單元十三偏癱老年人的護理目錄CONTANTS01020304神經(jīng)系統(tǒng)評估偏癱老年人的護理著裝式老年行動模擬訓練偏癱老年人康復技術(shù)定義：偏癱是指同一側(cè)上下肢、面肌和舌肌下部的運動障礙，是急性腦血管病的常見癥狀。常見的原因包括動脈粥樣硬化、高血壓、腦血管疾病、代謝性疾病、氣候、情緒等。概述（一）常用Glasgow昏迷評分量表神經(jīng)系統(tǒng)的評估檢查項目臨床表現(xiàn)評分A睜眼反應自動睜眼4

呼之睜眼3

疼痛引起睜眼2

不睜眼1B言語反應言語正常5

言語不當4

言語錯亂3

言語難辨2

不語1C運動反應按吩咐動作6

定位性反應5

屈曲性反應4

過曲反應3

過伸反應2

無反應1總分15分，14分以上為正常，7分以下為昏迷，3分以下為腦死亡或預后不良。（二）運功功能評估神經(jīng)系統(tǒng)的評估分級評級標準5抗最大阻力達關(guān)節(jié)最大活動度4抗中等度阻力達關(guān)節(jié)最大活動度3抗重力達關(guān)節(jié)最大活動度2減重達關(guān)節(jié)最大活動度1可觸及肌肉收縮，但無關(guān)節(jié)活動0沒有可側(cè)到的肌肉收縮1.肌力評定（二）運功功能評估神經(jīng)系統(tǒng)的評估2.痙攣評定級別痙攣程度0無肌張力的增加I+肌張力輕度增加；受累部分被動屈伸時，在持續(xù)被動運動（ROM）之末時呈現(xiàn)最小的阻力或出現(xiàn)突然卡住和釋放I肌張力輕度增加；在ROM〈50%范圍內(nèi)出現(xiàn)突然卡住，或呈現(xiàn)最小的阻力II肌張力較明顯地增加，在>50%ROM范圍，肌張力較明顯地增加，但受累部分仍能較易地被移動III肌張力嚴重增高；全ROM被動運動困難IV僵硬；受累部分被動屈伸時呈現(xiàn)僵硬狀態(tài)而不能動（二）運功功能評估神經(jīng)系統(tǒng)的評估3.關(guān)節(jié)活動度評估：上肢關(guān)節(jié)運動受檢者體位量角器放置方法正?；顒佣容S心固定臂移動臂肩屈、伸坐或立位，臂置于體側(cè)，肘伸直肩峰與腋中線平行與肱骨縱軸平行屈0°～180°伸0°～50°外展坐或立位，臂置于體側(cè)，肘伸直肩峰與身體中線平行與肱骨縱軸平行0°～180°內(nèi)、外旋仰臥，肩外展90°，肘屈90°鷹嘴與地面垂直與前臂縱軸平行內(nèi)旋0°～90°外旋0°～90°肘屈、伸仰臥或坐或立位，臂取解剖位肱骨外上髁與肱骨縱軸平行與橈骨縱軸平行屈0°～150°伸0°～5°前臂旋前旋后坐位，臂置于體側(cè)，肘屈90°，前臂中立位尺骨莖突與地面垂直腕關(guān)節(jié)背面（測旋前）或掌面（測旋后）旋前0°～90°旋后0°～90°腕屈、伸坐或立位，前臂完全旋前尺骨莖突

與前臂縱軸平行與第二掌骨縱軸平行屈0°～90°伸0°～70°尺側(cè)偏橈側(cè)偏坐位，屈肘，前臂旋前，腕中立位腕背側(cè)中點前臂背側(cè)中線第三掌骨縱軸尺側(cè)偏0°～55°橈側(cè)偏0°～25°（二）運功功能評估神經(jīng)系統(tǒng)的評估3.關(guān)節(jié)活動度評估：下肢關(guān)節(jié)運動受檢者體位量角器放置方法正?；顒佣容S心固定臂移動臂髖屈、伸仰臥或側(cè)臥，對側(cè)下肢伸直，被測下肢在上股骨大轉(zhuǎn)子與身體縱軸平行與股骨縱軸平行屈0°～125°伸0°～15°內(nèi)收外展仰臥髂前上棘左右髂前上棘連線的垂直線髂前上棘至髕骨中心的連線

內(nèi)收0°～45°

外展0°～45°內(nèi)旋外旋仰臥，兩小腿于床緣外下垂髕骨下端與地面垂直與脛骨縱軸平行

內(nèi)旋0°～45°

外旋0°～45°膝屈、伸俯臥，側(cè)臥或坐在椅子邊緣股骨外髁與股骨縱軸平行與脛骨縱軸平行

屈0°～150°

伸0°踝背伸跖屈仰臥，踝于中立位腓骨縱軸線與足外緣交叉處與腓骨縱軸平行與第五跖骨縱軸平行背屈0°～20°跖屈0°～45°內(nèi)翻外翻俯臥，足位于床緣外踝后方內(nèi)、外踝中心小腿后縱軸軸心與足跟中點連線內(nèi)翻0°～35°外翻0°～25°（二）運功功能評估神經(jīng)系統(tǒng)的評估3.關(guān)節(jié)活動度評估：下肢關(guān)節(jié)運動受檢者體位量角器放置方法正?；顒佣容S心固定臂移動臂髖屈、伸仰臥或側(cè)臥，對側(cè)下肢伸直，被測下肢在上股骨大轉(zhuǎn)子與身體縱軸平行與股骨縱軸平行屈0°～125°伸0°～15°內(nèi)收外展仰臥髂前上棘左右髂前上棘連線的垂直線髂前上棘至髕骨中心的連線

