慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病診療指南（2025年版）概述慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)?。╟hronicinflammatorydemyelinatingpolyradiculoneuropathy，CIDP）是一類由免疫介導(dǎo)的脫髓鞘性周圍神經(jīng)病，病情進(jìn)展達(dá)8周以上，可有緩解復(fù)發(fā)過程；電生理表現(xiàn)為周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢、遠(yuǎn)端潛伏期延長、運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯、異常波形離散以及F波異常等脫髓鞘改變，大部分患者免疫治療有效。病因和流行病學(xué)CIDP發(fā)病為細(xì)胞和體液免疫共同參與結(jié)果，臨床有多種亞型，不同亞型的具體發(fā)病機(jī)制可能有所不同。CIDP患病率(0.67～10.3)/10萬，年發(fā)病率(0.15～10.6)/10萬。各個年齡均可發(fā)病，高峰期40～60歲，也有兒童甚至新生兒發(fā)病的報道，男性略多于女性。臨床表現(xiàn)按照周圍神經(jīng)病變的分布特點和受累纖維種類，可以將CIDP分為兩個大類，即CIDP經(jīng)典型和CIDP變異型。經(jīng)典型CIDP臨床最為常見，表現(xiàn)為多發(fā)性周圍神經(jīng)病，對稱性上下肢近端和遠(yuǎn)端無力，并伴有肢體遠(yuǎn)端的感覺異常，下肢重于上肢。變異型CIDP包括五種亞型：①遠(yuǎn)端型CIDP：主要表現(xiàn)為肢體遠(yuǎn)端為主的感覺運(yùn)動型周圍神經(jīng)病，下肢重于上肢，肢體近端肌力通常正?；騼H有輕微受累;②多灶型CIDP：符合多發(fā)單神經(jīng)病的特點，感覺異常和無力以多灶的模式不對稱分布，有一個以上肢體受累，通常以上肢為主，部分患者可有腦神經(jīng)受累；③局灶型CIDP：感覺和運(yùn)動受累局限于一個肢體，癥狀類似于臂叢或腰骶神經(jīng)叢病變；④純運(yùn)動型CIDP：符合多發(fā)性周圍神經(jīng)病分布，下肢受累重于上肢，只有運(yùn)動受累的表現(xiàn)，而無感覺異常；⑤純感覺型CIDP：符合多發(fā)性感覺性周圍神經(jīng)病，下肢重于上肢，僅有感覺受累的癥狀體征，無運(yùn)動受累。在經(jīng)典型和變異型CIDP表現(xiàn)為多發(fā)性周圍神經(jīng)病者，所有肢體的腱反射均減低或消失；在局灶型或多灶型CIDP,不受累肢體的腱反射可以正常。隨著病情進(jìn)展，部分CIDP變異型可能發(fā)展為典型的CIDP表現(xiàn)。無論是經(jīng)典型還是變異型CIDP，病程特點并無差異，均可表現(xiàn)為進(jìn)行性發(fā)展或有復(fù)發(fā)緩解的過程，病程發(fā)展至少達(dá)8周。CIDP病程發(fā)展是指自起病至達(dá)到病情最重的時間，不等同于發(fā)病至就診的時間。部分CIDP患者起病較急，早期可類似吉蘭-巴雷綜合征，但隨診觀察時可見超過4周病情仍進(jìn)展，或治療好轉(zhuǎn)后，停藥復(fù)發(fā)，通常復(fù)發(fā)次數(shù)大于2次，應(yīng)考慮為CIDP。輔助檢查1.