慢性充血性脾大個案護理一、前言慢性充血性脾大是一種較為復雜的臨床病癥，它往往涉及到多個系統(tǒng)的病理生理改變。作為醫(yī)護人員，我們深知對于此類患者提供全面、細致且個性化的護理至關重要。每一個護理環(huán)節(jié)都可能影響患者的治療效果和康復進程。通過對具體病例的深入護理查房，我們能夠總結經驗，不斷提升護理質量，為患者提供更優(yōu)質的醫(yī)療服務。接下來，我將結合實際護理的一位慢性充血性脾大患者，詳細闡述整個護理過程。二、病例介紹患者李某，男性，45歲。因“反復腹脹、乏力2年，加重1個月”入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)腹脹，伴乏力，未予重視。近1個月來，上述癥狀加重，且自覺腹部膨隆明顯。既往有乙型肝炎病史10年。入院查體：體溫36.5℃，脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg。慢性病容，面色晦暗，鞏膜輕度黃染。腹部膨隆，可見腹壁靜脈曲張，移動性濁音陽性，脾肋下5cm可觸及，質地中等，無壓痛。肝功能檢查示：谷丙轉氨酶（ALT）120U/L，谷草轉氨酶（AST）105U/L，總膽紅素（TBIL）35μmol/L，白蛋白（ALB）30g/L，球蛋白（GLB）40g/L，凝血功能基本正常。腹部B超提示：肝硬化，脾大，腹水。診斷為慢性充血性脾大，肝硬化失代償期。三、護理評估1.健康史評估：詳細了解患者的既往病史，如乙型肝炎的感染時間、治療情況等，以及家族中是否有類似疾病患者?；颊哂忻鞔_的乙型肝炎病史10年，這是導致肝硬化和脾大的重要基礎病因。2.身體狀況評估-癥狀評估：密切關注患者腹脹、乏力等主要癥狀的程度變化，詢問是否伴有惡心、嘔吐、食欲不振等其他不適。患者腹脹較為明顯，影響日常生活，乏力感導致活動耐力下降。-體征評估：仔細檢查患者的生命體征，觀察鞏膜、皮膚黃染情況，評估腹部膨隆程度、腹壁靜脈曲張情況、脾大及腹水情況等。如患者腹壁靜脈曲張明顯，提示門靜脈高壓。-實驗室檢查評估：分析各項肝功能指標、凝血功能指標等，了解肝臟功能狀態(tài)及凝血機制?；颊吒喂δ苤笜溯p度異常，白蛋白降低，球蛋白升高，提示肝臟合成功能受損。3.心理社會評估：患者因長期患病，身體不適，對疾病的預后存在擔憂，擔心影響家庭經濟和生活質量。同時，由于疾病的慢性過程，患者可能出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒。通過與患者及家屬的溝通，了解其心理狀態(tài)和社會支持系統(tǒng)情況。患者家屬對疾病了解有限，在經濟上承擔一定壓力，需要我們給予更多的心理支持和健康教育。四、護理診斷1.營養(yǎng)失調：低于機體需要量與肝功能減退、門靜脈高壓引起的食欲減退、消化吸收功能障礙有關2.體液過多與肝硬化門靜脈高壓、低蛋白血癥有關3.活動無耐力與肝功能減退、營養(yǎng)不良有關4.焦慮與疾病預后不良、經濟負擔重有關五、護理目標與措施1.營養(yǎng)失調：低于機體需要量-護理目標：患者能攝入足夠的營養(yǎng)物質，體重維持在相對穩(wěn)定水平，血清白蛋白水平有所提高。-護理措施-飲食護理：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物。如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等。避免食用粗糙、堅硬、刺激性食物，以防損傷食管胃底靜脈曲張。根據(jù)患者的食欲和消化情況，少食多餐?；颊呤秤芳褧r，鼓勵家屬為其準備可口的飯菜，增加食物的色香味。-營養(yǎng)支持：遵醫(yī)囑給予靜脈補充白蛋白、氨基酸等營養(yǎng)物質，以糾正低蛋白血癥。密切觀察患者輸液過程中的反應，確保輸液安全。2.體液過多-護理目標：患者腹水減少，腹脹減輕，呼吸平穩(wěn)。-護理措施-體位護理：指導患者取半臥位，以減輕呼吸困難和腹脹。定期協(xié)助患者更換體位，防止壓瘡發(fā)生。-病情觀察：密切觀察患者腹水消長情況，準確記錄24小時出入量。