病歷書寫規(guī)范2024年版為規(guī)范病歷的書寫和使用,確保病歷記錄準(zhǔn)確完整,特制定此病歷書寫規(guī)范,適用于全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)。本規(guī)范是2024年版,將于2024年3月1日起實(shí)施。作者：前言規(guī)范目的本病歷書寫規(guī)范的目的是為了規(guī)范病歷記錄內(nèi)容和格式,提高病歷質(zhì)量,確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。適用范圍本規(guī)范適用于中華人民共和國境內(nèi)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷書寫工作。編寫依據(jù)本規(guī)范依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)以及衛(wèi)生部門的最新要求制定,體現(xiàn)了最新病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)。病歷書寫的目的與意義病歷記錄病歷是醫(yī)療活動(dòng)的重要記錄,記錄了診療過程及結(jié)果。提高診療質(zhì)量規(guī)范的病歷書寫有助于醫(yī)生了解病情,提高診療效果。法律依據(jù)病歷是醫(yī)患雙方的法律憑證,規(guī)范書寫具有重要意義。病歷書寫的基本要求準(zhǔn)確性病歷信息必須詳實(shí)、準(zhǔn)確無誤,確保記錄真實(shí)反映了患者的病情及診療過程。完整性病歷應(yīng)包含患者的病史、體格檢查、診斷依據(jù)、治療措施等全面信息。合規(guī)性病歷必須嚴(yán)格遵守衛(wèi)生部門制定的書寫規(guī)范和相關(guān)法律法規(guī)。病歷書寫的一般規(guī)范內(nèi)容全面病歷應(yīng)當(dāng)全面記錄患者病情發(fā)展、診療過程、各類檢查結(jié)果、診斷依據(jù)及治療措施等內(nèi)容。遺漏任何重要信息都可能影響后續(xù)診療。語言規(guī)范病歷書寫應(yīng)使用專業(yè)術(shù)語，語言簡(jiǎn)潔明確、通俗易懂。避免使用行業(yè)內(nèi)縮寫或俚語,確?；颊吆推渌t(yī)務(wù)人員都能理解。邏輯性強(qiáng)病歷書寫應(yīng)遵循時(shí)間順序和病程發(fā)展的邏輯，內(nèi)容布局清晰合理。記錄應(yīng)該條理清晰,便于理解和查閱?？陀^公正病歷應(yīng)當(dāng)客觀記錄事實(shí),避免摻雜個(gè)人判斷或主觀評(píng)價(jià)。重點(diǎn)記錄患者病情變化和醫(yī)療措施,而非醫(yī)生對(duì)患者的看法。首次病歷書寫1前期準(zhǔn)備仔細(xì)了解患者信息,收集相關(guān)病史及檢查報(bào)告。確保掌握足夠的病情背景。2病情分析全面分析癥狀、體征、檢查結(jié)果,診斷疾病類型并確定初步診斷。3記錄病史詳細(xì)記錄患者主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史等信息。4描述體征全面詳細(xì)記錄體格檢查情況,包括生命體征和各系統(tǒng)體征。5開具診療計(jì)劃根據(jù)臨床診斷制定初步診療方案,包括檢查項(xiàng)目、治療方法、用藥等。再次病歷書寫1首次就診總結(jié)概括首次就診診斷和處理建議2后續(xù)治療過程詳細(xì)記錄后續(xù)會(huì)診、檢查、治療等3療效評(píng)估分析治療效果，調(diào)整后續(xù)治療計(jì)劃對(duì)于需要多次就診的患者，再次病歷應(yīng)在首次病歷的基礎(chǔ)上進(jìn)行書寫。重點(diǎn)包括首次就診的總結(jié)、后續(xù)治療過程的詳細(xì)記錄以及對(duì)治療效果的評(píng)估與調(diào)整。全面反映患者的病情變化及醫(yī)生的診療決策。急診病歷書寫1病情簡(jiǎn)述簡(jiǎn)明扼要描述患者癥狀、體征等2處理措施詳細(xì)記錄診斷、檢查和治療過程3轉(zhuǎn)歸情況記錄患者最終臨床轉(zhuǎn)歸及預(yù)后4醫(yī)生簽名彰顯醫(yī)生責(zé)任和問責(zé)制急診病歷應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)潔明了地記錄患者搶救過程。包括病情概括、診療經(jīng)過、轉(zhuǎn)歸情況等關(guān)鍵信息。同時(shí)應(yīng)注明醫(yī)生簽名,體現(xiàn)醫(yī)療責(zé)任。