肌電圖CIDP是一種脫髓鞘性周圍神經(jīng)病，肌電圖是診斷CIDP最重要的輔助方法，是確定CIDP診斷的必需條件，主要用于提供脫髓鞘病變的證據(jù)。脫髓鞘的證據(jù)主要依靠運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)、F波和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)測定。判斷周圍神經(jīng)脫髓鞘時，主要依據(jù)運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)測定，電生理參數(shù)包括：運(yùn)動遠(yuǎn)端潛伏期延長、運(yùn)動傳導(dǎo)速度下降、F潛伏期延長/F波出現(xiàn)率下降、運(yùn)動傳導(dǎo)阻滯、異常波形離散以及遠(yuǎn)端復(fù)合肌肉動作電位（compoundmuscleactionpotential，CMAP）負(fù)向波時限增寬。CIDP的感覺傳導(dǎo)異?？杀憩F(xiàn)感覺傳導(dǎo)速度下降，感覺神經(jīng)動作電位波幅下降，在CIDP可以出現(xiàn)正中神經(jīng)或橈神經(jīng)感覺傳導(dǎo)異常，而腓腸神經(jīng)感覺傳導(dǎo)正常的現(xiàn)象。除了純感覺型CIDP外，在診斷其他類型CIDP時，均要求至少在兩根運(yùn)動神經(jīng)存在肯定脫髓鞘病變的證據(jù)；除了純運(yùn)動型CIDP外，至少應(yīng)有兩根感覺神經(jīng)存在傳導(dǎo)異常。診斷感覺型CIDP時，至少要求兩根神經(jīng)在非嵌壓部位感覺傳導(dǎo)速度明顯減慢，而運(yùn)動傳導(dǎo)完全正常。2.腦脊液檢測CIDP患者腦脊液檢查可見白細(xì)胞數(shù)正常范圍，蛋白增高，即蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象。在部分CIDP患者，腦脊液蛋白可以正常。如果臨床和電生理檢測能夠診斷CIDP，可不必進(jìn)行腦脊液檢測。在下述情況時，可以考慮進(jìn)行腦脊液檢測來輔助CIDP診斷和鑒別診斷：當(dāng)電生理檢測僅在一根神經(jīng)發(fā)現(xiàn)脫髓鞘證據(jù)時，腦脊液蛋白細(xì)胞分離可以作為診斷的支持依據(jù)；當(dāng)患者急性或亞急性起病，懷疑有感染或惡性腫瘤，應(yīng)行腦脊液檢測協(xié)助鑒別診斷。蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象并非CIDP特異性改變，可見于多種臨床情況。當(dāng)電生理檢查缺乏明確的脫髓鞘證據(jù)時，僅僅有腦脊液蛋白的增高，診斷CIDP需慎重，如腰椎管狹窄患者，可有蛋白增高，糖尿病或其他原因?qū)е碌闹車窠?jīng)病也可見蛋白增高現(xiàn)象，常會誤診為CIDP，而進(jìn)行不必要的免疫治療。在50歲以上患者，腦脊液正常值較年輕的患者增高，目前尚缺乏診斷CIDP的蛋白升高的界值。腰穿的另一個主要價值在于鑒別其他疾病，如是否存在感染或惡性腫瘤浸潤導(dǎo)致的白細(xì)胞增高。3.影像學(xué)表現(xiàn)CIDP的周圍神經(jīng)超聲可表現(xiàn)為周圍神經(jīng)橫截面積增粗，神經(jīng)束信號異常，如果在非嵌壓部位，出現(xiàn)周圍神經(jīng)節(jié)段性的明顯增粗，更有支持價值；同一患者不同神經(jīng)的表現(xiàn)可有明顯差異，可見正常神經(jīng)與增粗神經(jīng)并存。