外科護(hù)理學(xué)系列之南華大學(xué)護(hù)理學(xué)院臨床護(hù)理教研室莫文娟Tel-mail:mwjtyl@126.com第四十九章骨腫瘤病人的護(hù)理第一頁(yè)，共五十一頁(yè)。1學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握：骨腫瘤病人的護(hù)理及預(yù)防。熟悉：骨肉瘤、骨巨細(xì)胞瘤、骨軟骨瘤的臨床表現(xiàn)和治療原則。了解：骨肉瘤、骨巨細(xì)胞瘤、骨軟骨瘤的病因、病理過(guò)程。第二頁(yè)，共五十一頁(yè)。2一、骨腫瘤概述第三頁(yè)，共五十一頁(yè)。3骨腫瘤：發(fā)生于骨內(nèi)或起源于各種骨組織成分的腫瘤。與既往史密切相關(guān)：

骨腫瘤定義

外傷史結(jié)核史骨髓炎史化膿性關(guān)節(jié)炎其他系統(tǒng)腫瘤甲狀旁腺功能亢進(jìn)第四頁(yè)，共五十一頁(yè)。4發(fā)病的解剖特點(diǎn):多見(jiàn)于長(zhǎng)骨的干骺端干骺端骨骺骨骺線骨干第五頁(yè)，共五十一頁(yè)。5病理分類1、據(jù)腫瘤細(xì)胞的分化程度及所產(chǎn)生的細(xì)胞間質(zhì)類型分：良性、惡性和中間性。2、據(jù)腫瘤的發(fā)生部位分：繼發(fā)性和原發(fā)性原發(fā)性：良性：多見(jiàn)；惡性：少見(jiàn)繼發(fā)性：惡性：多見(jiàn)第六頁(yè)，共五十一頁(yè)。6組織學(xué)分類成骨性軟骨性纖維性骨髓性脈管和神經(jīng)性軟骨母細(xì)胞瘤成軟骨來(lái)源骨巨細(xì)胞瘤骨髓來(lái)源成纖維來(lái)源成骨來(lái)源皮質(zhì)第七頁(yè)，共五十一頁(yè)。7

常見(jiàn)的骨腫瘤

尤文肉瘤4.6%纖維肉瘤6.6%骨髓瘤6%軟骨肉瘤14.2%骨肉瘤44.6%骨巨細(xì)胞瘤18.4%骨軟骨瘤38.5%

骨腫瘤第八頁(yè)，共五十一頁(yè)。8骨腫瘤病的外科分期：GTMG表示腫瘤性質(zhì)：G0良性；G1低度惡性；

G2高度惡性。T指腫瘤侵襲范圍：以腫瘤囊和間室分界，

T0為囊內(nèi)；T1為間室內(nèi)；T2為間室外。M表示轉(zhuǎn)移：M0

無(wú)轉(zhuǎn)移；M1轉(zhuǎn)移。第九頁(yè)，共五十一頁(yè)。9GTM分期良性腫瘤分期：

1級(jí)：靜止性腫瘤，包膜完整。

2級(jí)：生長(zhǎng)活躍，仍在囊內(nèi)或被自然屏障阻擋（間室內(nèi)）。

3級(jí)：具有侵襲性；間室外。第十頁(yè)，共五十一頁(yè)。10GTM分期惡性腫瘤分期：

ⅠA：（G1，T1，M0）ⅠB：（G1，T2，M0）

ⅡA：（G2，T1，M0）

ⅡB：（G2，T2，M0）

ⅢA：（G1-2，T1，M1）

ⅢB：（G1-2，T2，M1）第十一頁(yè)，共五十一頁(yè)。11骨腫瘤常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)腫塊與腫脹壓迫癥狀疼痛和壓痛病理性骨折與脫位轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)溶骨性股骨下段骨肉瘤第十二頁(yè)，共五十一頁(yè)。12輔助檢查影像學(xué)檢查：X線、CT、MRI檢查、99M锝骨顯像實(shí)驗(yàn)室檢查；

惡性：血鈣常升高；血清堿性磷酸酶明顯升高；漿細(xì)胞骨髓瘤：尿中球蛋白濃度升高病理學(xué)檢查：免疫組化、流式細(xì)胞技術(shù)。第十三頁(yè)，共五十一頁(yè)。13治療方法

