急性缺血性卒中再灌注治療指南解讀匯報人：2025-07-13目錄02急救體系建設(shè)與流程優(yōu)化01急性缺血性卒中概述03再灌注治療關(guān)鍵決策要素04靜脈溶栓治療規(guī)范05血管內(nèi)治療技術(shù)進(jìn)展06二級預(yù)防與長期管理01急性缺血性卒中概述定義及臨床特點腦血流中斷急性缺血性卒中是由于腦動脈阻塞導(dǎo)致局部腦組織血流中斷，引發(fā)神經(jīng)細(xì)胞缺氧壞死的急性腦血管事件，具有突發(fā)性、進(jìn)展性和致殘性特點。典型臨床表現(xiàn)患者常表現(xiàn)為突發(fā)偏癱、失語、面癱、視野缺損或意識障礙，NIHSS評分≥4分時提示中重度神經(jīng)功能缺損，需緊急干預(yù)。影像學(xué)特征CT平掃早期可見大腦中動脈高密度征，DWI-MRI可在發(fā)病30分鐘內(nèi)顯示缺血核心區(qū)，灌注成像可明確半暗帶范圍。缺血性卒中發(fā)病率持續(xù)上升:2010-2019年缺血性卒中發(fā)病率從129/10萬增至145/10萬，增幅達(dá)12.4%，反映我國腦血管疾病防控壓力加劇。出血性卒中防控初見成效:同期出血性卒中發(fā)病率下降26.2%（61→45/10萬），表明高血壓管理等干預(yù)措施有效性。疾病譜結(jié)構(gòu)性變化:2019年缺血性卒中占比達(dá)76.3%（145/190），較2010年68.4%（129/190）顯著提升，提示診療資源需向缺血性卒中傾斜。城鄉(xiāng)死亡率差距顯著:2019年農(nóng)村卒中死亡率（158.63/10萬）較城市（129.41/10萬）高22.6%，凸顯基層醫(yī)療資源不均衡問題。流行病學(xué)與疾病負(fù)擔(dān)再灌注治療的核心意義挽救缺血半暗帶通過靜脈溶栓或機(jī)械取栓恢復(fù)血流，可使缺血半暗帶組織在時間窗內(nèi)獲得挽救，每提前1分鐘治療可挽救190萬個神經(jīng)元。改善功能預(yù)后早期再灌注使患者90天mRS評分0-2分的比例提升2.5倍，獨立生活能力恢復(fù)率從26%提高至46%。降低長期殘疾接受再灌注治療的患者1年致殘率降低39%，護(hù)理依賴時間縮短62%，顯著改善生存質(zhì)量。02急救體系建設(shè)與流程優(yōu)化卒中中心分級與區(qū)域協(xié)作三級卒中中心功能定位基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診規(guī)范二級卒中中心能力要求三級卒中中心作為區(qū)域內(nèi)的最高級別救治機(jī)構(gòu)，需具備24小時溶栓和取栓能力，承擔(dān)復(fù)雜病例的診療、技術(shù)培訓(xùn)和區(qū)域協(xié)調(diào)職責(zé)，同時建立遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)以支持下級醫(yī)院。二級卒中中心需具備快速靜脈溶栓能力，并能在必要時將患者轉(zhuǎn)運至三級中心，其核心職責(zé)是縮短DNT（Door-to-NeedleTime）至60分鐘以內(nèi)，同時參與區(qū)域數(shù)據(jù)共享和質(zhì)量控制?；鶎俞t(yī)院需掌握卒中識別技能（如FAST評估），建立標(biāo)準(zhǔn)化轉(zhuǎn)診流程，確?；颊咴邳S金時間內(nèi)完成轉(zhuǎn)運，并通過預(yù)通知系統(tǒng)與上級卒中中心實現(xiàn)無縫銜接。綠色通道建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)院前急救與院內(nèi)聯(lián)動要求急救車配備移動CT或遠(yuǎn)程傳輸設(shè)備，實現(xiàn)"上車即入院"的信息同步，院內(nèi)需設(shè)立專用卒中搶救室，并確保檢驗科、影像科7×24小時優(yōu)先處理卒中患者標(biāo)本。質(zhì)量控制指標(biāo)需定期統(tǒng)計并分析DNT、DPT（Door-to-PunctureTime）中位數(shù)，要求90%以上病例DNT≤45分鐘，同時監(jiān)測影像學(xué)檢查到報告出具的時間達(dá)標(biāo)率。時間節(jié)點管理明確各環(huán)節(jié)時限標(biāo)準(zhǔn)，包括首次醫(yī)療接觸至完成CT掃描≤25分鐘，CT至溶栓決策≤10分鐘，建立電子計時系統(tǒng)實時監(jiān)控流程延誤點。院內(nèi)多學(xué)科協(xié)作機(jī)制由神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、介入科、急診科、影像科醫(yī)師組成核心團(tuán)隊，實行365天×24小時值班制，明確團(tuán)隊Leader在時間窗臨界病例中的決策權(quán)責(zé)。