少數(shù)患者周圍神經(jīng)超聲檢測神經(jīng)橫截面積可均在正常范圍。CIDP周圍神經(jīng)形態(tài)的改變特點，可能與檢測時患者的病程、病情嚴(yán)重程度、治療與否、潛在發(fā)病機(jī)制有關(guān)。在CIDP患者磁共振檢測可見神經(jīng)根有增粗，或T2序列高信號，神經(jīng)根或神經(jīng)干的定量檢測或半定量評分較定性判斷更有價值。當(dāng)電生理檢測證實至少2根神經(jīng)存在脫髓鞘證據(jù)時，不必進(jìn)行周圍神經(jīng)超聲或磁共振檢測；當(dāng)電生理檢測僅發(fā)現(xiàn)一根神經(jīng)存在脫髓鞘證據(jù)時，如果在正中神經(jīng)、尺神經(jīng)或臂叢，至少兩個部位有神經(jīng)增粗，可支持CIDP的診斷。4.腓腸神經(jīng)病理檢查CIDP主要病理改變?yōu)橛兴枭窠?jīng)纖維出現(xiàn)節(jié)段性脫髓鞘，軸索變性，雪旺氏細(xì)胞增生并形成洋蔥球樣結(jié)構(gòu)，單核細(xì)胞浸潤等。在CIDP的診斷過程中，不建議常規(guī)進(jìn)行周圍神經(jīng)活檢，只有在某些特定臨床情況下，有必要時，根據(jù)情況選擇，比如，在高度疑診CIDP的患者，臨床、電生理、影像學(xué)和腦脊液檢查均仍不能確定診斷時；或疑診CIDP，但免疫治療無效，或還需要與其他疾病鑒別，如遺傳性運(yùn)動感覺神經(jīng)病、淀粉樣變性、血管炎、結(jié)節(jié)病、神經(jīng)鞘瘤/神經(jīng)纖維瘤等。5.其他化驗CIDP缺乏特異性的診斷指標(biāo)，化驗檢查一方面主要用于鑒別其他疾病，另一方面為免疫治療方案的選擇和監(jiān)測不良反應(yīng)提供依據(jù)。（1）單克隆球蛋白（M蛋白）檢測：對于臨床疑診CIDP的成年患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行M蛋白檢測，包括血清蛋白電泳和免疫固定電泳，尿免疫固定電泳以及輕鏈的檢測。在遠(yuǎn)端型CIDP，如果檢測到IgM型M蛋白，應(yīng)進(jìn)一步檢測抗髓鞘相關(guān)糖蛋白(myelin-associatedglycoprotein，MAG)抗體，如果二者均陰性，可考慮重復(fù)檢測。由于M蛋白在50歲以上健康人群可達(dá)1%～3.2%，70歲以上人群可達(dá)5%，不同類型的M蛋白相關(guān)周圍神經(jīng)病的表現(xiàn)不同，因此在發(fā)現(xiàn)M蛋白陽性時，要注意識別其與周圍神經(jīng)病究竟是伴隨關(guān)系還是因果關(guān)系。（2）郎飛氏結(jié)和結(jié)旁抗體檢測：對于臨床疑診CIDP的患者，應(yīng)考慮抗郎飛氏結(jié)和結(jié)旁抗體檢測。對于存在以下特點者，建議進(jìn)行相關(guān)抗體的檢測：IVIG和糖皮質(zhì)激素治療效果不佳者；急性或亞急性起病、曾診斷為GBS或急性起病的CIDP（acuteonset-CIDP，A-CIDP）者；有低頻震顫、明顯共濟(jì)失調(diào)或明顯遠(yuǎn)端為主無力者；呼吸衰竭和有腦神經(jīng)受累者；有腎病綜合征者；腦脊液蛋白特別高者。抗NF155、抗CNTN1、抗Caspr1以及抗NF140/186抗體的檢測，應(yīng)選擇標(biāo)準(zhǔn)化的檢測方法，并保證其質(zhì)量控制。（3）其他化驗檢查與鑒別診斷：多種周圍神經(jīng)病在電生理檢查時可見明確或可疑的髓鞘病變，需要與CIDP鑒別。