口腔科

醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師高職稱病例分析專題報(bào)告根管導(dǎo)板技術(shù)輔助冠修復(fù)后磨牙的根管治療分析-1根管治療是治療牙髓和根尖周病變的常規(guī)方法。隨著CBCT和三維打印導(dǎo)板技術(shù)的發(fā)展，已經(jīng)可以提供高清的三維可視化數(shù)據(jù)和精確的導(dǎo)板導(dǎo)航技術(shù)。但目前這些新技術(shù)多用于種植和外科領(lǐng)域，在根管治療領(lǐng)域還未得到有效的運(yùn)用。根管導(dǎo)板在CBCT數(shù)據(jù)和口內(nèi)模型數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上對根管治療進(jìn)行數(shù)字化術(shù)前診斷設(shè)計(jì)，并利用三維打印技術(shù)制作定向?qū)О遢o助根管治療，有利于指導(dǎo)臨床醫(yī)師精準(zhǔn)定位根管口。本研究使用根管導(dǎo)板對帶冠部修復(fù)體的上頜第二磨牙進(jìn)行根管治療，評價(jià)治療效果并對該技術(shù)進(jìn)行探討。1.患者情況和治療計(jì)劃選擇冠修復(fù)后需要牙髓治療的復(fù)雜根管患者1例?；颊?，女性，63歲，漢族。主訴右上后牙疼痛2周就診。患者右上后牙因“蛀牙”2個(gè)月前在外院行“假牙修復(fù)”，2周前右上后牙間斷自發(fā)痛，未治療，現(xiàn)疼痛加重。檢查：17牙全瓷冠修復(fù)，叩痛（++），松動(dòng)I度，修復(fù)體邊緣密合，形態(tài)大小未見明顯異常。X線片示牙周膜增寬影像，根管內(nèi)未見高密度影像，根尖區(qū)可見一邊界不清的小范圍骨質(zhì)破壞低密度影。臨床診斷17牙根尖周炎。治療計(jì)劃如下：擬最小限度破壞17牙冠修復(fù)體進(jìn)行根管治療。患者初診拍開口位CBCT并制取印模，模型掃描并數(shù)字化。將CBCT數(shù)據(jù)與掃描數(shù)據(jù)配準(zhǔn)整合，軟件分析、模擬設(shè)計(jì)及輸出預(yù)留孔的STL數(shù)據(jù)。制作三維導(dǎo)板，并在導(dǎo)板指引下行開髓、根管預(yù)備后根管充填。根管導(dǎo)板制作需1d，患者就診次數(shù)增加1次。本研究內(nèi)容經(jīng)福建醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意。2.治療2.1建立三維牙體硬組織和根管模型使用CBCT（NewTom，Verona，意大利）對該患者上頜牙進(jìn)行掃描，拍攝時(shí)要求患者小張口以確保上下頜的牙齒牙合面分開。CBCT掃描電壓90kV，掃描電流4.00mA，曝光時(shí)間9.0s，初始軸層厚0.125mm，共得到403幅二維掃描斷層圖像。利用CBCT機(jī)自帶的3D軟件（NNT版本5.6，Verona）將數(shù)據(jù)以DICOM格式保存。其次，將DICOM格式數(shù)據(jù)導(dǎo)入醫(yī)學(xué)圖像處理軟件（Mimics10.0，Materialise，比利時(shí)）進(jìn)行處理。建立包含牙釉質(zhì)，牙本質(zhì)和部分牙槽骨的三維牙體硬組織和根管形態(tài)模型（圖1A），17、25、26、27牙為氧化鋯全瓷修復(fù)體，因此CBCT重建冠部解剖結(jié)構(gòu)不清晰。CBCT圖像顯示根尖周炎征象（圖1B）。該患牙有頰腭雙根，測量長度從牙合面到頰根根尖16.5mm，到腭根根尖16.7mm，根管彎曲度很小，因此可認(rèn)為該值與工作長度相當(dāng)。從牙合面到頰根根管口直線距離為6.3mm，到腭根根管口距離為6.5mm。2.2三維數(shù)字化模型的設(shè)計(jì)、打印和根管導(dǎo)板制作制取上頜印模，使用三維掃描儀（3

