臺州醫(yī)院病案管理辦法一、引言病案作為醫(yī)院醫(yī)療活動的重要載體，記錄著患者從入院到出院全過程的診療信息，對于醫(yī)療質(zhì)量控制、臨床研究、教學(xué)培訓(xùn)以及醫(yī)院管理決策都具有不可替代的重要價值。為了進一步規(guī)范我院病案管理工作，提高病案質(zhì)量，保障醫(yī)療信息的完整性、準(zhǔn)確性和安全性，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，特制定本管理辦法。希望大家共同遵守，確保病案管理工作的順利開展，為醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展提供有力支持。二、適用范圍本辦法適用于臺州醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室以及與病案管理相關(guān)的工作人員。三、病案管理職責(zé)分工（一）醫(yī)院病案管理委員會1.負責(zé)制定和修訂病案管理的規(guī)章制度、工作流程和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。2.定期對病案管理工作進行監(jiān)督、檢查和評估，對存在的問題提出改進意見和建議。3.協(xié)調(diào)解決病案管理工作中涉及的跨部門問題，促進各部門之間的協(xié)作與溝通。（二）病案管理科1.負責(zé)全院病案的集中統(tǒng)一管理，包括病案的收集、整理、歸檔、存儲、檢索和借閱等工作。2.對病案質(zhì)量進行實時監(jiān)控，定期對歸檔病案進行質(zhì)量檢查，對存在的問題及時反饋給臨床科室并督促整改。3.負責(zé)病案信息的統(tǒng)計分析工作，為醫(yī)院管理決策提供數(shù)據(jù)支持。4.組織開展病案管理相關(guān)的培訓(xùn)工作，提高工作人員的業(yè)務(wù)水平。（三）臨床科室1.負責(zé)本科室病案的書寫、整理和裝訂工作，確保病案內(nèi)容真實、完整、準(zhǔn)確、及時。2.安排專人負責(zé)本科室病案的收集和交接工作，按照規(guī)定的時間和要求將病案提交至病案管理科。3.配合病案管理科做好病案質(zhì)量檢查和整改工作，對本科室病案質(zhì)量負責(zé)。（四）醫(yī)技科室1.確保本科室出具的檢查、檢驗報告及時、準(zhǔn)確地歸入病案。2.協(xié)助臨床科室完善病案中相關(guān)的醫(yī)技檢查、檢驗資料，保證病案信息的完整性。四、病案書寫規(guī)范（一）基本要求1.病案書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水、碳素墨水，計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。2.病案書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。3.住院病案應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，項目齊全，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。（二）內(nèi)容要求1.首頁：應(yīng)當(dāng)逐項認真填寫，做到字跡清楚，內(nèi)容準(zhǔn)確完整。診斷應(yīng)當(dāng)明確，手術(shù)及操作名稱應(yīng)當(dāng)規(guī)范。2.病程記錄：應(yīng)當(dāng)及時、準(zhǔn)確、完整地記錄患者的病情變化、診療經(jīng)過、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、治療方案的調(diào)整等內(nèi)容。病程記錄應(yīng)當(dāng)由經(jīng)治醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時審閱修改并簽名。3.醫(yī)囑單：應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清晰地記錄醫(yī)囑內(nèi)容，包括醫(yī)囑的開具時間、內(nèi)容、停止時間等。醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上或計算機系統(tǒng)中，護士不得擅自更改醫(yī)囑。4.輔助檢查報告：應(yīng)當(dāng)及時歸入病案，檢查報告應(yīng)當(dāng)有檢查醫(yī)師簽名，并加蓋檢查科室專用章。檢查結(jié)果異常的應(yīng)當(dāng)在報告上注明，并及時告知患者或其家屬。5.護理記錄：應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整地記錄患者的護理情況，包括病情觀察、護理措施、護理效果等內(nèi)容。護理記錄應(yīng)當(dāng)由護士書寫，護士長應(yīng)當(dāng)定期檢查并簽名。五、病案收集與整理（一）收集1.臨床科室應(yīng)當(dāng)在患者出院后[X]個工作日內(nèi)，將整理好的病案提交至病案管理科。2.病案管理科應(yīng)當(dāng)安排專人負責(zé)病案的接收工作，認真核對病案的完整性和準(zhǔn)確性，對不符合要求的病案及時退回臨床科室補充完善。（二）整理1.病案管理科收到病案后，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的順序進行整理，包括病案首頁、住院志、病程記錄、醫(yī)囑單、輔助檢查報告、護理記錄、體溫單等。2.