良性骨腫瘤：以手術(shù)切除為主

惡性骨腫瘤：手術(shù)+化療+放療+免疫療法第十四頁(yè)，共五十一頁(yè)。14骨軟骨瘤osteochondroma

又稱外生骨疣，良性；最常見(jiàn)；青少年多見(jiàn)；長(zhǎng)骨干骺端多見(jiàn)：股骨下端，肱骨及脛骨的上端；腫塊1～10cm，表面光滑，灰藍(lán)色軟骨樣，切面軟骨帽厚度不超過(guò)1cm。

第十五頁(yè)，共五十一頁(yè)。15骨軟骨瘤病理

骨生長(zhǎng)方向的異常長(zhǎng)骨干骺區(qū)再塑型正常骨組織和軟骨帽。第十六頁(yè)，共五十一頁(yè)。16臨床特點(diǎn)

腫塊為首發(fā)癥狀，長(zhǎng)期無(wú)壓痛，緩慢生長(zhǎng)；合并癥病理性骨折骨畸形血管和神經(jīng)受壓損傷

臨床表現(xiàn)第十七頁(yè)，共五十一頁(yè)。17臨床表現(xiàn)X線檢查：

長(zhǎng)骨干骺端有蒂狀、鹿角狀或血丘狀骨性突起。第十八頁(yè)，共五十一頁(yè)。18一般不須治療；

手術(shù)指征：腫瘤過(guò)大，生長(zhǎng)過(guò)快影響活動(dòng)功能；腫瘤壓迫神經(jīng)、血管；發(fā)生病理性骨折；此類患者特征性的護(hù)理問(wèn)題是什么？治療第十九頁(yè)，共五十一頁(yè)。19骨巨細(xì)胞瘤giantcelltumor定義：原發(fā)性骨腫瘤，起源于骨髓中未分化的間充質(zhì)細(xì)胞。好發(fā)于20-40歲；女性多發(fā)；好發(fā)于股骨下端和脛骨上端；可惡變。第二十頁(yè)，共五十一頁(yè)。20骨巨細(xì)胞瘤giantcelltumor病理：多核巨細(xì)胞散在分布在單核基質(zhì)細(xì)胞中。介于惡性與良性腫瘤之間。第二十一頁(yè)，共五十一頁(yè)。21X線片：病灶呈偏心性溶骨性破壞；侵及干骺端；骨皮質(zhì)膨脹變??；

呈肥皂泡樣改變。橈骨遠(yuǎn)端骨巨細(xì)胞瘤股骨下端骨巨細(xì)胞瘤骨組織的基質(zhì)細(xì)胞和成骨細(xì)胞產(chǎn)生兩種蛋白：骨保護(hù)素osteoprotegerin,OPG：促進(jìn)破骨細(xì)胞的分化和活性。骨保護(hù)素配體：OPG，抑制上述過(guò)程。骨髓瘤細(xì)胞擾亂了骨髓中這兩種蛋白的平衡。第二十二頁(yè)，共五十一頁(yè)。22疼痛：首發(fā)癥狀，早期多見(jiàn)；壓痛，不劇烈；腫塊和腫脹：皮溫增高，腫瘤局部靜脈曲張；功能障礙；病理性骨折；脊柱的骨巨細(xì)胞瘤：椎體壓縮性骨折，脊髓損傷及截癱。臨床表現(xiàn)第二十三頁(yè)，共五十一頁(yè)。23G0T0M0：以手術(shù)治療為主：但易復(fù)發(fā)。

切除術(shù)+滅活術(shù)+松質(zhì)骨、骨水泥填充G1-2T1-2M0：惡性無(wú)轉(zhuǎn)移：廣泛根除或截肢術(shù)；腫瘤切除困難者：放療（易轉(zhuǎn)變?yōu)槿饬觯?。處理原則此類患者特征性的護(hù)理問(wèn)題是什么？第二十四頁(yè)，共五十一頁(yè)。24骨肉瘤osteosarcoma