卒中團(tuán)隊組成與職責(zé)標(biāo)準(zhǔn)化診療路徑質(zhì)量改進(jìn)會議制度制定包含NIHSS評分、影像學(xué)評估、適應(yīng)癥排除的checklist流程，要求血管內(nèi)治療小組能在30分鐘內(nèi)完成集結(jié)，并建立術(shù)中應(yīng)急方案備案制度。每周召開多學(xué)科病例討論會，分析延誤病例的根本原因，每季度發(fā)布流程優(yōu)化報告，重點改進(jìn)院內(nèi)銜接環(huán)節(jié)的時間損耗問題。03再灌注治療關(guān)鍵決策要素2024版指南將靜脈溶栓時間窗從4.5小時擴(kuò)展至24小時，但需結(jié)合影像學(xué)篩選（如EXTEND標(biāo)準(zhǔn)：梗死核心<70mL且低灌注/梗死核心比>1.2），以識別潛在獲益患者。時間窗評估與影像學(xué)選擇傳統(tǒng)時間窗擴(kuò)展推薦CTP/MRP或DWI-FLAIR不匹配（WAKE-UP標(biāo)準(zhǔn)）評估缺血半暗帶，尤其適用于醒后卒中或發(fā)病時間不明患者，確保精準(zhǔn)篩選再灌注治療適應(yīng)癥。多模態(tài)影像評估對于大血管閉塞（如TRACE-3標(biāo)準(zhǔn)：頸內(nèi)動脈/M1/M2閉塞且低灌注-核心差≥15mL），時間窗可結(jié)合灌注影像個體化延長至24小時，但需嚴(yán)格排除出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險。動態(tài)時間窗調(diào)整靜脈溶栓適應(yīng)癥/禁忌癥藥物選擇多樣化禁忌癥細(xì)化NIHSS評分分層新增替奈普酶作為一線溶栓藥物（TRACE-3研究顯示其再通率較阿替普酶提高15%），尤其適用于大血管閉塞患者，單次推注給藥更便捷。NIHSS≥4分的致殘性卒中（如偏盲、失語、肢體無力）患者，無論年齡，在4.5小時內(nèi)均推薦溶栓；但對于輕型非致殘性卒中（NIHSS<4分），需權(quán)衡出血風(fēng)險。明確排除近期重大手術(shù)/創(chuàng)傷（3周內(nèi)）、活動性內(nèi)臟出血、血小板<100×10?/L等絕對禁忌；相對禁忌癥如高齡（>80歲）需個體化評估。血管內(nèi)治療患者篩選核心梗死體積閾值機(jī)械取栓適應(yīng)癥要求ASPECTS≥6分或梗死核心<70mL（CTP/DWI評估），避免大面積梗死患者無效再通及出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險。大血管閉塞優(yōu)先頸內(nèi)動脈、大腦中動脈M1/M2段閉塞為首選適應(yīng)癥（如TRACE-3標(biāo)準(zhǔn)），后循環(huán)閉塞需結(jié)合基底動脈評分（PC-ASPECTS≥8分）評估。時間-影像聯(lián)合決策發(fā)病6小時內(nèi)取栓為黃金窗口（72%病例適用）；6-24小時患者需符合DEFUSE-3/DAWN標(biāo)準(zhǔn)（臨床-影像不匹配），強(qiáng)調(diào)灌注成像的核心作用。04靜脈溶栓治療規(guī)范對于發(fā)病4.5小時內(nèi)的急性缺血性卒中患者，指南強(qiáng)烈推薦使用替奈普酶（TNK）或阿替普酶（rt-PA）進(jìn)行靜脈溶栓治療（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。這兩種藥物具有高度纖維蛋白特異性，能有效溶解血栓且出血風(fēng)險相對可控。藥物選擇與劑量方案首選藥物推薦在特定情況下可考慮使用瑞替普酶（rPA）或重組人尿激酶原（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)），尤其當(dāng)首選藥物不可及時。這些藥物通過基因改構(gòu)優(yōu)化了藥代動力學(xué)特性，但需注意其臨床證據(jù)等級相對較低。替代藥物選擇rt-PA標(biāo)準(zhǔn)劑量為0.9mg/kg（最大90mg），其中10%首劑推注；對高出血風(fēng)險患者可采用0.6mg/kg的低劑量方案。TNK則采用單次靜脈推注0.25mg/kg的固定劑量方案，其長半衰期（20-24分鐘）簡化了給藥流程。精準(zhǔn)劑量方案溶栓后監(jiān)測要點神經(jīng)功能動態(tài)評估溶栓后24小時內(nèi)需每小時監(jiān)測NIHSS評分變化，重點關(guān)注意識水平、肢體肌力及言語功能。若出現(xiàn)評分驟降≥4分或新發(fā)劇烈頭痛，需緊急啟動影像復(fù)查排除出血轉(zhuǎn)化。實驗室指標(biāo)追蹤溶栓后2小時、12小時、24小時需檢測纖維蛋白原（目標(biāo)>1.5g/L）、D-二聚體及血小板計數(shù)，警惕凝血功能紊亂導(dǎo)致的系統(tǒng)性出血風(fēng)險。