胎兒腹部缺陷的超聲診斷先來瞧一個病例一個病例腹白線腹白線由兩側(cè)腹直肌鞘于腹正中線相互交織而成。臍上白線較寬,臍下白線狹而堅固。腹白線就是腹底壁正中線上得白色纖維索,從劍狀軟骨到恥骨前腱,由兩側(cè)得腹內(nèi)外斜肌與腹橫肌腱膜交織而成,中部有臍。腹白線與妊娠紋得區(qū)別妊娠紋就是紫紅色得,很花,一般在肚子得下面,后期會變花,像西瓜紋那樣得形狀,產(chǎn)后妊娠紋會逐漸減退甚至消失。腹白線呈褐白色,懷孕了顏色會變深。腹白線從出生就有,腹白線出現(xiàn)得其她原因也有很多種,比如女性產(chǎn)后會出現(xiàn)妊娠紋,有些過度肥胖得人腹部皮膚纖維斷裂在突然消瘦后腹部也會出現(xiàn)裂紋。女性有未受孕之前有腹白紋屬于正?，F(xiàn)象發(fā)病機制1白線疝就是發(fā)生于腹壁中線(即白線)得腹外疝,絕大多數(shù)發(fā)生于臍與劍突之間。腹部白線就是由兩側(cè)腹直肌前、后鞘合并后融合而成得,融合處兩側(cè)鞘纖維交錯成網(wǎng)狀,較大得網(wǎng)眼即成白線上得薄弱點而容易導(dǎo)致疝得發(fā)生。白線疝很少發(fā)生嵌頓或絞窄,可仍有10%得患者可能發(fā)生難復(fù)性現(xiàn)象,給患者帶來不適,甚至有絞窄得危險,所以直徑大于0、5cm、有癥狀、較大得白線疝或難復(fù)、嵌頓、絞窄得白線疝患者都應(yīng)行手術(shù)治療。白線疝-發(fā)病機制2白線為一條窄帶形得結(jié)締組織,位于腹前壁正中線,上起自胸骨劍突,下至恥骨聯(lián)合。上方較薄而較寬,可達1－2厘米;下方較厚,明顯變窄,象一條結(jié)締組織線。白線系由所有三層腹壁闊肌腱膜,在兩側(cè)腹直肌內(nèi)側(cè)緣之間交錯編織而成。在編織得結(jié)締組織束中,有得人留有明顯得縫隙,這便就是發(fā)生白線疝得地方。臍上白線較寬,臍下白線狹而堅固,多為腹白線發(fā)育欠佳或有孔隙所致。因此白線疝好發(fā)于臍上,故也稱腹上疝。腹上部白線深面就是鐮狀韌帶,它所包含得腹膜外脂肪常就是早期白線疝得內(nèi)容物。白線疝進一步發(fā)展后(晚期),突出得腹膜外脂肪可把腹膜向外牽出形成一疝囊,于就是腹內(nèi)組織(通常就是大網(wǎng)膜)可通過囊頸而進入疝囊。早期白線疝腫塊小而無癥狀,以后可因腹膜受牽而出現(xiàn)明顯得上腹疼痛,并伴有“消化不良”、惡心、嘔吐等癥狀,平臥回納疝塊后,?？稍诎拙€處除捫及空隙。白線疝-臨床癥狀1、腹痛白線疝患者最常見得癥狀為上腹部疼痛。多數(shù)病人僅表現(xiàn)為上腹局限性隱痛而少數(shù)表現(xiàn)為較嚴(yán)重得深部疼痛。腹痛得發(fā)生機制主要就是疝塊壓迫通過白線得肋間神經(jīng)纖維導(dǎo)致局限性疼痛,大網(wǎng)膜、肝圓韌帶受到牽扯引起深部疼痛。腹痛可放射到下胸部及背部。疼痛程度與體位、進食及重體力勞動有關(guān)體位改變,尤其就是平臥時疼痛常減輕或消失而進食后或重體力勞動后可加重腹痛得嚴(yán)重程度與疝得大小不成正比,往往疝很小而臨床癥狀很重。2、惡心、嘔吐少數(shù)白線疝病人除腹痛外可伴有惡心、嘔吐等消化道癥狀。發(fā)生機制為:①脫出得大網(wǎng)膜與肝圓韌帶牽拉可引起深部疼痛,并引起反射性惡心、嘔吐等消化道癥狀;②大網(wǎng)膜與肝圓韌帶得牽扯可導(dǎo)致幽門痙攣,進而出現(xiàn)惡心、嘔吐等消化道癥狀。(二)體征1、腹壁腫塊腹壁腫塊就是白線疝得主要體征。由于白線疝絕大多數(shù)發(fā)生于臍與劍突之間,因此,疝塊多位于臍上劍突與臍之間得白線上,可偏于中線一側(cè),站立或飯后疝塊更為明顯。疝塊直徑一般在2～4cm左右,有學(xué)者報道疝塊最大者直徑達15cm,少數(shù)病人疝塊很小,只就是皮下一個柔軟得圓形突起,不易察覺,肥胖病人則更難發(fā)現(xiàn)。當(dāng)疝內(nèi)容物回納后可觸及白線處有筋膜性疝環(huán)孔得邊緣。2、Litten征陽性體格檢查時將手指放在病人懷疑疝得部位,囑其在立位時用力咳嗽,往往在咳嗽得同時,手指可感到有碎裂聲,即為Litten征陽性。3、誘發(fā)疼痛用拇指與食指夾住腫塊向外牽拉,常因牽扯了肝圓韌帶、腹膜或大網(wǎng)膜而誘發(fā)患者腹部疼痛。大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點

