診治療，其費(fèi)用由統(tǒng)籌金按規(guī)定比例支付的大病、慢性疾病。普通門診統(tǒng)籌：參保人發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌金按一定比例報(bào)銷的制度。

第十二頁，共58頁。門診規(guī)定病種目錄一、Ⅰ類病種（一）惡性腫瘤的治療（二）慢性腎衰竭（尿毒癥期）的透析治療（三）器官移植患者的抗排異治療（限心臟、肝、肺、腎、異體骨髓移植）（四）精神病二、Ⅱ類病種（五）慢性病毒性肝炎（六）肝硬化（七）再生障礙性貧血（八）結(jié)核病（九）系統(tǒng)性紅斑狼瘡（十）血液系統(tǒng)疾?。ㄑ巡?、骨髓增生性疾病、骨髓增生異常綜合征）（十一）慢性腎衰竭（非尿毒癥期）第十三頁，共58頁。三、Ⅲ類病種（十二）糖尿?。ㄓ行摹⒛X、腎、眼并發(fā)癥之一）（十三）高血壓（有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一）（十四）肺心病（并發(fā)右心衰竭）（十五）冠心?。ǚ磸?fù)發(fā)作心絞痛或心肌梗塞）（十六）腦出血、腦梗塞、腦栓塞（并發(fā)后遺癥）（十七）慢性心力衰竭（十八）風(fēng)濕性疾病（風(fēng)濕熱關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、多發(fā)性肌炎和皮肌炎、動(dòng)脈炎、血管炎、過敏性紫癜、白塞病、強(qiáng)直性脊柱炎）（十九）間質(zhì)性肺疾?。ǘ┲匕Y肌無力（二十一）癲癇（二十二）帕金森氏病及綜合征（二十三）多發(fā)性硬化第十四頁，共58頁。門診規(guī)定病種第十五頁，共58頁。如何才能享受門規(guī)待遇呢？第十六頁，共58頁。經(jīng)鑒定醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)符合病種鑒定標(biāo)準(zhǔn)的才能辦理《門診規(guī)定病種醫(yī)療證》（鑒定標(biāo)準(zhǔn)可查《濟(jì)南市職工醫(yī)療保險(xiǎn)辦法實(shí)施細(xì)則》）領(lǐng)證之后發(fā)生的治療醫(yī)療證所載病種的醫(yī)療費(fèi)用，享受門規(guī)報(bào)銷待遇。如何才能享受門規(guī)待遇呢？第十七頁，共58頁。在定點(diǎn)醫(yī)院如何看病第十八頁，共58頁。個(gè)人負(fù)擔(dān)統(tǒng)籌支付就醫(yī)醫(yī)保審核憑社?？ńY(jié)算劃價(jià)結(jié)算取藥治療門規(guī)參保人病歷保存窗口攜帶社?？?、門規(guī)證掛號(hào)提取病歷、存放門規(guī)證交回病歷、領(lǐng)取門規(guī)證就醫(yī)流程（P18）第十九頁，共58頁。1、首次就醫(yī)攜帶一張一寸照片到定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦辦理門規(guī)病種專用病歷檔案袋，包括專用病歷和專用處方。向醫(yī)院醫(yī)保辦了解就醫(yī)流程*；2、就醫(yī)時(shí)必須攜帶社?？?、門規(guī)證；3、結(jié)算前按照定點(diǎn)醫(yī)院規(guī)定的安排到醫(yī)保審核室審核門規(guī)病歷。注意事項(xiàng)第二十頁，共58頁。第二十一頁，共58頁。1、門診開藥量一般3-7天，慢性病不超過15日，衛(wèi)生部門有其規(guī)定的，從其規(guī)定；2、參保人需臨時(shí)外出帶藥的，需向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門申請(qǐng)，經(jīng)審核同意后，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為其開具最長不超過一個(gè)月的藥量；3、每次取藥中成藥不超過兩種。就醫(yī)規(guī)定（適用于門診統(tǒng)籌）第二十二頁，共58頁。門規(guī)能報(bào)多少？第二十三頁，共58頁?？鄢竽夸浲夂湍夸浿幸翌愴?xiàng)目先自付部分后的醫(yī)療費(fèi)用。用藥范圍診療項(xiàng)目范圍服務(wù)設(shè)施范圍簡(jiǎn)稱“三個(gè)目錄”甲類乙類納入統(tǒng)籌部分先自付部分統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)（進(jìn)入統(tǒng)籌額度）統(tǒng)籌（基金）支付范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用（P5-P6）目錄外個(gè)人負(fù)擔(dān)第二十四頁，共58頁。例題：甲類藥品200元，乙類藥品（首先自付比例10%）500元，問進(jìn)入統(tǒng)籌支付范圍多少元？統(tǒng)籌范圍—例題200+500（1-10%）=650元注：發(fā)票中首先自付比例項(xiàng)甲類項(xiàng)目顯示為0，目錄外項(xiàng)目顯示1，乙類項(xiàng)目顯示0-1之間。*第二十五頁，共58頁。統(tǒng)籌（基金）支付范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)：統(tǒng)籌（基金）支付范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人先負(fù)擔(dān)一部分，之后的費(fèi)用由統(tǒng)籌金按規(guī)定比例予以報(bào)銷最高支付限額：統(tǒng)籌費(fèi)用超過此限額后，統(tǒng)籌金不再報(bào)銷統(tǒng)籌支付比例：起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額之間費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷的比例。計(jì)算結(jié)果也就是實(shí)際報(bào)銷結(jié)果。第二十六頁，共58頁。門規(guī)支付待遇Ⅰ類病種：不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ-Ⅲ類病種：按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別區(qū)分起付標(biāo)準(zhǔn)門規(guī)起付標(biāo)準(zhǔn)駐濟(jì)?。ú浚┘?jí)三級(jí)綜合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：800元其他三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：600元二級(jí)和一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：300元門規(guī)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)：0元第二十七頁，共58頁。