每日測量腹圍、體重，觀察有無呼吸困難、下肢水腫等情況。如腹圍增加明顯或出現(xiàn)呼吸困難加重等，及時報告醫(yī)生。-腹水護理：遵醫(yī)囑給予利尿劑，觀察用藥效果及不良反應。定期復查電解質，防止電解質紊亂。如患者出現(xiàn)低鉀血癥，及時補充鉀鹽。必要時，協(xié)助醫(yī)生進行腹腔穿刺放腹水，操作過程中嚴格遵守無菌原則，密切觀察患者生命體征及有無不適反應。3.活動無耐力-護理目標：患者活動耐力逐漸增強，能進行適量的活動。-護理措施-休息與活動：根據(jù)患者病情，指導其合理休息。病情較輕時，可適當進行室內活動，如散步等；病情較重時，應絕對臥床休息。隨著病情好轉，逐漸增加活動量。鼓勵患者在休息時進行深呼吸和四肢關節(jié)活動，以防止肌肉萎縮和關節(jié)僵硬。-生活護理：協(xié)助患者做好日常生活護理，如洗漱、進食、翻身等。減少患者的體力消耗，提高其舒適度。4.焦慮-護理目標：患者焦慮情緒減輕，能積極配合治療和護理。-護理措施-心理疏導：主動與患者溝通，耐心傾聽其訴說，了解其內心想法和擔憂。給予心理支持和安慰，向患者介紹疾病的相關知識、治療方法及預后，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。-社會支持：鼓勵家屬多關心患者，給予情感支持。介紹成功治療的病例，讓患者看到希望。同時，為患者提供安靜、舒適的治療環(huán)境，減少不良刺激。六、并發(fā)癥的觀察及護理1.食管胃底靜脈曲張破裂出血-觀察要點：密切觀察患者有無嘔血、黑便等情況，監(jiān)測生命體征變化，尤其是血壓和心率。如患者出現(xiàn)嘔血，應立即觀察嘔血的顏色、量，判斷出血情況。若患者出現(xiàn)頭暈、心慌、冷汗等癥狀，提示可能有休克發(fā)生，需及時報告醫(yī)生。-護理措施：立即建立靜脈通道，快速補液、輸血，維持有效循環(huán)血量。囑患者絕對臥床休息，頭偏向一側，防止誤吸。遵醫(yī)囑給予止血藥物，如生長抑素等。密切觀察病情變化，做好搶救準備。2.肝性腦病-觀察要點：觀察患者的意識狀態(tài)、行為舉止、撲翼樣震顫等情況。如患者出現(xiàn)煩躁不安、嗜睡、昏迷等意識障礙，或出現(xiàn)撲翼樣震顫，提示可能發(fā)生肝性腦病。同時，觀察患者有無性格改變、欣快或抑郁等精神癥狀。-護理措施：保持病房安靜，減少探視，避免各種誘發(fā)因素。限制蛋白質攝入，給予富含支鏈氨基酸的制劑。遵醫(yī)囑給予降氨藥物，如谷氨酸鈉等。密切觀察病情變化，及時與醫(yī)生溝通。七、健康教育1.疾病知識教育：向患者及家屬詳細介紹慢性充血性脾大、肝硬化的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、治療方法及預后等知識，使他們對疾病有全面的了解，提高自我保健意識。2.飲食指導：強調飲食的重要性，指導患者合理飲食。告知患者應避免食用粗糙、堅硬、辛辣、油膩等刺激性食物，戒煙戒酒。鼓勵患者多吃新鮮蔬菜和水果，保持大便通暢。3.休息與活動指導：根據(jù)患者的病情，指導其合理安排休息和活動。告知患者病情穩(wěn)定時可適當進行戶外活動，但要避免過度勞累。保證充足的睡眠，以利于身體恢復。4.用藥指導：向患者及家屬講解所用藥物的名稱、劑量、用法、不良反應及注意事項，囑患者按時服藥，不得擅自增減藥量或停藥。如出現(xiàn)藥物不良反應，及時告知醫(yī)生。5.定期復查指導：告知患者定期復查的重要性，指導其按照醫(yī)囑定期復查肝功能、血常規(guī)、腹部B超等檢查，以便及時了解病情變化，調整治療方案。八、總結通過對這位慢性充血性脾大患者的護理，我們深刻體會到全面、細致的護理對于患者康復的重要性。從入院時的評估到護理診斷的確定，再到針對性的護理措施實施以及并發(fā)癥的觀察護理和健康教育，每一個環(huán)節(jié)都緊密相連。在護理過程中，我們關注患者的身體狀況，同時也注重其心理需求。通過與患者及家屬的密切溝通，給予他們情感支持和疾病知識指導，增強了患者戰(zhàn)勝疾病的信心?；颊叩牟∏橹?/p>