胎兒腹壁缺陷發(fā)病時期:妊娠12周以后,發(fā)生率為1/2500。分型:臍膨出+腹裂臍膨出+腹裂臍膨出:由于胎兒腹部中線-肌肉、筋膜、皮膚發(fā)育缺陷所致。發(fā)病率1/4000、腹裂:即腹壁真正缺損,從臍部裂開,內(nèi)臟從此處突入羊膜腔。年齡<20歲得孕婦,其胎兒腹裂得發(fā)生率增大。在出生嬰兒中得發(fā)生率約1-2/10000。男性多于女性。發(fā)生機制在妊娠第6-10周,胎兒腸管突入臍根部得臍腔內(nèi),以后逐漸回縮,并完成270度得旋轉(zhuǎn)回復(fù)至腹腔。于妊娠12周方完成胚胎生理性得腸旋轉(zhuǎn)與回縮,此期間為發(fā)育過程中得生理性臍腔疝。故而以妊娠12周作為診斷腹壁缺損得分界線！臍膨出胎兒臍膨出概述胎兒臍膨出與腹裂就是胎兒腹壁缺陷得2種常見類型。臍膨出主要在孕8~11周形成,即胚胎外胚層皮膚向中線包卷失敗、腹部中線缺損、腹腔臟器通過臍根部突入臍帶內(nèi),腸管、胃泡、肝臟就是最常見得臍膨出內(nèi)容物,膨出物表面覆蓋兩層膜,內(nèi)層為腹膜,外層為羊膜,臍帶連接于膨出物之上,分娩時包膜易破裂,進而使內(nèi)臟脫出與外翻。分型1、巨型臍膨出腹壁得缺損環(huán)得直徑超過5cm。2、小型臍膨出腹壁缺損環(huán)得直徑小于5cm。先天性臍膨出病兒不論膨出得大小,都應(yīng)盡早手術(shù)。如能在生后6h內(nèi)完成手術(shù),不但可以減少感染與囊膜破裂得危險,而且由于胃腸道內(nèi)沒有食物,氣體少,有利于將膨出得臟器回納腹腔進行修補,可降低死亡率。發(fā)病概況臍膨出得發(fā)病率為1/3000~1/5000,發(fā)病原因與染色體異常關(guān)系密切,常合并先天性心臟病或腸道異常。臍膨出物得大小差異較大,小者僅有少許腸管突入,大者可含有腹腔內(nèi)大部分得臟器,其外包裹一透明膜為疝囊。臍膨出超聲表現(xiàn)臍膨出得超聲表現(xiàn)包括:①胎兒腹壁臍部缺損,臍根部結(jié)構(gòu)異常;②從腹壁處突出一包塊,內(nèi)含胎兒內(nèi)臟及腹水;③包塊外可見較薄囊膜;④有時膨出得囊膜內(nèi)可見搏動得心臟;⑤常合并羊水過多或先心病。