起付標(biāo)準(zhǔn)門診起付標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)計(jì)算，一個(gè)年度內(nèi)只負(fù)擔(dān)一次住院、普通門診統(tǒng)籌、門診規(guī)定病種起付標(biāo)準(zhǔn)分別計(jì)算第二十八頁，共58頁。例題1：王某門規(guī)定點(diǎn)在一級(jí)醫(yī)院，起付標(biāo)準(zhǔn)300元，年度內(nèi)第一次就醫(yī)統(tǒng)籌范圍內(nèi)費(fèi)用200元，請(qǐng)問王某負(fù)擔(dān)多少起付標(biāo)準(zhǔn)？第二次就醫(yī)統(tǒng)籌范圍內(nèi)300元，請(qǐng)問第二次負(fù)擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)多少，第三次還負(fù)擔(dān)嗎？起付標(biāo)準(zhǔn)—例題200元；100元；0元第二十九頁，共58頁。例題2：王某門規(guī)和門診統(tǒng)籌定點(diǎn)都在某一級(jí)醫(yī)院，門規(guī)起付標(biāo)準(zhǔn)300元，門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)400元，第一次就醫(yī)是門規(guī)，統(tǒng)籌范圍內(nèi)費(fèi)用800元，請(qǐng)問王某第二次就醫(yī)門診統(tǒng)籌發(fā)生統(tǒng)籌范圍內(nèi)300元，需要負(fù)擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)多少？起付標(biāo)準(zhǔn)—例題300元第三十頁，共58頁。門規(guī)支付待遇統(tǒng)籌支付比例（同住院）分檔區(qū)間在職退休建國前老工人0.00-起付標(biāo)準(zhǔn)000起付標(biāo)準(zhǔn)-10000.0085%88%93%10000.01-240000.0088%91%98%240000.01-440000.0090%90%90%定點(diǎn)醫(yī)院分檔區(qū)間在職退休建國前老工人0.00-10000.0090%93%98%10000.01-240000.0093%96%100%240000.01-440000.0090%90%90%門規(guī)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)第三十一頁，共58頁。例題1：在職王某門規(guī)定點(diǎn)在一級(jí)醫(yī)院，起付標(biāo)準(zhǔn)300元，年度內(nèi)花費(fèi)1000元乙類項(xiàng)目，根據(jù)乙類先負(fù)擔(dān)100元，進(jìn)入統(tǒng)籌900元，一級(jí)醫(yī)院統(tǒng)籌支付比例是85%，請(qǐng)問王某報(bào)銷多少錢？1、進(jìn)入統(tǒng)籌費(fèi)用：900元。（1000-100）2、起付線以上費(fèi)用進(jìn)入報(bào)銷：900-300=6003、乘以支付比例得出結(jié)果：600*85%=510元。第三十二頁，共58頁。普通門診統(tǒng)籌第三十三頁，共58頁。如何才能享受門統(tǒng)待遇呢？第三十四頁，共58頁。參保人在公布的職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)自愿選擇一家作為自己普通門診統(tǒng)籌的就醫(yī)機(jī)構(gòu)，并與之簽約后享受待遇。如何才能享受門統(tǒng)待遇呢？簽約定點(diǎn)選擇第三十五頁，共58頁。定點(diǎn)范圍市（部隊(duì)三級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)注意：不包括省三級(jí)第三十六頁，共58頁。在定點(diǎn)醫(yī)院如何看病第三十七頁，共58頁。門統(tǒng)參保人掛號(hào)攜帶社?？?、門統(tǒng)病歷個(gè)人負(fù)擔(dān)統(tǒng)籌支付就醫(yī)醫(yī)保審核憑社保卡結(jié)算劃價(jià)結(jié)算取藥治療就醫(yī)流程第三十八頁，共58頁。1、首次就醫(yī)到定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦，辦理門診統(tǒng)籌病歷*；2、門統(tǒng)病歷由本人保存；3、就醫(yī)時(shí)必須攜帶社?？?、門統(tǒng)病歷；4、結(jié)算前按照定點(diǎn)醫(yī)院規(guī)定到醫(yī)保審核室審核門統(tǒng)病歷。注意事項(xiàng)第三十九頁，共58頁。門統(tǒng)能報(bào)多少？第四十頁，共58頁。普通門診統(tǒng)籌的醫(yī)療待遇市（部隊(duì)）三級(jí)二級(jí)一級(jí)定點(diǎn)社區(qū)門診起付線1200700400統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例在職/退休35%在職/退休55%在職/退休60%建國前老工人40%建國前老工人60%建國前老工人65%封頂線240024002400注意：2400元是實(shí)際報(bào)銷的金額，不是進(jìn)入統(tǒng)籌額度。第四十一頁，共58頁。需要說明的幾個(gè)問題第四十二頁，共58頁。1、定點(diǎn)醫(yī)院看不好或夜間急診怎么辦？轉(zhuǎn)診、急診第四十三頁，共58頁。參保人因本人定點(diǎn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)不具備所需要的醫(yī)療條件而無法診治的，由定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)辦理轉(zhuǎn)往上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院的轉(zhuǎn)診手續(xù)，發(fā)生的轉(zhuǎn)診醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人墊付，經(jīng)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)審核后，按轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付待遇予以結(jié)算。