Shape

D750

optical

scanner，3Shape，丹麥）掃描模型并數(shù)字化，導(dǎo)出STL文件，并使用逆向工程軟件（Geomagic

Studio

10，Geomagic，美國）將上頜數(shù)字化模型進(jìn)行編輯，添加底座，以方便后期開髓孔的設(shè)計(jì)和打印。將編輯后的上頜數(shù)字化模型導(dǎo)入Mimics10.0中，與CBCT數(shù)據(jù)配準(zhǔn)整合（圖1C）。通過Mimics10.0軟件模擬開髓（圖1D），并運(yùn)用布爾運(yùn)算得到直徑1.7mm的頰腭根兩個(gè)開髓孔的位置和方向，分別輸出帶預(yù)留孔的STL數(shù)據(jù)。

圖1

三維打印數(shù)字化根管導(dǎo)板的設(shè)計(jì)然后使用3D打印機(jī)（Replicator+，MakerBot，美國）對兩個(gè)帶預(yù)留孔的STL數(shù)據(jù)進(jìn)行三維數(shù)字化模型打印制作（圖2A），打印材料使用聚乳酸（Polylactic

acid，以下稱PLA）（True

White

PLA

Large

Spool，Maker-Bot，美國），打印半口模型的時(shí)間約1.5小時(shí)。使用熱塑片（Luxa

Form，DMG，德國）與自制鈷鉻合金導(dǎo)向套筒制作頰根導(dǎo)板和腭根導(dǎo)板（圖2B）。導(dǎo)向套筒外徑3.5mm，內(nèi)徑1.7mm，長度8mm。開髓鉆頭為長柄裂鉆（FG701SURG；Primadental，英國），總長度為25mm，工作長度為17mm，直徑為1.6mm。2.3根管導(dǎo)板引導(dǎo)下開髓及根管治療將腭根導(dǎo)板固定在17牙并對其就位進(jìn)行檢查。在氧化鋯冠表面準(zhǔn)確標(biāo)記開髓孔的位置和大小，使用金剛砂車針和高速手機(jī)將表面氧化鋯層磨除直徑約1.7mm小孔，暴露牙本質(zhì)。使用高速手機(jī)和長柄裂鉆在導(dǎo)板指引下開髓（圖2C），并引導(dǎo)10#不銹鋼K銼（Mani，Tochigi，日本）直線進(jìn)入髓腔約7.0mm到達(dá)根管口（圖2D），結(jié)合根管長度測量儀（Raypex6，VDW，德國）測量工作長度16.5mm，并手用器械預(yù)備到15號不銹鋼K銼。同樣方法使用頰根導(dǎo)板找到頰側(cè)根管，工作長度16.5mm。

圖2

三維打印數(shù)字化根管導(dǎo)板的臨床應(yīng)用術(shù)后碘仿氫氧化鈣糊劑封藥1周后復(fù)診，17牙叩痛（±），不松動(dòng)。頰腭根管均使用根管馬達(dá)和鎳鈦旋轉(zhuǎn)器械（Mtwo，VDW，德國）預(yù)備根管到#25/0.06。預(yù)備過程中使用EDTA凝膠潤滑，5.25%次氯酸鈉溶液沖洗，超聲根管蕩洗。碘仿氫氧化鈣糊劑封藥1周后，17牙臨床癥狀消失，叩痛（－），不松動(dòng)，牙齦無紅腫瘺管。牙膠尖加樹脂類根管充填糊劑（AHplus，Dentsply，德國）熱牙膠垂直加壓充填頰腭根管。使用通用型粘接劑（Scotch