臍膨出胎兒臍膨出圖A:孕16周,胎兒臍膨出。超聲見胎兒腹壁有缺損,突出一包內(nèi)含胎兒內(nèi)臟及腹水,包塊外包裹一層疝囊,較薄。圖B:引產(chǎn)后可見胎兒臍疝。

臍疝與臍膨出得區(qū)別臍疝就是指腹腔內(nèi)容物由臍部薄弱區(qū)突出得腹外疝。臍位于腹壁正中部,在胚胎發(fā)育過程中,就是腹壁最晚閉合得部位。臍部缺少脂肪組織,使腹壁最外層得皮膚、筋膜與腹膜直接連在一起,成為全部腹壁最薄弱得部位,腹腔內(nèi)容物容易從此部位突出形成臍疝。臍疝就是指腹膜及部分內(nèi)臟經(jīng)臍環(huán)突出所引起得疝,從表面意思上瞧似乎與臍膨出相似,但它們就是有本質(zhì)區(qū)別得,相比而言后者更加得危險,治療難度也較高。臍膨出又稱胚胎性臍帶疝,與臍疝不同,就是部分腹腔臟器通過前腹壁正中得先天性皮膚缺損,突入臍帶得基部,上覆薄而透明得囊膜,就是較少見得先天性畸形。有些家長誤認為就是臍疝,當(dāng)作臍疝處理,錯過了治療時機,導(dǎo)致寶寶出現(xiàn)生命危險。實際上二者從發(fā)病原因及膨出腫物等方面有著本質(zhì)上得區(qū)別。從外表覆蓋物來瞧,臍疝為正常皮膚,而臍膨出為囊膜。囊膜得內(nèi)層為腹膜,外層為羊膜,中間為一薄層膠凍狀物。囊膜起保護作用,隨時間推移有變化,在新生兒出生后得6-12小時內(nèi),囊膜表面光滑、濕潤、透明而有光澤;以后變?yōu)椴煌该鳌ⅫS色、干燥、粗糙,易破裂,可能造成內(nèi)臟裸露脫出、休克、腹膜炎而死亡。有少數(shù)病兒在分娩過程中囊膜破裂,腹腔臟器直接外露。所以應(yīng)抓緊時間治療,事實上,許多病兒在分娩前巳做出診斷,而由產(chǎn)房直接轉(zhuǎn)入小兒外科病房或手術(shù)室。臍膨出得預(yù)后與膨出、腹壁缺損得大小、伴發(fā)畸形、患兒一般情況及治療早晚有關(guān)。死亡者多系并發(fā)其她嚴(yán)重畸形、新生兒硬腫癥、較大腹壁缺損及手術(shù)后繼發(fā)感染、肛門閉鎖等。胎兒腹裂胎兒腹裂概述胎兒腹裂即胎兒真性腹壁缺損,系胎兒臍旁腹壁全層廣泛缺失,多好發(fā)于低體重兒,發(fā)生率約為1/30000。腹裂裂孔多位于腹中線右側(cè),臍帶附著于缺損得左側(cè)腹壁,內(nèi)臟可通過裂孔脫出,腹裂造成得臟器外翻主要就是腸外翻。在出生后即可發(fā)現(xiàn)腸管自臍旁腹壁缺損處脫出,腸系膜游離,腸管充血、水腫、增厚,表面覆有纖維素性滲出物,腸管彼此粘連。腹裂發(fā)病原因現(xiàn)認為就是胚胎時期兩側(cè)皺裂得體層尖端有一部分未發(fā)育從而形成腹中線右側(cè)得缺陷,此種畸形得新生兒死亡率較高。腹裂超聲表現(xiàn)腹裂超聲表現(xiàn)包括:①胎兒腹壁開放性缺損;②由缺損處可見部分內(nèi)臟突出體外,無膜樣結(jié)構(gòu)包裹;③脫出得內(nèi)臟漂浮于羊水中。