整體需在較短時(shí)間內(nèi)完成,確保救治效率。手術(shù)病歷書寫手術(shù)概要簡(jiǎn)明扼要地記錄手術(shù)名稱、手術(shù)日期、手術(shù)目的、手術(shù)過程等關(guān)鍵信息。術(shù)前準(zhǔn)備詳細(xì)記錄術(shù)前的征詢同意、體檢、輔助檢查、用藥等準(zhǔn)備情況。手術(shù)過程逐步描述手術(shù)過程的操作步驟、手術(shù)所用器械、手術(shù)時(shí)間、出血量等。術(shù)后處理記錄手術(shù)后的恢復(fù)情況、輸液、用藥、并發(fā)癥等。檢查報(bào)告書寫1正確識(shí)別準(zhǔn)確記錄檢查類型、檢查項(xiàng)目名稱2詳細(xì)記錄詳細(xì)記錄檢查方法、檢查部位、檢查結(jié)果3邏輯描述采用標(biāo)準(zhǔn)化的專業(yè)術(shù)語邏輯描述檢查發(fā)現(xiàn)4及時(shí)編寫盡快編寫檢查報(bào)告,避免遺漏或延誤5規(guī)范簽署檢查醫(yī)生簽署姓名和日期檢查報(bào)告作為醫(yī)療活動(dòng)的重要組成部分,其書寫質(zhì)量直接影響診療效果。醫(yī)生應(yīng)按照規(guī)范要求,準(zhǔn)確、詳細(xì)地記錄各項(xiàng)檢查信息,以確保信息傳達(dá)的準(zhǔn)確性和完整性。疑難病歷書寫1問題識(shí)別仔細(xì)分析疑難病歷中的癥狀、體征、檢查結(jié)果等線索2鑒別診斷根據(jù)上述信息列出可能的診斷結(jié)果并進(jìn)行鑒別3進(jìn)一步檢查針對(duì)鑒別診斷選擇合適的補(bǔ)充檢查方案4診斷確立結(jié)合所有信息做出明確診斷并詳細(xì)記錄疑難病歷的書寫需要醫(yī)生格外仔細(xì)認(rèn)真,從癥狀體征分析、鑒別診斷、補(bǔ)充檢查到最后診斷結(jié)論,全過程都要詳細(xì)記錄。為確保病歷質(zhì)量,需要多方面調(diào)查、交流討論,做到診斷依據(jù)充分、結(jié)論明確。病歷縮寫用語1常見縮寫使用常見的醫(yī)療縮寫,如"BP"(血壓)、"T"(體溫)、"HR"(心率)等,有助于快速記錄關(guān)鍵信息。2標(biāo)準(zhǔn)化縮寫遵循醫(yī)院規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)化縮寫,如"q.d."(每日)、"p.o."(口服)、"i.m."(肌注)等,確保記錄準(zhǔn)確無誤。3專業(yè)縮寫熟悉疾病、檢查、手術(shù)等專業(yè)領(lǐng)域的縮寫,如"DM"(糖尿病)、"CBC"(血常規(guī))、"MRI"(磁共振成像)等,提高書寫效率。4個(gè)人風(fēng)格在遵循標(biāo)準(zhǔn)的前提下,保持個(gè)人的書寫風(fēng)格和習(xí)慣,確保自己能夠快速準(zhǔn)確地理解和使用。病歷添加打印打印字跡清晰應(yīng)確保手寫內(nèi)容清晰可讀,字跡規(guī)范工整。使用指定打印格式根據(jù)醫(yī)院要求,使用標(biāo)準(zhǔn)化的打印模板和紙張格式。添加必要信息在打印病歷時(shí),需要添加患者基本信息、診療過程等必要內(nèi)容。保留原手寫版在打印電子病歷的同時(shí),保留原始的手寫版作為補(bǔ)充備份。醫(yī)生簽名要求1真實(shí)性醫(yī)生簽名必須由本人親筆簽寫,不得冒用或代簽他人的名字。2完整性簽名應(yīng)包括醫(yī)生姓名、職稱、執(zhí)業(yè)證號(hào)等完整信息。3合法性簽名應(yīng)使用合法有效的執(zhí)業(yè)證件,不得偽造或篡改。4規(guī)范性簽名應(yīng)規(guī)范工整,不得潦草難辨,以確保病歷內(nèi)容的清晰性。病歷保管與查閱病歷保管病歷檔案應(yīng)妥善保管,采用專門的病歷文件柜,確保信息安全和隱私。醫(yī)院應(yīng)建立完善的病歷檔案管理制度,明確責(zé)任人和保管流程。電子病歷查閱電子病歷實(shí)現(xiàn)信息化管理,醫(yī)生可通過安全的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)遠(yuǎn)程查閱患者的完整病歷,方便及時(shí)掌握診療信息。病歷查閱權(quán)限病歷查閱權(quán)限應(yīng)嚴(yán)格限定,僅授權(quán)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員和患者本人或家屬查閱。對(duì)外部查閱需經(jīng)患者同意并履行相關(guān)手續(xù)。電子病歷書寫要求安全保護(hù)嚴(yán)格控制病歷訪問權(quán)限,確保患者隱私安全。