大病保險管理暫行辦法一、使用背景大病保險作為社會保障體系的重要組成部分，對于減輕參保人員大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、防止因病致貧返貧具有至關(guān)重要的意義。隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，人們對大病保險的保障水平和服務(wù)質(zhì)量提出了更高的要求。為了加強(qiáng)大病保險的管理，規(guī)范大病保險業(yè)務(wù)的開展，提高大病保險基金的使用效率，保障參保人員的合法權(quán)益，特制定本暫行辦法。本辦法的制定依據(jù)了國家相關(guān)法律法規(guī)，如《中華人民共和國社會保險法》等，同時也參考了行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)踐經(jīng)驗，旨在確保大病保險管理工作的規(guī)范化、科學(xué)化和專業(yè)化。二、框架內(nèi)容總則1.目的我們鼓勵通過制定本辦法，加強(qiáng)大病保險管理，規(guī)范大病保險業(yè)務(wù)流程，提高大病保險保障水平，切實(shí)減輕參保人員大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，促進(jìn)社會公平與和諧。2.適用范圍本辦法適用于在本地區(qū)開展大病保險業(yè)務(wù)的所有保險公司及相關(guān)機(jī)構(gòu)。3.基本原則大病保險管理應(yīng)遵循以人為本、保障基本，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、政策聯(lián)動，政府主導(dǎo)、專業(yè)運(yùn)作，穩(wěn)步推進(jìn)、持續(xù)完善的原則。大病保險的定義與保障范圍1.大病保險的定義大病保險是對城鄉(xiāng)居民因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項制度性安排。2.保障范圍希望大家明確，大病保險的保障范圍包括參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險報銷范圍的費(fèi)用，在基本醫(yī)療保險報銷后，個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。具體的保障范圍由各地根據(jù)實(shí)際情況確定，并報上級主管部門備案。大病保險的籌資與待遇1.籌資機(jī)制大病保險的資金來源主要為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金，通過調(diào)整基金結(jié)構(gòu)，在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。各地應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、大病保險保障需求等因素，合理確定籌資標(biāo)準(zhǔn)，并建立動態(tài)調(diào)整機(jī)制。2.待遇水平我們鼓勵各地根據(jù)實(shí)際情況，合理確定大病保險的起付線、報銷比例和封頂線。起付線原則上按當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計部門公布的上一年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的一定比例確定，報銷比例應(yīng)隨著費(fèi)用的增加而提高，逐步提高大病保險保障水平，使大病患者實(shí)際報銷比例不低于一定比例。大病保險的承辦與管理1.承辦方式大病保險原則上通過政府招標(biāo)選定商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦。各地應(yīng)按照公開、公平、公正的原則，選擇具有良好市場信譽(yù)、豐富保險經(jīng)驗、較強(qiáng)專業(yè)能力和風(fēng)險管理能力的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)作為大病保險承辦機(jī)構(gòu)。2.承辦合同政府相關(guān)部門應(yīng)與選定的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)簽訂大病保險承辦合同，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。承辦合同應(yīng)包括保障范圍、籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算、風(fēng)險控制、信息披露等內(nèi)容。3.商業(yè)保險機(jī)構(gòu)職責(zé)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)應(yīng)按照承辦合同要求，負(fù)責(zé)大病保險的具體經(jīng)辦服務(wù)工作，包括費(fèi)用審核、報銷支付、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督等。希望大家積極履行職責(zé)，建立健全內(nèi)部管理制度，加強(qiáng)風(fēng)險防控，確保大病保險業(yè)務(wù)的規(guī)范運(yùn)作。4.政府部門職責(zé)政府相關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)對大病保險工作的組織領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督管理，制定政策措施，完善工作機(jī)制，協(xié)調(diào)解決工作中的重大問題。