短暫性腦缺血發(fā)作臨床評(píng)價(jià)與治療決策第一頁，共23頁。短暫性腦缺血發(fā)作（transientischemicattack，TIA）是指因腦血管病變引起的短暫性、局限性腦功能缺失或視網(wǎng)膜功能障礙，臨床癥狀一般持續(xù)10~20分鐘，多在1小時(shí)內(nèi)緩解。最長(zhǎng)不超過24小時(shí)，不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀，結(jié)構(gòu)性影像學(xué)檢查無責(zé)任病灶。凡臨床癥狀持續(xù)超過1小時(shí)且神經(jīng)影像學(xué)檢查有明確病灶者不宜稱為TIA。第二頁，共23頁。短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）的定義：基于時(shí)間的定義，TIA是由于血管原因所致的突發(fā)性局灶性神經(jīng)功能（腦、脊髓或視網(wǎng)膜）障礙，持續(xù)時(shí)間<24h；基于組織學(xué)的定義，TIA是由腦、脊髓或視網(wǎng)膜缺血所引起的短暫性神經(jīng)功能障礙，不伴有急性梗死。第三頁，共23頁。新舊TIA概念的比較基于時(shí)間的傳統(tǒng)概念基于組織的新概念基于傳統(tǒng)24h時(shí)間界限基于是否存在生物學(xué)終點(diǎn)一過性缺血性癥狀是良性的提示一過性缺血性癥狀可以引起持續(xù)腦損害診斷基于一過性過程而并非病理生理鼓勵(lì)使用輔助檢查確定有無腦損害及其原因?qū)е录毙阅X缺血治療的延誤促進(jìn)快速急性腦缺血的治療不準(zhǔn)確提示有無缺血性腦損害更準(zhǔn)確反映缺血腦損害與心絞痛和心肌梗死的概念相悖與心絞痛和心肌梗死的概念一致第四頁，共23頁。我國目前TIA認(rèn)識(shí)狀態(tài)傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為：TIA是“良性、可逆性腦缺血綜合征”TIA復(fù)發(fā)低于腦梗死研究表明：TIA出現(xiàn)腦卒中的機(jī)會(huì)高于腦梗死復(fù)發(fā)急性卒中發(fā)病后時(shí)間出現(xiàn)卒中的風(fēng)險(xiǎn)TIA7天內(nèi)±8%30天內(nèi)±10%90天內(nèi)±11%（10~20%）腦梗死90天內(nèi)±4%（2~7%）第五頁，共23頁。臨床癥狀共同特點(diǎn)起病的急劇性病程的一過性發(fā)作的反復(fù)性癥狀的刻板性及可逆性第六頁，共23頁。頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA臨床表現(xiàn)與受累血管分布有關(guān)。椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA最常見表現(xiàn)是眩暈、平衡障礙、眼球運(yùn)動(dòng)異常和復(fù)視。跌倒發(fā)作（dropattack）、短暫性全面遺忘癥（transientglobalamnesia，TGA）、雙眼視力障礙發(fā)作。第七頁，共23頁。TIA的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估TIA患者在發(fā)病后前3個(gè)月內(nèi)發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)較大，其中前2d內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)最大，患者的處理應(yīng)越早越好。常用的TIA風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表有加利福尼亞評(píng)分ABCD評(píng)分ABCD2評(píng)分第八頁，共23頁。ABCD2評(píng)分TIA的臨床特征得分A

年齡>60歲1B血壓（mmHg）SBP>140或DBP>901C臨床癥狀

單側(cè)無力2

不伴無力的言語障礙1D臨床癥狀持續(xù)時(shí)間

>60min210-59min1D糖尿病有1評(píng)分0-6：高危：6~7分；中危：4~5分；低危：0~3分此評(píng)分法綜合ABCD和加利福尼亞評(píng)分二者特點(diǎn)第九頁，共23頁。住院指征