整理過程中應(yīng)當(dāng)對病案進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時與臨床科室溝通解決。對破損、缺失的病案應(yīng)當(dāng)進行修補、補充。3.整理后的病案應(yīng)當(dāng)裝訂整齊，使用統(tǒng)一規(guī)格的病案夾，并在病案夾上標(biāo)明病案號、患者姓名、科室等信息。六、病案歸檔與存儲（一）歸檔1.病案管理科應(yīng)當(dāng)按照病案號順序?qū)φ砗玫牟“高M行歸檔，確保病案存放有序，便于查找和使用。2.歸檔后的病案應(yīng)當(dāng)建立索引，包括病案號索引、姓名索引、科室索引等，方便快速檢索病案信息。（二）存儲1.病案應(yīng)當(dāng)存放在專門的病案庫房內(nèi)，庫房應(yīng)當(dāng)具備防火、防潮、防蟲、防盜等設(shè)施，確保病案的安全保存。2.病案庫房應(yīng)當(dāng)保持適宜的溫度和濕度，溫度控制在[X]℃[X]℃之間，濕度控制在[X]%[X]%之間。3.病案存儲應(yīng)當(dāng)采用密集架等存儲設(shè)備，提高空間利用率。同時，應(yīng)當(dāng)定期對病案進行盤點，確保病案數(shù)量準(zhǔn)確。七、病案借閱與復(fù)印（一）借閱1.因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要借閱病案的，應(yīng)當(dāng)填寫《病案借閱申請表》，經(jīng)所在科室負責(zé)人簽字同意后，到病案管理科辦理借閱手續(xù)。2.病案管理科應(yīng)當(dāng)對借閱申請進行審核，根據(jù)實際情況確定借閱期限和借閱范圍。借閱期限一般不得超過[X]個工作日，如需延長借閱期限，應(yīng)當(dāng)重新辦理借閱手續(xù)。3.借閱人員應(yīng)當(dāng)妥善保管病案，不得轉(zhuǎn)借他人，不得在病案上涂改、標(biāo)記、污損，不得擅自復(fù)印病案。借閱期滿后，應(yīng)當(dāng)及時歸還病案。（二）復(fù)印1.患者本人或其代理人、保險機構(gòu)、公安司法機關(guān)等因需要復(fù)印病案的，應(yīng)當(dāng)填寫《病案復(fù)印申請表》，并提供有效身份證明。2.病案管理科應(yīng)當(dāng)對復(fù)印申請進行審核，審核通過后，按照規(guī)定的內(nèi)容和格式為申請人復(fù)印病案，并加蓋病案管理科專用章。3.復(fù)印病案應(yīng)當(dāng)收取一定的費用，具體收費標(biāo)準(zhǔn)按照物價部門的規(guī)定執(zhí)行。八、病案質(zhì)量監(jiān)控與考核（一）質(zhì)量監(jiān)控1.病案管理科應(yīng)當(dāng)建立病案質(zhì)量監(jiān)控機制，定期對歸檔病案進行質(zhì)量檢查。質(zhì)量檢查應(yīng)當(dāng)包括病案書寫質(zhì)量、完整性、準(zhǔn)確性等方面。2.質(zhì)量檢查可以采用隨機抽查、定期普查等方式進行，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)當(dāng)及時記錄，并反饋給相關(guān)臨床科室。3.臨床科室應(yīng)當(dāng)針對病案質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時組織整改，整改情況應(yīng)當(dāng)及時反饋給病案管理科。（二）考核1.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)將病案質(zhì)量納入科室和個人的績效考核體系，對病案質(zhì)量優(yōu)秀的科室和個人給予表彰和獎勵。2.對病案質(zhì)量不達標(biāo)的科室和個人，應(yīng)當(dāng)按照績效考核辦法進行相應(yīng)的處罰，處罰措施包括警告、扣發(fā)績效獎金等。3.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)定期對病案質(zhì)量考核結(jié)果進行分析總結(jié)，針對存在的問題制定改進措施，不斷提高病案質(zhì)量。九、病案信息安全管理（一）人員管理1.加強對病案管理人員的安全教育，提高其信息安全意識，使其熟悉信息安全相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度。2.對涉及病案信息管理的工作人員進行權(quán)限管理，明確其職責(zé)和操作權(quán)限，防止因權(quán)限濫用導(dǎo)致信息泄露。（二）系統(tǒng)管理1.建立健全病案信息管理系統(tǒng)的安全防護機制，定期對系統(tǒng)進行維護和更新，確保系統(tǒng)的穩(wěn)定性和安全性。2.對病案信息系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)備份，備份數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)存儲在安全可靠的介質(zhì)上，并異地存放。備份數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)定期進行檢查和恢復(fù)測試，確保數(shù)據(jù)的完整性和可用性。（三）訪問控制1.嚴格控制對病案信息系統(tǒng)的訪問，采用身份認證、授權(quán)管理等技術(shù)手段，確保只有經(jīng)過授權(quán)的人員才能訪問病案信息。2.對訪問病案信息的操作進行記錄，包括訪問時間、訪問人員、訪問內(nèi)容等，以便進行審計和追溯。（四）保密管理1.加強對病案信息的保密管理，明確病案信息的保密范圍和保密責(zé)