bond

universal

adhesive，3MESPE，美國）處理牙體及氧化鋯粘接面后，A3色復(fù)合樹脂（FiltekZ350，3MESPE）充填冠部開髓孔（圖3）。

圖3

復(fù)合樹脂充填2個(gè)開髓孔及根管充填后X線片3.討論臨床工作中常會(huì)遇到有冠部修復(fù)體而需進(jìn)行根管治療的患牙。冠部修復(fù)會(huì)造成髓腔進(jìn)入困難、根管方向難以確定和根管通路不暢等，給治療帶來障礙。修復(fù)體還可能掩蓋天然牙冠的解剖外形，如扭轉(zhuǎn)、傾斜、伸長，增加側(cè)穿、底穿等治療風(fēng)險(xiǎn)，這種情況被歸類在根管治療的較高難度級別。因此進(jìn)行根管治療前通常需要拆除原有冠部修復(fù)體，待治療完成后再重新修復(fù)。根管口和根管方向的精準(zhǔn)定位一直是復(fù)雜根管治療的難點(diǎn)，本研究介紹了一種根管治療的新思路。三維打印數(shù)字化技術(shù)可輔助術(shù)前模擬，并通過導(dǎo)板技術(shù)將設(shè)計(jì)信息應(yīng)用到根管治療過程中，具有精準(zhǔn)、微創(chuàng)、快速的特點(diǎn)。Krastl等和封瓊等報(bào)告導(dǎo)板技術(shù)在前牙鈣化根管中的應(yīng)用，Van等，Zubizarreta等報(bào)告了導(dǎo)板技術(shù)在前牙復(fù)雜根管治療的應(yīng)用，不拆除冠部修復(fù)體的磨牙區(qū)根管導(dǎo)板技術(shù)還未見報(bào)告。通過術(shù)前模擬可精確測量到達(dá)根管口距離和根管工作長度等有用數(shù)據(jù)，全面了解根管數(shù)量和位置，減少側(cè)穿、底穿等風(fēng)險(xiǎn)。根管導(dǎo)板技術(shù)的適應(yīng)證主要有帶冠部修復(fù)體而需根管治療的患牙、鈣化根管、微創(chuàng)牙髓治療（minimally

invasive

endodontics，MIE）等難度較高的根管治療。根管定位的準(zhǔn)確性有3個(gè)主要影響因素：①三維掃描、三維打印技術(shù)的精確度是保證導(dǎo)板準(zhǔn)確性的基礎(chǔ)；目前三維打印的精確度已經(jīng)達(dá)到微米級別，可滿足導(dǎo)板需求；②根管導(dǎo)板應(yīng)采用牙體或固定修復(fù)體支持形式，精確度和導(dǎo)板與支持結(jié)構(gòu)的密合程度有關(guān)；Schneider等的Meta分析表明，種植導(dǎo)板引導(dǎo)的種植牙頸部和根尖端平均偏差值分別為1.07mm和1.63mm。由于種植導(dǎo)板部分采用軟組織或骨支持，一定程度上降低了其精確性。對于根管導(dǎo)板而言，精確度要求似乎較種植導(dǎo)板高；Zehnder等報(bào)告了前牙根管導(dǎo)板體外研究的精確度數(shù)據(jù)，在導(dǎo)板入口平均偏差值為0.16～0.21mm，根尖端平均偏差值為0.17～0.47mm，平均角度偏差為1.81°，其臨床應(yīng)用的數(shù)據(jù)有待進(jìn)一步研究；但就冠部戴修復(fù)體的根管導(dǎo)板而言，引導(dǎo)到根管口的深度較種植來的短（本例中6～7mm），且到達(dá)根管口后，可以使用K銼對根管口進(jìn)行無創(chuàng)的反復(fù)試探，這些因素一定程度上降低了根管導(dǎo)板對精確度的要求；③掃描數(shù)字化模型與CBCT模型的配準(zhǔn)程度；口內(nèi)天然牙冠的數(shù)量、分布，以及修復(fù)體數(shù)量和材質(zhì)均影響配準(zhǔn)精確性。關(guān)于是否拆除冠部修復(fù)體再進(jìn)行根管治療在臨床上常有爭議。本例患牙為單冠，拆除后對患者影響較小。如果是固定橋或者多顆連冠，拆除后口內(nèi)大量修復(fù)體均需重新制作的病例，更傾向于不拆冠的治療。但在治療前要充分評估患牙本身情況（如是否有繼發(fā)齲，是否折裂，牙周情況等），修復(fù)體情況（是否松動(dòng)，邊緣密合性）以及與口腔內(nèi)其他修復(fù)體的關(guān)系等，再?zèng)Q定是否采取根管導(dǎo)板治療。采取根管導(dǎo)板治療會(huì)增加根管治療成本，拍攝CBCT會(huì)增加患者放射暴露劑量，需要術(shù)前和患者充分溝通的基礎(chǔ)上進(jìn)行治療。隨著3D打印機(jī)的精確度提高和價(jià)格下降，使其在口腔領(lǐng)域的應(yīng)用和配備越來越普及，導(dǎo)板類產(chǎn)品不需外寄加工，在一定程