同時，要加強(qiáng)對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的考核評價，督促其提高服務(wù)質(zhì)量和管理水平。大病保險的費(fèi)用結(jié)算與支付1.費(fèi)用結(jié)算商業(yè)保險機(jī)構(gòu)應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立直接結(jié)算機(jī)制，實(shí)現(xiàn)大病保險費(fèi)用的即時結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照基本醫(yī)療保險和大病保險的政策規(guī)定，及時準(zhǔn)確地上傳參保人員的醫(yī)療費(fèi)用信息，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)應(yīng)及時審核并支付大病保險報銷費(fèi)用。2.支付方式大病保險報銷費(fèi)用原則上實(shí)行按病種付費(fèi)或按人頭付費(fèi)等方式。各地可根據(jù)實(shí)際情況，探索適合本地的支付方式，提高費(fèi)用結(jié)算效率和基金使用效益。大病保險的監(jiān)督管理1.內(nèi)部監(jiān)督商業(yè)保險機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)部監(jiān)督制度，加強(qiáng)對大病保險業(yè)務(wù)的全過程監(jiān)督，確保業(yè)務(wù)操作規(guī)范、數(shù)據(jù)真實(shí)準(zhǔn)確、基金安全使用。2.外部監(jiān)督政府相關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)對大病保險工作的外部監(jiān)督，定期對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的承辦情況進(jìn)行檢查評估，及時發(fā)現(xiàn)和解決問題。同時，要暢通投訴舉報渠道，接受社會各界的監(jiān)督。3.信息披露商業(yè)保險機(jī)構(gòu)應(yīng)定期向社會公開大病保險的運(yùn)行情況，包括保障范圍、籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、報銷人次、報銷金額、基金收支等信息，接受社會監(jiān)督。大病保險的信息系統(tǒng)建設(shè)1.系統(tǒng)建設(shè)要求各地應(yīng)建立健全大病保險信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)與基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通，確保參保人員信息、醫(yī)療費(fèi)用信息等的及時準(zhǔn)確傳遞和共享。信息系統(tǒng)應(yīng)具備費(fèi)用結(jié)算、統(tǒng)計分析、風(fēng)險預(yù)警等功能，為大病保險管理提供有力支持。2.信息安全管理要加強(qiáng)大病保險信息系統(tǒng)的安全管理，采取有效的安全防護(hù)措施，保障信息系統(tǒng)的穩(wěn)定運(yùn)行和數(shù)據(jù)安全。嚴(yán)格規(guī)范信息系統(tǒng)的操作權(quán)限，防止信息泄露和濫用。大病保險的服務(wù)與管理1.服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)應(yīng)制定大病保險服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)化服務(wù)流程，提高服務(wù)質(zhì)量。加強(qiáng)對工作人員的培訓(xùn)，提高其業(yè)務(wù)水平和服務(wù)意識，為參保人員提供便捷、高效、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。2.醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督商業(yè)保險機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督，建立健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控機(jī)制，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。對違反規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)按照合同約定進(jìn)行處理。3.健康管理服務(wù)鼓勵商業(yè)保險機(jī)構(gòu)為參保人員提供健康管理服務(wù)，如健康咨詢、健康體檢、疾病預(yù)防等，提高參保人員的健康意識和自我保健能力。大病保險的風(fēng)險防控1.風(fēng)險識別與評估商業(yè)保險機(jī)構(gòu)應(yīng)建立大病保險風(fēng)險識別與評估機(jī)制，定期對大病保險業(yè)務(wù)進(jìn)行風(fēng)險排查，及時發(fā)現(xiàn)和評估潛在風(fēng)險。針對不同風(fēng)險類型，制定相應(yīng)的風(fēng)險防控措施。2.風(fēng)險應(yīng)對措施加強(qiáng)基金管理，確保大病保險基金?？顚Ｓ?，嚴(yán)格控制基金支出。建立大病保險基金的風(fēng)險預(yù)警機(jī)制，當(dāng)基金出現(xiàn)風(fēng)險時，及時采取調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn)、調(diào)整報銷政策等措施，確保大病保險制度的可持續(xù)運(yùn)行。附則1.解釋權(quán)本辦法由[公司/組織名稱]負(fù)責(zé)解釋。2