牙齒矯正終止協(xié)議書(shū)模板甲方（患者/委托方）：姓名：[甲方姓名]性別：[甲方性別]身份證號(hào)：[甲方身份證號(hào)碼]聯(lián)系地址：[甲方聯(lián)系地址]聯(lián)系電話：[甲方聯(lián)系電話]乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)/受托方）：醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：[乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)全稱]統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：[乙方統(tǒng)一社會(huì)信用代碼]法定代表人：[乙方法定代表人姓名]聯(lián)系地址：[乙方聯(lián)系地址]聯(lián)系電話：[乙方聯(lián)系電話]鑒于甲乙雙方于[原合同簽訂日期]簽訂了《牙齒矯正服務(wù)合同》（合同編號(hào)：[原合同編號(hào)]），就甲方在乙方處接受牙齒矯正服務(wù)事宜達(dá)成了相關(guān)約定?，F(xiàn)因[終止原因具體說(shuō)明]，經(jīng)雙方平等、自愿、充分協(xié)商，一致同意終止上述牙齒矯正服務(wù)合同，并達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述（一）原合同約定服務(wù)內(nèi)容根據(jù)原《牙齒矯正服務(wù)合同》，乙方為甲方提供的牙齒矯正服務(wù)具體包括但不限于：1.口腔檢查：乙方為甲方進(jìn)行全面的口腔檢查，包括牙齒排列、咬合關(guān)系、口腔健康狀況等，以確定甲方的牙齒矯正需求和方案。2.方案設(shè)計(jì)：根據(jù)口腔檢查結(jié)果，乙方專業(yè)正畸醫(yī)生為甲方制定個(gè)性化的牙齒矯正方案，包括選擇合適的矯正器具（如傳統(tǒng)金屬牙套、陶瓷牙套、隱形牙套等）、確定矯正周期和預(yù)期效果等。3.矯正器具安裝：按照矯正方案，乙方為甲方安裝選定的矯正器具，并進(jìn)行必要的調(diào)試和調(diào)整，確保矯正器具的正確使用和佩戴。4.定期復(fù)診：在矯正過(guò)程中，甲方需按照乙方的要求定期到乙方處進(jìn)行復(fù)診，乙方醫(yī)生根據(jù)甲方牙齒的矯正情況對(duì)矯正器具進(jìn)行調(diào)整和優(yōu)化，以確保矯正效果達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。5.口腔健康指導(dǎo)：乙方為甲方提供口腔健康指導(dǎo)，包括正確的刷牙方法、口腔清潔用品的選擇、飲食注意事項(xiàng)等，以維護(hù)甲方在矯正期間的口腔健康。（二）服務(wù)進(jìn)展情況截至本協(xié)議簽訂之日，乙方已為甲方完成的服務(wù)內(nèi)容如下：1.完成了全面的口腔檢查，并制定了詳細(xì)的牙齒矯正方案。2.為甲方安裝了[具體矯正器具名稱]矯正器具。3.甲方已進(jìn)行了[X]次復(fù)診，乙方醫(yī)生根據(jù)甲方牙齒的矯正情況對(duì)矯正器具進(jìn)行了相應(yīng)的調(diào)整。目前，甲方牙齒矯正的進(jìn)展情況為[具體描述當(dāng)前牙齒矯正的狀態(tài)，如牙齒排列的改善程度、咬合關(guān)系的調(diào)整情況等]。二、權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利（1）有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議的約定退還已支付的未使用的牙齒矯正服務(wù)費(fèi)用。（2）有權(quán)要求乙方提供已完成的牙齒矯正服務(wù)的相關(guān)病歷資料和診斷報(bào)告。（3）在本協(xié)議生效后，有權(quán)自主選擇其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)進(jìn)行牙齒矯正治療。2.義務(wù)（1）按照本協(xié)議的約定，配合乙方辦理牙齒矯正服務(wù)終止的相關(guān)手續(xù)，包括簽署本協(xié)議、歸還乙方提供的相關(guān)物品等。（2）不得向第三方泄露乙方在提供牙齒矯正服務(wù)過(guò)程中知悉的甲方的商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等信息。（3）在本協(xié)議生效后，不得就原《牙齒矯正服務(wù)合同》向乙方主張除本協(xié)議約定之外的任何權(quán)利和賠償。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利（1）有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議的約定配合辦理牙齒矯正服務(wù)終止的相關(guān)手續(xù)。