內(nèi)收0°～45°

外展0°～45°內(nèi)旋外旋仰臥，兩小腿于床緣外下垂髕骨下端與地面垂直與脛骨縱軸平行

內(nèi)旋0°～45°

外旋0°～45°膝屈、伸俯臥，側(cè)臥或坐在椅子邊緣股骨外髁與股骨縱軸平行與脛骨縱軸平行

屈0°～150°

伸0°踝背伸跖屈仰臥，踝于中立位腓骨縱軸線與足外緣交叉處與腓骨縱軸平行與第五跖骨縱軸平行背屈0°～20°跖屈0°～45°內(nèi)翻外翻俯臥，足位于床緣外踝后方內(nèi)、外踝中心小腿后縱軸軸心與足跟中點連線內(nèi)翻0°～35°外翻0°～25°（二）運功功能評估神經(jīng)系統(tǒng)的評估4.平衡能力評估體位分級表現(xiàn)坐位ⅠⅡⅢ靜態(tài)維持自身平衡10s以上自動平衡功能的分級：自動態(tài)維持平衡10s以上他動動態(tài)維持平衡10s以上站位同上同上行走同上同上（二）運功功能評估神經(jīng)系統(tǒng)的評估5.步行能力評估分級標準不能步行非功能性步行（治療性步行）：訓練時用膝-踝-足矯形器或柺等輔助具能在治療室內(nèi)行走。耗能大、速度慢、距離短、無功能性功能，但有預防壓瘡、促進血液循環(huán)、改善骨質(zhì)疏松等治療意義家庭型步行：用踝-足矯形器、手杖等可在家行走，但不能再室外長時間行走社區(qū)型步行：用或不用踝-足矯形器，手杖可在室外和所在社區(qū)內(nèi)行走，并進行散步以及去公園，診所、購物等活動。但時間不長，如超出社區(qū)范圍仍需乘坐輪椅。（三）吞咽功能評估---洼田飲水實驗患者取端坐位，像平常一樣喝下30ml的溫水，然后觀察和記錄飲水時間、有無嗆咳、飲水狀況等，進行分級與判斷。神經(jīng)系統(tǒng)的評估分級標準Ⅰ級可一口喝完，不超過5秒的時間，無嗆咳、停頓Ⅱ級可一口喝完，但超過5秒；或是分兩次喝完，無嗆咳、停頓Ⅲ級能一次喝完，但有嗆咳Ⅳ級分兩次以上喝完，且有嗆咳Ⅴ級常發(fā)生嗆咳，難以全部喝完（一）體位擺放偏癱老年人的護理患側(cè)臥位健側(cè)臥位平臥位（二）飲食護理進食體位：半臥位、坐位食物選擇：密度均勻、適當黏性而不易松散、易變形、不易在黏膜上殘留喂食方法：掌握一口量、健側(cè)喂食、每次進食量不宜超過300ml

改變吞咽的方法：空吞咽與吞咽食物交替進行、側(cè)方吞咽、點頭樣吞咽注意事項：進食環(huán)境、意外的處理偏癱老年人的護理（三）環(huán)境管理

保證室內(nèi)空氣的流通注意室內(nèi)溫度、濕度、噪音、亮度及色彩的控制營造舒適的、安靜的、溫馨的老年人住居環(huán)境后期進行轉(zhuǎn)移、進行站立訓練、步行訓練時，進行環(huán)境的無障礙管理偏癱老年人的護理（四）皮膚護理宜選擇肥大柔軟，穿脫方便的衣服，穿脫衣服時遵循先穿患側(cè)，后穿鍵側(cè)，先脫鍵側(cè)，后脫患側(cè)的原則定時為老年人翻身、按摩及時換洗床單，必要時選擇減壓材料幫助減少皮膚受壓，如氣墊床、局部減壓支具、泡沫敷料等保持皮膚的滋潤，如皮膚干燥的老年人選擇潤膚劑，皮膚潮濕的老年人選擇皮膚保護劑。偏癱老年人的護理（五）二便護理進行間歇性清潔導尿盆底肌功能訓練膀胱功能訓練誘導排便偏癱老年人的護理（六）心理護理易產(chǎn)生悲觀失望、精神抑郁等各種心理護理時要有同情心和耐心，尊重和關(guān)心他們，避免有刺激和損傷老年人的自尊的言行指導老年人及其家屬正確