最常見(jiàn)的原發(fā)性惡性骨腫瘤

惡性程度高。

10-20歲多發(fā)；

70％發(fā)生在股骨下端和脛骨上端

第二十五頁(yè)，共五十一頁(yè)。25骨肉瘤病理特點(diǎn)：

惡性腫瘤細(xì)胞直接形成骨樣組織（成骨肉瘤）；肺轉(zhuǎn)移的發(fā)生率較高。第二十六頁(yè)，共五十一頁(yè)。26臨床表現(xiàn)1、癥狀：疼痛出現(xiàn)早，從間斷到持續(xù)疼痛，夜間劇烈。2、體征：局部腫脹，溫度高，靜脈怒張，可出現(xiàn)震顫和血管雜音，局部皮膚

緊張，多呈紫銅色。第二十七頁(yè)，共五十一頁(yè)。273、X線檢查：骨骺端骨質(zhì)成骨性、溶骨性、混合性破壞；

骨膜反應(yīng)：①出現(xiàn)骨膜下三角狀新骨，Codman三角；

②垂直放射狀排列，呈“日光射線”現(xiàn)象。臨床表現(xiàn)第二十八頁(yè)，共五十一頁(yè)。28治療G2T1-2M0者：化療+手術(shù)：1、保肢手術(shù)：術(shù)前大劑量化療8周+根治性瘤段切除+滅活再植/假體植入2、無(wú)保肢條件者：截肢術(shù)+繼續(xù)化療。

此類患者特征性的護(hù)理問(wèn)題是什么？第二十九頁(yè)，共五十一頁(yè)。29病例患者，女，49歲，工人。自訴2月前感左大腿下部隱痛，一星期后疼痛加重，同時(shí)在左大腿下端外側(cè)觸及一腫塊，有壓痛。腫塊逐漸長(zhǎng)大，疼痛逐漸加重并活動(dòng)困難。抬送入院。體查：消瘦，四測(cè)正常；左股骨下段外側(cè)觸及一6x10cm大小的韌性腫塊，壓痛，皮溫稍高，腫塊處見(jiàn)靜脈曲張；膝關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。X片顯示：左股骨下段見(jiàn)7cm的骨質(zhì)破壞病灶區(qū)。第三十頁(yè)，共五十一頁(yè)。30Pleasethinking

該病人的診斷？該病人存在哪些護(hù)理問(wèn)題？怎樣護(hù)理？

第三十一頁(yè)，共五十一頁(yè)。31二、護(hù)理第三十二頁(yè)，共五十一頁(yè)。32術(shù)前評(píng)估

1、健康史、發(fā)生腫瘤的相關(guān)因素：

2、身體狀況

3、心理和社會(huì)支持狀況

術(shù)后評(píng)估

1、身體狀況

2、手術(shù)情況

3、心理、社會(huì)支持、疾病認(rèn)知狀況

4、預(yù)后判斷

護(hù)理評(píng)估第三十三頁(yè)，共五十一頁(yè)。33護(hù)理診斷疼痛：與腫瘤浸潤(rùn)壓迫周圍組織、病理性骨折、手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后幻肢痛有關(guān)恐懼：與擔(dān)心肢體功能喪失和預(yù)后有關(guān)自我形象紊亂：與截肢及化療的副作用有關(guān)軀體活動(dòng)障礙：與疼痛或肢體功能受損有關(guān)潛在并發(fā)癥：病理性骨折。知識(shí)缺乏：缺乏術(shù)前配合和術(shù)后康復(fù)有關(guān)知識(shí)