門規(guī)和門診統(tǒng)籌轉(zhuǎn)診（P12）第四十四頁，共58頁。門規(guī)和門診統(tǒng)籌轉(zhuǎn)診1、備案定點(diǎn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的參保人可以轉(zhuǎn)診，在其他級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案的參保人不享受轉(zhuǎn)診。2、轉(zhuǎn)診結(jié)束后，參保人攜帶相關(guān)費(fèi)用單據(jù)病歷材料回備案社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。3、轉(zhuǎn)診報(bào)銷執(zhí)行轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付標(biāo)準(zhǔn)第四十五頁，共58頁。急診備案定點(diǎn)急診非備案定點(diǎn)急診第四十六頁，共58頁。急診門規(guī)和門診統(tǒng)籌備案定點(diǎn)急診在備案定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的急診醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人先行墊付，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門審核后，按政策結(jié)算。注意：回定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷第四十七頁，共58頁。急診門規(guī)非備案定點(diǎn)急診在非備案定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診規(guī)定病種急診醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人先行墊付，急診結(jié)束后，將費(fèi)用憑單和病歷材料復(fù)印件交單位經(jīng)辦人員報(bào)送醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理現(xiàn)金報(bào)銷。門診統(tǒng)籌非備案定點(diǎn)急診基本醫(yī)保不報(bào)銷。由補(bǔ)充醫(yī)保處理第四十八頁，共58頁。2、在異地居住費(fèi)用怎么報(bào)？

社?？槭裁闯苫颐麊瘟耍楷F(xiàn)金報(bào)銷第四十九頁，共58頁?，F(xiàn)金報(bào)銷(p25)對(duì)參保人全額墊付的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策結(jié)算，并以現(xiàn)金的形式發(fā)放給參保人報(bào)銷類型報(bào)銷渠道異地安置門規(guī)、門統(tǒng)長期駐外門規(guī)、門統(tǒng)非定點(diǎn)急診門規(guī)在職轉(zhuǎn)退休灰名單期間門規(guī)、門統(tǒng)第五十頁，共58頁?，F(xiàn)金報(bào)銷在職轉(zhuǎn)退休灰名單

<1>在職減員，退休還未增員期間，參保人發(fā)生的住院、門規(guī)、門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用處于灰名單狀態(tài)，由參保人全額墊付

<2>退休手續(xù)辦理完畢后，將報(bào)銷材料交單位經(jīng)辦人員送醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷

<3>提醒：在職轉(zhuǎn)退休灰名單期間，參保人必須使用門規(guī)、門統(tǒng)醫(yī)保系統(tǒng)結(jié)算。第五十一頁，共58頁?，F(xiàn)金報(bào)銷報(bào)銷材料發(fā)票原件（發(fā)票無明細(xì)項(xiàng)目的，提供處方，每個(gè)藥劃價(jià)）門診病歷復(fù)印件、檢查檢驗(yàn)單復(fù)印件（門規(guī)、門統(tǒng)）《退休審批表》（單位提供）第五十二頁，共58頁。3、社?？▉G了怎么看??？無卡就醫(yī)第五十三頁，共58頁。無卡就醫(yī)流程丟卡掛失醫(yī)保門規(guī)處開具無卡證明就醫(yī)無卡結(jié)算參保人攜帶掛失單及復(fù)印件憑無卡證明、身份證輸入身份證號(hào)個(gè)人負(fù)擔(dān)統(tǒng)籌支付即時(shí)結(jié)算二樓大廳條件：1、正常享受門規(guī)或門統(tǒng)待遇