生命體征嚴(yán)密監(jiān)控前6小時每15分鐘監(jiān)測血壓（維持<180/105mmHg），后18小時每30分鐘監(jiān)測；同時持續(xù)心電監(jiān)護(hù)觀察心律失常（尤其房顫患者溶栓后栓子脫落風(fēng)險）。出血轉(zhuǎn)化處理流程分級處置策略多學(xué)科協(xié)同管理降壓與凝血糾正對無癥狀性出血（PH1型）采取保守觀察；癥狀性出血立即停用溶栓藥物，靜脈推注冷沉淀10單位+血小板1個治療量，同時神經(jīng)外科會診評估手術(shù)指征。緊急控制血壓至<140/90mmHg（首選尼卡地平靜脈泵入），同時給予氨甲環(huán)酸1g靜脈滴注抗纖溶治療。需注意避免過度糾正導(dǎo)致血栓再形成。啟動卒中-影像-重癥-神經(jīng)外科MDT團(tuán)隊，在CT確認(rèn)出血量>30mL或幕下出血伴腦干受壓時，2小時內(nèi)完成去骨瓣減壓術(shù)決策，術(shù)后轉(zhuǎn)入NICU持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測。05血管內(nèi)治療技術(shù)進(jìn)展機(jī)械取栓操作標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格時間窗限制機(jī)械取栓需在發(fā)病6小時內(nèi)完成，部分患者可延長至24小時（需影像評估），時間窗是決定預(yù)后的關(guān)鍵因素。多模態(tài)影像評估術(shù)前需通過CT灌注或MRI-DWI/Flair明確梗死核心與缺血半暗帶，符合“不匹配”標(biāo)準(zhǔn)（核心<70mL，不匹配體積>10mL）方可手術(shù)。團(tuán)隊協(xié)作流程優(yōu)化建立綠色通道（見圖2），縮短入院至穿刺時間（目標(biāo)≤60分鐘），需神經(jīng)介入、急診、影像科等多學(xué)科協(xié)作。支架取栓器迭代ADAPT技術(shù)（直接抽吸）適用于迂曲血管，操作簡化且成本效益更優(yōu)。抽吸導(dǎo)管技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用策略支架取栓+抽吸（SWIM技術(shù)）可提高首過再通率（目標(biāo)mTICI≥2b級）。新型取栓器械（如支架取栓器、抽吸導(dǎo)管）顯著提高了血管再通率與安全性，需根據(jù)病變特點個體化選擇。新一代器械（如TrevoProVue）具有更高徑向支撐力與可視性，適合大血管閉塞（LVO）患者。新型器械臨床應(yīng)用術(shù)后24小時內(nèi)每2小時監(jiān)測NIHSS評分，若惡化需緊急復(fù)查CT排除出血。嚴(yán)格控制血壓（目標(biāo)<180/105mmHg），避免過度灌注損傷。術(shù)后管理并發(fā)癥防治出血轉(zhuǎn)化監(jiān)測術(shù)后雙抗治療（阿司匹林+氯吡格雷）21天，后改為單抗（需排除出血風(fēng)險）。強(qiáng)化他汀治療（如阿托伐他汀40mg/d）以穩(wěn)定斑塊。血管再閉塞預(yù)防早期啟動康復(fù)評估（術(shù)后48小時內(nèi)），包括吞咽功能、肢體運動訓(xùn)練。多學(xué)科隨訪（神經(jīng)科、康復(fù)科、心理科）以改善長期預(yù)后。神經(jīng)功能康復(fù)06二級預(yù)防與長期管理早期抗栓策略阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷對于非心源性缺血性卒中患者，推薦早期（發(fā)病24小時內(nèi)）使用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療21天，之后改為單藥長期維持，以降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險?？鼓委熯m應(yīng)癥對于心源性栓塞（如房顫）患者，需在排除出血風(fēng)險后盡早啟動抗凝治療（如華法林或新型口服抗凝藥），以預(yù)防血栓形成和栓塞事件復(fù)發(fā)。個體化用藥調(diào)整需根據(jù)患者腎功能、出血風(fēng)險及藥物相互作用調(diào)整抗栓方案，例如腎功能不全者需減少低分子肝素劑量，避免藥物蓄積。危險因素控制目標(biāo)血壓管理目標(biāo)血壓應(yīng)控制在<140/90mmHg（合并糖尿病或慢性腎病者<130/80mmHg），優(yōu)先選擇ACEI/ARB類降壓藥，兼顧腦血管保護(hù)作用。血糖控制糖尿病患者HbA1c目標(biāo)為<7%，需避免低血糖事件，優(yōu)先選擇SGLT-2抑制劑或GLP-1受體激動劑等心血管獲益明確的降糖藥。血脂達(dá)標(biāo)LDL-C目標(biāo)值應(yīng)<1.8mmol/L或較基線降低≥50%，高強(qiáng)度他?。ㄈ绨⑼蟹ニ?0-80mg/天）為一線選擇，必要時聯(lián)合依折麥布或PC