第三十四頁(yè)，共五十一頁(yè)。34護(hù)理措施1、心理護(hù)理，促進(jìn)對(duì)自我形象的認(rèn)可2、手術(shù)準(zhǔn)備3、營(yíng)養(yǎng)飲食4、控制疼痛5、適當(dāng)活動(dòng)，同時(shí)預(yù)防病理性骨折6、提高認(rèn)知，促進(jìn)康復(fù)7、化療病人的護(hù)理8、截肢病人的護(hù)理第三十五頁(yè)，共五十一頁(yè)。35控制疼痛的護(hù)理心理支持應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥：第一階梯鎮(zhèn)痛藥：非阿片類藥：阿司匹林；第二階梯鎮(zhèn)痛藥：弱阿片類藥：可待因；第三階梯鎮(zhèn)痛藥：強(qiáng)阿片類藥：?jiǎn)岱?，用于劇烈疼痛第三十六?yè)，共五十一頁(yè)。36應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥原則：以階梯順序用藥；口服；按時(shí)；劑量個(gè)體化。用藥后注意事項(xiàng)：動(dòng)態(tài)觀察呼吸功能、血壓、神志預(yù)防便秘；呼吸抑制時(shí)，用納洛酮靜脈推注惡心嘔吐：及時(shí)清理；止吐藥。尿潴留：誘導(dǎo)排尿，必要時(shí)導(dǎo)尿控制疼痛的護(hù)理第三十七頁(yè)，共五十一頁(yè)。37術(shù)前：下肢腫瘤者，避免負(fù)重，防止病理性骨折。術(shù)后：抬高患肢并處功能位：膝關(guān)節(jié)手術(shù)：膝關(guān)節(jié)屈曲150，距小腿關(guān)節(jié)屈900；髖部手術(shù)：髖關(guān)節(jié)處外展中立位或內(nèi)旋；教會(huì)患者的使用拐杖、輪椅協(xié)助活動(dòng)。適當(dāng)活動(dòng)，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)第三十八頁(yè)，共五十一頁(yè)。38術(shù)前：指導(dǎo)做相鄰肌群的功能鍛煉；術(shù)后：活動(dòng)+助理療+康復(fù)器械+中醫(yī)48h做肌肉等長(zhǎng)收縮，促進(jìn)血運(yùn)，防止關(guān)節(jié)粘連。良性腫瘤手術(shù)者，傷口愈合后即開(kāi)始下地活動(dòng)。

人工關(guān)節(jié)置換者，2-3周后開(kāi)始關(guān)節(jié)功能鍛煉。惡性腫瘤者：術(shù)后3周：患處遠(yuǎn)側(cè)和近側(cè)關(guān)節(jié)活動(dòng)；

術(shù)后6周：重點(diǎn)關(guān)節(jié)的活動(dòng)，加大活動(dòng)范圍。提高認(rèn)知，促進(jìn)康復(fù)第三十九頁(yè)，共五十一頁(yè)。39化療病人的護(hù)理觀察藥物毒性反應(yīng)：常用藥：環(huán)磷酰胺、長(zhǎng)春新堿、博來(lái)霉素第四十頁(yè)，共五十一頁(yè)。40化療病人的護(hù)理觀察藥物毒性反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)：最常見(jiàn)。惡心、嘔吐。護(hù)理：化療前30分鐘用止吐藥：

VitB6/胃復(fù)安；

中樞止吐藥：昂丹司瓊：治療前30分鐘緩慢靜脈注射8mg；在治療前1～2小時(shí)口服8mg

第四十一頁(yè)，共五十一頁(yè)。41化療病人的護(hù)理觀察藥物毒性反應(yīng)：骨髓抑制：

定期檢血查常規(guī)；用藥后7-10天，白細(xì)胞、血小板減少。停藥指標(biāo)：白細(xì)胞=3x109/L、血小板=80x109/L第四十二頁(yè)，共五十一頁(yè)。42化療病人的護(hù)理觀察藥物毒性反應(yīng)：心、肝、腎功能受損：定期檢查多飲水，尿量保持在3000ml以上/天，預(yù)防尿路感染。皮膚及附件受損：脫發(fā)

頭部冰袋降溫，減少毛囊血運(yùn)，降低頭部皮下組織的血藥濃度，預(yù)防脫發(fā)。第四十三頁(yè)，共五十一頁(yè)。43用藥注意事項(xiàng)嚴(yán)格遵守給藥途徑：根據(jù)體重準(zhǔn)確計(jì)算每次化療的用量；化療藥物應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用；聯(lián)合用藥時(shí)，每種藥物之間應(yīng)用等滲溶液隔開(kāi)。保護(hù)血管：第四十四頁(yè)，共五十一頁(yè)。44化療時(shí)保護(hù)血管的護(hù)理：從肢體的遠(yuǎn)端至近端選擇血管；輸液時(shí)先用等滲溶液，確認(rèn)針頭在血管中再輸