下列TIA在發(fā)病24～48h內(nèi)必須住院初發(fā)TIA患者進(jìn)展型TIA患者癥狀持續(xù)時(shí)間>1h癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄>50％已知的心臟來源的栓子（如心房顫動(dòng)）己知的高凝狀態(tài)ABCD2評(píng)分高危者第十頁，共23頁。新發(fā)TIA患者處理流程確定TIA病史是否癥狀持續(xù)1h以上不緩解在24-48h內(nèi)開始阿司匹林治療(如果沒有禁忌證)在到達(dá)急診室25min內(nèi)完成相應(yīng)檢查,篩查；靜脈rtPA的適應(yīng)癥生命體征檢查，尤其注意血壓和心律頭顱CT；心臟監(jiān)測(cè)、ECG；頸動(dòng)脈檢查；雙側(cè)血壓；全身和神經(jīng)科檢查實(shí)驗(yàn)室檢查:：血常規(guī)、電解質(zhì)、血糖、腎功能、PT、aPTT、INR頭MRI、頸部及顱內(nèi)MRA根據(jù)病史對(duì)部分患者進(jìn)一步檢查否是第十一頁，共23頁。盡早完善各項(xiàng)相關(guān)檢查懷疑TIA應(yīng)盡可能行DWI，明確是否為TIA。TIA未收入院者應(yīng)在12h內(nèi)行緊急評(píng)估和檢查（如頭顱CT或MRI、心電圖、頸動(dòng)脈多普勒超聲）。若CT、TCD未在急診完成，那么初始的評(píng)估應(yīng)在24－48h內(nèi)完成。如果在急診完成，且結(jié)果陰性，那么可將初始評(píng)估的時(shí)間適當(dāng)延長(zhǎng)直到7d，以明確缺血發(fā)生的機(jī)制及隨后的預(yù)防治療。第十二頁，共23頁。全面的檢查及評(píng)估一般檢查血管檢查側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲(chǔ)備評(píng)估不穩(wěn)定斑塊的檢查心臟評(píng)估根據(jù)病史做其他進(jìn)一步檢查第十三頁，共23頁。1.病因治療控制危險(xiǎn)因素；2.預(yù)防性藥物治療：抗血小板聚集劑：可減少微栓子發(fā)生，減少TIA復(fù)發(fā)。①阿司匹林。②氯吡格雷。③奧扎格雷?？鼓幬铮耗壳吧袩o有力臨床試驗(yàn)證據(jù)支持抗凝治療作為TIA的常規(guī)治療，但臨床伴有房顫、頻繁發(fā)作的TIA患者可以考慮應(yīng)用。主要包括肝素、低分子肝素和華法林。3.外科治療對(duì)有頸動(dòng)脈或椎-基底動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄（>70%）的TIA患者，經(jīng)抗血小板聚集治療和（或）抗凝治療效果不佳或病情有惡化趨勢(shì)者，可酌情選擇血管內(nèi)介入治療、動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)或動(dòng)脈搭橋術(shù)治療。第十四頁，共23頁。TIA病因分層與臨床決策流程圖TIA可疑心源性可疑血管源源性其他病因及危險(xiǎn)因素評(píng)估否是心臟評(píng)估確定心房顫動(dòng)或心源性栓子抗凝禁忌癥陽性陰性抗血小板禁忌癥顱內(nèi)外血管評(píng)估ASA或氯吡格雷無無有口服華法令有無狹窄第十五頁，共23頁。顱內(nèi)外血管評(píng)估→有狹窄血流儲(chǔ)備/腦灌注檢查

不穩(wěn)定斑塊評(píng)價(jià)/栓子監(jiān)測(cè)/血管內(nèi)超聲最佳藥物治療：1.血壓管理/停用降壓藥/必要時(shí)擴(kuò)容2.ASA或氯吡格雷3.他汀類降脂4.其他危險(xiǎn)因素控制低血流動(dòng)力性外科及血管內(nèi)治療動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞性PAS療法第十六頁，共23頁。顱外頸動(dòng)脈狹窄外科及血管內(nèi)治療椎基底/顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄70~99%50~69%＜50%<70%70~99%年齡40-75/醫(yī)院圍手術(shù)期卒中/死亡風(fēng)險(xiǎn)<6%/預(yù)期壽命>5年最佳藥物治療無效最佳藥物治療最佳藥物治療無效CEA或CASCAS是是是第十七頁，共23頁。使用抗血小板藥物可減少卒中復(fù)發(fā)2011加拿大腦血管病抗血小板治療指南22010澳大利亞卒中指南42010英國NICE指南12008歐洲卒中組織指南52010中國缺血性卒中二級(jí)預(yù)防指南72012美國ACCP-9缺血性卒中抗栓和溶栓治療指南62006美國AHA/ASA卒中指南32014年AHA/ASA卒中/TIA二級(jí)預(yù)防指南對(duì)于由顱內(nèi)大動(dòng)脈重度狹窄70~90%導(dǎo)致近期發(fā)生過卒中或TIA患者（30天以內(nèi)），阿司匹林100mg加氯吡格雷75mg，連用90天是合理的。第十八頁，共23頁。2014年5月1日，