根據(jù)臨床具體情況，可選擇不同的檢測項目，如血沉，C反應(yīng)蛋白,抗核抗體、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體、肌酶、維生素B12和B6、副腫瘤抗體、Lyme抗體、HIV、骨穿、胸部X線，基因檢測等。治療前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行血尿常規(guī)、肝腎功能和血糖、骨密度等，用于監(jiān)測治療藥物的不良反應(yīng)。診斷1.周圍神經(jīng)病變自發(fā)生至達(dá)到高峰的時間至少8周，可表現(xiàn)為慢性進(jìn)展或緩解復(fù)發(fā)。2.符合CIDP臨床表現(xiàn)，并且電生理證實至少在兩根神經(jīng)存在脫髓鞘的證據(jù)，并排除其他原因?qū)е碌拿撍枨手車窠?jīng)病。3.符合CIDP臨床表現(xiàn)，但電生理證實僅有一根神經(jīng)存在脫髓鞘證據(jù)時，如果免疫治療（IVIg、血漿置換或糖皮質(zhì)激素）有效，周圍神經(jīng)影像學(xué)發(fā)現(xiàn)神經(jīng)明顯增粗，腦脊液蛋白細(xì)胞分離，神經(jīng)活檢，四項中有一項符合CIDP表現(xiàn)，并排除其他原因?qū)е碌拿撍枨市灾車窠?jīng)病，可診斷CIDP。鑒別診斷多種其他疾病也可以出現(xiàn)髓鞘病變，如遺傳壓迫易感性周圍神經(jīng)病、Charcot-Mari-Tooth1型、POEMS綜合征等，因此在電生理符合脫髓鞘診斷的情況時，在臨床實踐中，仍需結(jié)合臨床進(jìn)行鑒別診斷。1.吉蘭-巴雷綜合征A-CIDP在早期通常難以與GBS鑒別，有13%的CIDP患者4周內(nèi)可類似GBS，5%的GBS患者后來診斷為CIDP。如果IVIg治療后好轉(zhuǎn)，但復(fù)發(fā)3次或以上的GBS，則應(yīng)為CIDP，而非復(fù)發(fā)性GBS。與GBS不同，CIDP腦神經(jīng)、呼吸肌、自主神經(jīng)通常不受累。盡管有上述鑒別線索，在實際的臨床工作中，發(fā)病4周內(nèi)，其實很難準(zhǔn)確地識別出究竟是GBS，還是A-CIDP，臨床通常會采用IVIg治療。A-CIDP患者，在IVIg治療1～2個月后，通常會再次加重。在臨床診斷的某些GBS患者，由于經(jīng)濟(jì)因素影響，無法接受IVIg治療，而給予了糖皮質(zhì)激素，臨床也有好轉(zhuǎn)，可能與這一組疾病有關(guān)。2.M蛋白血癥相關(guān)周圍神經(jīng)病POEMS綜合征早期，臨床、電生理和腦脊液表現(xiàn)均可類似CIDP，部分患者早期糖皮質(zhì)激素治療可略有改善，但維持治療時，會出現(xiàn)復(fù)發(fā)持續(xù)進(jìn)展。M蛋白檢測有助于二者的識別。當(dāng)出現(xiàn)皮膚變黑、肢體明顯水腫時，可提示POEMS綜合征，POEMS綜合征的電生理改變傳導(dǎo)速度減慢較為均一，近端為主，通常無傳導(dǎo)阻滯和異常波形離散，周圍神經(jīng)超聲神經(jīng)增粗程度輕微，通常無局灶性神經(jīng)增粗。在遠(yuǎn)端型CIDP患者中，約2/3伴有IgM型單克隆球蛋白，其中部分患者有抗MAG抗體陽性，而MAG抗體陽性者大部分患者發(fā)病機(jī)制、病理和治療反應(yīng)等多個方面均與CIDP不同。3.抗郎飛氏結(jié)和結(jié)旁抗體相關(guān)周圍神經(jīng)病也稱免疫性郎飛氏結(jié)病，其臨床、電生理和腦脊液改變與CIDP相似，但可血清中檢測到抗CNTN1抗體、NF155抗體、Caspr1抗體或NF140/186抗體。