（2）有權(quán)保留甲方在乙方處接受牙齒矯正服務(wù)的相關(guān)病歷資料和診斷報(bào)告，但應(yīng)按照國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定進(jìn)行妥善保管和保密。2.義務(wù)（1）按照本協(xié)議的約定，在[退款日期]前向甲方退還已支付的未使用的牙齒矯正服務(wù)費(fèi)用，退款金額為[具體退款金額]元。（2）在本協(xié)議生效后，為甲方提供已完成的牙齒矯正服務(wù)的相關(guān)病歷資料和診斷報(bào)告，并確保資料的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性。（3）不得向第三方泄露甲方在接受牙齒矯正服務(wù)過(guò)程中知悉的甲方的商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等信息。三、費(fèi)用退還（一）費(fèi)用計(jì)算方式根據(jù)原《牙齒矯正服務(wù)合同》的約定，甲方應(yīng)向乙方支付的牙齒矯正服務(wù)總費(fèi)用為[總費(fèi)用金額]元。截至本協(xié)議簽訂之日，甲方已向乙方支付的費(fèi)用為[已支付金額]元。經(jīng)雙方協(xié)商一致，按照以下方式計(jì)算乙方應(yīng)退還甲方的未使用的牙齒矯正服務(wù)費(fèi)用：已完成服務(wù)部分的費(fèi)用按照乙方實(shí)際提供的服務(wù)項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行計(jì)算，未完成服務(wù)部分的費(fèi)用按照原合同約定的服務(wù)費(fèi)用比例進(jìn)行計(jì)算。具體計(jì)算方式如下：已完成服務(wù)部分的費(fèi)用=[已完成服務(wù)項(xiàng)目1費(fèi)用+已完成服務(wù)項(xiàng)目2費(fèi)用+…+已完成服務(wù)項(xiàng)目X費(fèi)用]未完成服務(wù)部分的費(fèi)用=總費(fèi)用已完成服務(wù)部分的費(fèi)用乙方應(yīng)退還甲方的費(fèi)用=已支付金額已完成服務(wù)部分的費(fèi)用經(jīng)計(jì)算，乙方應(yīng)退還甲方的未使用的牙齒矯正服務(wù)費(fèi)用為[具體退款金額]元。（二）退款方式乙方應(yīng)按照以下方式向甲方退還上述費(fèi)用：1.銀行轉(zhuǎn)賬：乙方應(yīng)在[退款日期]前將退款金額支付至甲方指定的銀行賬戶，甲方指定的銀行賬戶信息如下：開(kāi)戶銀行：[開(kāi)戶銀行名稱]賬戶名稱：[賬戶名稱]賬號(hào)：[賬號(hào)]2.現(xiàn)金支付：如甲方要求以現(xiàn)金方式退還費(fèi)用，乙方應(yīng)在[退款日期]前與甲方約定具體的退款時(shí)間和地點(diǎn)，并在約定的時(shí)間和地點(diǎn)將退款金額支付給甲方。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議的約定配合乙方辦理牙齒矯正服務(wù)終止的相關(guān)手續(xù)，或違反本協(xié)議約定的保密義務(wù)，向第三方泄露乙方的商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等信息，甲方應(yīng)向乙方支付違約金[違約金金額]元，并承擔(dān)因此給乙方造成的全部損失。（二）乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議的約定向甲方退還已支付的未使用的牙齒矯正服務(wù)費(fèi)用，或未按照本協(xié)議的約定為甲方提供已完成的牙齒矯正服務(wù)的相關(guān)病歷資料和診斷報(bào)告，乙方應(yīng)向甲方支付違約金[違約金金額]元，并承擔(dān)因此給甲方造成的全部損失。五、爭(zhēng)議解決如雙方在本協(xié)議的履行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款（一）協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。（二）協(xié)議變更與解除本協(xié)議的變更或解除需經(jīng)雙方協(xié)商一致，并簽訂書(shū)面協(xié)議。未經(jīng)雙方書(shū)面同意，任何一方不得擅自變更或解除本協(xié)議。（三）保密條款雙方應(yīng)對(duì)在本協(xié)議簽訂和履行過(guò)程中知悉的對(duì)方的商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密，未經(jīng)對(duì)方書(shū)面同意，不得向任何第三方披露或使用。（四）通知與送達(dá)雙方在本協(xié)議履行過(guò)程中發(fā)出