AHA/ASA新版卒中/TIA二級(jí)預(yù)防指南頒布2006年AHA/ASA卒中二級(jí)預(yù)防指南12008年AHA/ASA卒中二級(jí)預(yù)防指南更新22011年AHA/ASA卒中二級(jí)預(yù)防指南32014年AHA/ASA卒中二級(jí)預(yù)防指南42003年AHA/ASA急性缺血性卒中早期治療指南5Stroke.2006;37:577-617;2.Stroke.2008;39:1647-1652;3.Stroke.2011;42:227-276;4.Stroke.2014;45:00-00.DOI:10.1161/STR.000245.Stroke.2003;34:1056–1083;6.Stroke.2005;36:916-921;7.Stroke.2007;38:1655-1711;8.Stroke.2013Mar;44(3):870-947

2005年AHA/ASA急性缺血性卒中早期治療指南更新62013年AHA/ASA急性缺血性卒中早期治療指南82007年AHA/ASA急性缺血性卒中早期治療指南7一直以來，抗血小板治療都是AHA/ASA

卒中/TIA二級(jí)預(yù)防和早期治療指南中不可或缺的一部分第十九頁，共23頁。AHA/ASA指南推薦不推薦不確定2003/2005

早期治療指南1,2阿司匹林（A級(jí)）作為24h內(nèi)溶栓的輔助治療（A級(jí)）代替卒中其他急性干預(yù)措施，包括靜脈rtPA（A級(jí)）其他抗血小板藥物（C級(jí)）2007早期治療指南3阿司匹林，起始劑量325mg（Ⅰ類，A級(jí)）同2003/2005指南糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑（Ⅲ類，B級(jí)）氯吡格雷±阿司匹林（Ⅲ類，C級(jí)）——2013早期治療指南4阿司匹林，起始劑量325mg（Ⅰ類，A級(jí)）同2003/2005指南（推薦級(jí)別有變化）糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑（Ⅲ類，B級(jí)）氯吡格雷（Ⅱb類，C級(jí)）輕型缺血性卒中/TIA患者在發(fā)病24h內(nèi)即可啟動(dòng)阿司匹林+氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療，并持續(xù)90天（Ⅱb類，B級(jí)）AHA/ASA指南

對(duì)于急性期抗血小板治療的推薦變遷2014二級(jí)預(yù)防指南5Stroke.2003;34:1056–1083;2.Stroke.2005;36:916-921;3.Stroke.2007;38:1655-1711;4.Stroke.2013Mar;44(3):870-9475.Stroke.2014;45:00-00.DOI:10.1161/STR.00024第二十頁，共23頁。藥代動(dòng)力學(xué)研究顯示：氯吡格雷(75mg)產(chǎn)生血小板最大抑制的時(shí)間需要3～5天--“標(biāo)準(zhǔn)劑量/維持劑量”

氯吡格雷(300mg)6h內(nèi)產(chǎn)生明顯的血小板抑制，24h達(dá)最大抑制---“負(fù)荷劑量”

氯吡格雷(600mg)2～8小時(shí)達(dá)到血小板最大抑制1.2-------“超負(fù)荷劑量”氯吡格雷(900mg)2～3小時(shí)達(dá)到血小板最大抑制3。

2.Platelet-OrientedInhibitioninNewTIAandMinorIschemicStroke(POINT)Trial:Rationaleanddesign,INTERNATIONALJOURNALOFSTROKE,2013;8(6):4793.2005年EuroPCR,氯吡格雷最佳負(fù)荷劑量對(duì)活化血小板的鈍化、炎癥及壞死的影響的研究,ALBION1.Strategiesofclopidogrelloadandatorvastatinreloadtopreventischemiccerebraleventsinpatientsundergoingprotectedcarotidstenting.ResultsoftherandomizedARMYDA-9CAROTID(ClopidogrelandAtorvastatinTreatmentDuringCarotidArteryStenting)study.JAmCollC