不同抗體的臨床表現(xiàn)有所不同，電生理檢查通?？梢赃_(dá)到CIDP的脫髓鞘病變診斷標(biāo)準(zhǔn)，以前一直歸類為CIDP的亞型，在早期研究中，這組患者也通常是從臨床表現(xiàn)為CIDP的難治性患者中通過抗體檢測而篩查出來。但目前認(rèn)為，這組疾病不同于CIDP，不同抗體相關(guān)的疾病各有其相對獨特的臨床表現(xiàn)，病理學(xué)上均無明顯的炎癥或巨噬細(xì)胞介導(dǎo)的脫髓鞘病變，對IVIg反應(yīng)差，因此將其從CIDP中分離出來，作為相對獨立的一組疾病。該組疾病可選擇糖皮質(zhì)激素治療，如效果不佳，可考慮利妥昔單抗治療。4.遺傳性周圍神經(jīng)病如CMT1A，CMTX，CMT4C等，臨床均表現(xiàn)為慢性感覺運(yùn)動性周圍神經(jīng)病，臨床進(jìn)展非常緩慢，腦脊液可有蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象，神經(jīng)傳導(dǎo)測定可見傳導(dǎo)速度減慢、遠(yuǎn)端潛伏期延長等髓鞘病變的特點，但一般無傳導(dǎo)阻滯和明顯的異常波形離散，患者常有家族史、弓形足等提示遺傳性疾病的線索。另外在腦白質(zhì)營養(yǎng)不良相關(guān)疾病、遺傳代謝性疾病中，也有少數(shù)以周圍神經(jīng)病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)者，電生理表現(xiàn)為髓鞘病變的特點，需要注意鑒別。5.中毒性周圍神經(jīng)病如正己烷中毒，某些生物制劑也可出現(xiàn)類似CIDP的不良反應(yīng)，如免疫檢查點抑制劑。臨床表現(xiàn)為多發(fā)性感覺運(yùn)動性周圍神經(jīng)病，電生理表現(xiàn)為脫髓鞘改變的特點，腦脊液可有蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象，早期可誤診為吉蘭-巴雷綜合征，隨病情遷延發(fā)展，常需要與CIDP進(jìn)行鑒別，發(fā)病前用藥史以及流行病學(xué)史對于診斷最為重要。6.系統(tǒng)性疾病伴隨脫髓鞘性周圍神經(jīng)病副腫瘤綜合征、淋巴瘤相關(guān)周圍神經(jīng)病、HIV感染、少數(shù)結(jié)締組織病等均可出現(xiàn)類似CIDP的表現(xiàn)，可根據(jù)患者具體情況進(jìn)行篩查鑒別。7.多灶性運(yùn)動神經(jīng)病為純運(yùn)動型周圍神經(jīng)病，早期為多發(fā)單神經(jīng)病，隨病情進(jìn)展，可呈現(xiàn)類似多發(fā)性周圍神經(jīng)病表現(xiàn)。電生理檢測可見傳導(dǎo)阻滯，需要與CIDP變異型中的多灶性、局灶性以及純運(yùn)動型CIDP鑒別。前二者均有感覺纖維的受累，純運(yùn)動型CIDP則下肢起病多見，相對對稱起病。MMN采用IVIg治療有效，但對糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)不佳，甚至加重。8.其他在局灶性或多灶性CIDP還需要與多種其他原因?qū)е碌谋蹍不蜓緟膊∽?、多發(fā)單神經(jīng)病鑒別，如周圍神經(jīng)腫瘤、壓迫易感性周圍神經(jīng)病、淀粉樣變性周圍神經(jīng)病、結(jié)締組織病相關(guān)周圍神經(jīng)病等。