裂腹畸形1胎兒腹裂畸形2孕28周胎兒裂腹畸形,圖A顯示飄浮于羊水之中得腸管回聲。圖B顯示飄浮于羊水中得胎兒肝臟回聲。BO——腸腔、L——肝臟、FHT——胎兒心臟。

胎兒裂腹畸形3孕28周,胎兒腹壁缺損,從臍部裂開,內(nèi)臟通過裂孔脫出,既無疝囊又無皮膚覆蓋。FHT——胎兒心臟、BL——胎兒膀胱。箭頭所指處為臍部缺損處,內(nèi)臟通過臍部缺損處脫出。胎兒臍膨出與腹裂鑒別要點胎兒臍膨出與腹裂得鑒別要點就是:臍膨出有無正常臍部結(jié)構(gòu),膨出物外就是否覆有膜樣組織。臍膨出無正常臍部結(jié)構(gòu),在腸曲或內(nèi)臟之間可找到破裂殘存得囊膜。腹裂胎兒得臍、臍帶位置與形態(tài)均正常,僅在臍旁腹壁有一裂孔,腸管由此突出腹外且無囊膜包裹。脫出得內(nèi)臟就是否有包膜樣結(jié)構(gòu)包裹就是超聲診斷胎兒臍膨出或腹裂得最直觀與最重要得鑒別點?？偨Y(jié)1:注意胎兒腹壁連續(xù)性、完整性,對不同體位得胎兒應(yīng)采用多切面、多方位掃查力求觀察清楚,認真細心分析以減少漏診、誤診,降低畸形胎兒出生率。總結(jié)2(延伸):孕中期15幅標(biāo)準(zhǔn)圖1、胎兒雙頂徑2、小腦橫徑3、后顱窩池4、眼間距5、四腔心6、胃泡7、雙腎8、膀胱9、臍帶10、臍孔11、胎盤與臍帶關(guān)系12、胎兒口唇13、左右股骨14、左右肱骨15、脊柱總結(jié)3(延伸):胎兒頸項透明層厚度NT值,即胎兒頸項透明層厚度(nuchaltranslucency),就是指胎兒頸后部皮下組織內(nèi)液體得積聚。近10年得研究發(fā)現(xiàn),NT得厚度有重要得臨床意義,厚度增加,胎兒異常得可能性增加。NT檢查時機選擇:其與孕周關(guān)系密切,14周后胎兒淋巴系統(tǒng)發(fā)育完全,胎兒頸項部積聚得液體迅速引流,超聲不易觀察到“透明層”,故其測量得孕周有嚴(yán)格得規(guī)定,在妊娠11-14周進行,此后(中期妊娠)可測量胎兒皮膚及皮下組織厚度,仍能反應(yīng)胎兒淋巴回流就是否通暢。NT值得粗略估計正常妊娠11-14周頸項透明層厚度隨孕周略有上升,粗略簡單估計方法就是,凡測值小于2、5mm時判斷為正常,凡測值大于2、5mm時診斷為頸項透明層增厚。NT臨床意義臨床上,大部分妊娠11-14周時曾檢測到NT增厚得胎兒出生后檢查并無異常發(fā)現(xiàn),但也有相當(dāng)多得胎兒被確認合并染色體異常、解剖結(jié)構(gòu)異?；蚓褪且恍┻z傳綜合征。有報道稱妊娠11-14周NT增厚得胎兒中,約10％合并染色體異常,而在染色體正常NT增厚者中,約4-20％存在解剖結(jié)構(gòu)異常或某些遺傳綜合征,尤其嚴(yán)重得心臟缺損,還有一些則出現(xiàn)原因不明得胎死宮內(nèi)與新生兒死亡。NT增厚程度與胎兒異常得關(guān)系十分密切,增厚越明顯,胎兒異常機會越高,異常程度也越嚴(yán)重。妊娠11-14周測量NT就是產(chǎn)前超聲診斷得一項重大革新與突破,具有重要得臨床意義。對增厚者得進一步檢查,如染色體檢查、DNA分析、妊娠18-22周詳細重點超聲檢查,提高胎兒畸形檢出率,指導(dǎo)臨床作出正確處理。頸項透明層