通過密碼驗(yàn)證、生物認(rèn)證等手段保護(hù)電子病歷。數(shù)據(jù)完整性確保電子病歷數(shù)據(jù)錄入和傳輸過程的準(zhǔn)確性,禁止篡改和刪除病歷內(nèi)容。云端備份定期對(duì)電子病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行云端備份,確保數(shù)據(jù)可靠性和可恢復(fù)性。自動(dòng)化錄入利用智能錄入工具,減少手動(dòng)錄入錯(cuò)誤,提高病歷記錄效率。病歷合格判定標(biāo)準(zhǔn)全面性病歷應(yīng)包含患者的基本信息、病史、檢查結(jié)果、診斷、治療方案等全面的內(nèi)容,能夠完整反映患者的病情發(fā)展過程。準(zhǔn)確性病歷記錄應(yīng)與實(shí)際情況相符,數(shù)據(jù)指標(biāo)、用藥劑量等信息必須準(zhǔn)確無誤。規(guī)范性病歷書寫應(yīng)符合衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn),用語專業(yè)、簡(jiǎn)潔明了,各項(xiàng)內(nèi)容邏輯清晰。及時(shí)性病歷應(yīng)當(dāng)及時(shí)記錄患者的各項(xiàng)診療信息,避免遺漏或延誤。病歷審查流程收集病歷從各科室收集完整的病歷資料，包括門診、住院、檢查等記錄。初步評(píng)估對(duì)病歷資料進(jìn)行初步評(píng)估，了解診療過程的完整性和規(guī)范性。專家評(píng)審由專家組成的審查小組對(duì)病歷進(jìn)行深入評(píng)審和討論。反饋整改針對(duì)存在的問題提出整改建議，并督促醫(yī)院進(jìn)行整改落實(shí)。常見病歷問題與解決在病歷書寫過程中，存在一些常見問題需要引起重視并妥善解決。例如：書寫錯(cuò)誤、記錄不全、表達(dá)不清晰、手寫不規(guī)范、縮寫濫用、病程敘述不完整等。針對(duì)這些問題，可以采取加強(qiáng)培訓(xùn)、完善審查機(jī)制、規(guī)范使用縮寫、優(yōu)化電子系統(tǒng)等措施，以確保病歷質(zhì)量符合衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。病歷工作典型案例病歷記錄工作中存在許多典型案例,可以為醫(yī)療工作提供參考借鑒。例如記錄醫(yī)生與患者溝通的細(xì)節(jié)、術(shù)后觀察的重點(diǎn)、?？圃\療的重要發(fā)現(xiàn)等。這些案例反映了優(yōu)秀病歷書寫的標(biāo)準(zhǔn)和要求,對(duì)于提高病歷質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)水平至關(guān)重要。病歷工作考核標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量考核規(guī)范性、準(zhǔn)確性、完整性是主要指標(biāo)。定期審查隨機(jī)抽查，確保病歷內(nèi)容達(dá)標(biāo)。效率考核及時(shí)性、連貫性是重點(diǎn)。關(guān)注記錄及時(shí)完成度、就診復(fù)述一致性。創(chuàng)新激勵(lì)鼓勵(lì)醫(yī)生利用信息化手段優(yōu)化病歷書寫流程，提高工作效率。病歷書寫培訓(xùn)要求1全員參與醫(yī)院要求所有醫(yī)護(hù)人員參加病歷書寫培訓(xùn)，提升整體書寫水平。2定期輪訓(xùn)每年定期開展病歷書寫培訓(xùn)，跟蹤掌握最新規(guī)范變化。3分類指導(dǎo)針對(duì)不同專科和崗位有針對(duì)性的培訓(xùn)內(nèi)容和要求。4考核評(píng)估培訓(xùn)后組織考核測(cè)試，評(píng)估學(xué)習(xí)效果并給予針對(duì)性反饋。新規(guī)范實(shí)施時(shí)間安排1準(zhǔn)備階段2024年1月-3月：完成新版病歷書寫規(guī)范的編制與審核。2培訓(xùn)與推廣2024年4月-6月：組織全國性的培訓(xùn)，確保醫(yī)務(wù)人員熟悉新規(guī)范。3正式實(shí)施2024年7月1日：新版病歷書寫規(guī)范正式實(shí)施。聯(lián)系方式及咨詢渠道咨詢熱線全國統(tǒng)一咨詢熱線工作日早9點(diǎn)至晚8點(diǎn)受理。在線咨詢可通過醫(yī)院官方網(wǎng)站或APP進(jìn)行在線咨詢與反饋。我們將在1個(gè)工作日內(nèi)給出專業(yè)回復(fù)?，F(xiàn)場(chǎng)咨詢您也