純感覺性CIDP需要與多種藥物、副腫瘤綜合征、結(jié)締組織病等相關(guān)周圍神經(jīng)病鑒別。治療CIDP的治療包括免疫治療、對癥治療、營養(yǎng)神經(jīng)治療和康復(fù)治療。1.免疫治療藥物CIDP的一線治療包括糖皮質(zhì)激素和IVIg，血漿置換也是一線治療方案之一。在長期維持治療時，前二者是更為優(yōu)先的選擇。血漿置換主要用于糖皮質(zhì)激素和IVIg效果不佳或病情急性加重時。臨床上大約80%的患者一線治療藥物有效。運(yùn)動型CIDP對于激素反應(yīng)通常較差，部分患者甚至病情加重，而IVIg治療有效。(1)糖皮質(zhì)激素治療方案：有多種，臨床以口服方案最為常用，潑尼松1mg/（kgd·)或每日60mg開始，維持4周，之后緩慢逐漸減量，根據(jù)臨床好轉(zhuǎn)情況，每2～4周減5~10mg。糖皮質(zhì)激素治療效果的判斷通常需要3個月的時間。治療有效時，可在6個月左右減量至每日20mg或以下維持，在病情穩(wěn)定的患者，早期每半年或1年評估是否可以進(jìn)一步減量或停藥，長期維持者可1～2年評估一次。在病情較重者，可以選擇甲潑尼龍沖擊治療，如甲基強(qiáng)的松龍500～1000mg/di.v.gtt.，連續(xù)3～5天之后改為口服維持；也有選擇定期甲潑尼龍沖擊治療方案，目前并無充分證據(jù)表明哪一種方案更有效或副作用更小。治療過程中，注意補(bǔ)鉀補(bǔ)鈣保護(hù)胃黏膜治療，定期檢查血常規(guī)、肝腎功能、血糖、血壓，早期每1～2周一次，長期維持者可3～6個月一次，骨密度檢測可6個月一次。(2)IVIg治療方案：400mg/（kgd·),每天1次，靜脈滴注，連續(xù)3～5天。通常在用藥3～4周時達(dá)到最佳效果，之后需要定期維持。目前尚缺乏統(tǒng)一的維持方案，可根據(jù)患者用藥后無力的變化，個體化定期使用，如每1～2個月輸注一次，每次3～5天。IVIg的效果通常在使用后3周之內(nèi)即可看到效果。如果第一次IVIg治療無效，可再次給予足量治療一次，如仍無效，可判斷無效，在15%的患者第二次治療后可有緩解。(3)血漿置換（plasmaexchange，PE）治療方案：每次血漿交換量為30～50ml/kg，在1～2周內(nèi)進(jìn)行3～5次。根據(jù)情況可間隔1～2個月定期使用。需要注意的是，在應(yīng)用IVIg后3周內(nèi)，不宜進(jìn)行PE治療。PE的禁忌證主要是嚴(yán)重感染、心律失常、心功能不全、凝血系統(tǒng)疾病等；其副作用為血流動力學(xué)改變，可能造成血壓變化、心律失常，使用中心導(dǎo)管可引發(fā)氣胸和出血以及可能合并敗血癥。如一線治療無效、激素?zé)o法耐受，或激素依賴(如潑尼松減量至每日20mg時即復(fù)發(fā))等情況時，可考慮使用免疫抑制劑，常用藥物包括硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯和環(huán)孢素。硫唑嘌呤用法為2～3mg/（kgd·),分2～3次口服；環(huán)孢素：3～6mg/（kgd·),分2～3次口服。嗎替麥考酚酯：2～3g/d，分2～3次口服。有研究顯示，硫嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶活性或基因檢測可預(yù)測其骨髓和肝臟毒性害，指導(dǎo)硫唑嘌呤的使用，避免嚴(yán)重不良反應(yīng)。當(dāng)這三個藥物無效時，可考慮使用環(huán)磷酰胺或利妥昔單抗。環(huán)磷酰胺：可200~