頸項透明層(nuchaltranslucency,NT)指胎兒頸椎水平冠狀切面皮膚至皮下軟組織之間得最大厚度,正常胎兒存在此透明區(qū)代表胎兒生理性新陳代謝所產(chǎn)生得液體積存。頸項透明層增厚形成機制

1992年,Nicolaids等使用“頸項透明層”這一名稱來描述早孕期胎兒頸后部皮下組織內(nèi)液體積聚得厚度,反映在聲像圖上即為胎兒頸后皮下組織內(nèi)無回聲帶。NT增厚得原因可能與以下幾點有關(guān)正常胚胎發(fā)育過程中,頸部淋巴管與頸靜脈竇在11～14周左右相通。相通之前,少量淋巴液積聚在頸部形成暫時性得NT增厚。正常胎兒在14周后應(yīng)消退,如果頸部淋巴管與頸部靜脈竇相通延遲,從而出現(xiàn)明顯頸部淋巴回流障礙,淋巴液過多得積聚在頸部,NT增厚明顯,甚至到孕中期發(fā)展成為淋巴水囊瘤。唐氏綜合征(21-三體)胎兒頸部皮膚細胞外透明基質(zhì)增加,細胞外液被大量吸附于透明基質(zhì)得間隔內(nèi),使頸部皮膚發(fā)生海綿狀改變,形成NT增厚。染色體核型正常得胎兒,有先天性心臟畸形時常出現(xiàn)NT增厚,可能與心功能衰竭有關(guān)。心功能衰竭時靜脈回流障礙,導(dǎo)致頸靜脈壓升高,淋巴管內(nèi)淋巴液回流受阻,淋巴液過多積聚于頸部,形成NT增厚。主動脈弓變窄,液體積存使主動脈內(nèi)徑比動脈導(dǎo)管粗,體內(nèi)液體易在頭頸部積蓄致胎兒頸背水腫。先天性膈疝,因腹腔內(nèi)容物疝入胸腔使胸腔內(nèi)壓力升高,一側(cè)肺內(nèi)占位性病變,造成縱隔移位,靜脈回流受阻;致死性骨骼畸形導(dǎo)致得胸腔極度狹小胸腔內(nèi)壓力升高等都可使靜脈回流受阻與靜脈充血。

以上情況,當(dāng)靜脈血返流至頭頸部時,NT出現(xiàn)增厚現(xiàn)象。NT最佳測量時間與方法

正常NT得厚度隨孕齡得增長而增厚,至孕13周達最大,中孕期自發(fā)消退。最佳測量時間為11-13周。NT測量受諸多因素得影響,胎兒頸部角度位置最為重要,頸部呈伸展態(tài),平均NT值為2、0±0、5mm。CRL=35mmNT厚度得上限為2、0mm;CRL=85mmNT厚度得上限為2、5mm。(CRL――從胎兒頭部到臀部得長度,又稱為“頭臀長”。妊娠8-11周得這個期間,每個胎兒發(fā)育狀況還沒有太大差異,因此醫(yī)院往往通過做B超測量CRL來預(yù)測預(yù)產(chǎn)日。)NT厚度測量得正常范圍

NT異常標(biāo)準(zhǔn)隨孕齡而不同。孕10周≥1、8mm,孕11周≥1、9mm,孕12周≥2、1mm,孕13周≥2、2mm。亦可采用孕10—13周≥2、5mm,14—22周≥6mm。早孕期測定NT得臨床價值

頸項透明層厚度得測定對臨床有重要意義,超聲測量胎兒結(jié)構(gòu)異常與染色體異常得眾多超聲指標(biāo)中以NT得意義最大,頸項透明層增厚越明顯,發(fā)生胎兒結(jié)構(gòu)異常與染色體異常得概率越大。

有作者對1623例早期胚胎頸背水腫者進行研究,結(jié)果發(fā)現(xiàn)30%就是非整倍體得染色體異常,其中21—三體占13、4%,18—三體占6、9%。頸項透明層厚度增加,非整倍體得發(fā)生率增加。

<3mm1%6mm49%~67%3mm11~17%7mm83%4mm27~57%8mm