腹橫肌平面阻滯嘉興市婦幼保健院劉林第一頁，共三十三頁。概述腹橫肌平面的解剖學基礎腹橫肌平面阻滯的穿刺技術腹橫肌平面阻滯的臨床應用我科腹橫肌平面阻滯的開展第二頁，共三十三頁。腹橫肌平面的解剖學基礎側腹壁由三層肌肉組成：腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌及其筋膜鞘。正中腹壁包括腹直肌及其筋膜鞘。支配正中腹壁的神經(jīng)走行于腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的神經(jīng)筋膜層。腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的平面稱之為腹橫肌平面。

第三頁，共三十三頁。腹橫肌平面的解剖學基礎前腹壁皮膚、肌肉及腹膜壁層是由下胸部6對胸神經(jīng)及第l對腰神經(jīng)支配。這些神經(jīng)前支離開各自的椎間孔后，在椎間隙間走行，然后穿入側腹壁的肌肉組織，經(jīng)過腹內(nèi)斜肌與腹橫肌間的神經(jīng)筋膜平面(腹橫肌淺面)，感覺神經(jīng)分支在腋中線發(fā)出皮神經(jīng)側支后，繼續(xù)在這平面向前支配皮膚，遠至正中線。第四頁，共三十三頁。腹橫肌平面的解剖學基礎第五頁，共三十三頁。腹橫肌平面的解剖學基礎第六頁，共三十三頁。腹橫肌平面的解剖學基礎腹橫肌平面阻滯（TAPB):是在腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的神經(jīng)筋膜層注射局麻藥，阻斷相關神經(jīng)感覺傳導，從而使前腹部的皮膚、肌肉及壁腹膜的疼痛感覺減弱，達到良好的腹壁鎮(zhèn)痛效果。第七頁，共三十三頁。腹橫肌平面阻滯的穿刺傳統(tǒng)的體表標志法——盲穿法、雙次突破法超聲引導穿刺法第八頁，共三十三頁。傳統(tǒng)的體表標志Petit三角(也稱為腰下三角)是一個易識別、固定、易觸摸的標志點，位于腋中線背側。Petit三角的分界：后面為背闊肌，前面為腹外斜肌，下面為髂嵴。髂嵴作為一個固定且易觸摸的標志點。此三角由淺入深的層次依次為皮下組織、腹外斜肌筋膜、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌。第九頁，共三十三頁。傳統(tǒng)的體表標志第十頁，共三十三頁。

雙次突破感第一個阻力感說明針尖位于腹外斜肌的筋膜。再往前，當針尖到達腹外斜肌筋膜及腹內(nèi)斜肌筋膜之間時，就有阻力消失感或突破感。再慢慢前進就會出現(xiàn)第二個阻力感，針尖位腹內(nèi)斜肌筋膜。第二個突破感說明穿刺針進入了腹橫肌筋膜平面。仔細回抽，排除血管內(nèi)穿刺后，給予適量局麻藥。第十一頁，共三十三頁。超聲引導穿刺法第十二頁，共三十三頁。超聲引導穿刺法超聲探頭放置于側腹壁，頭向髂嵴，尾向肋緣，腹壁3層肌肉及腹橫肌平面清楚成像后，穿刺針離開探頭一定位置，在腹壁前內(nèi)側進針，朝向后側旁邊前進直至腹橫肌平面。給予試驗劑量證明在腹橫肌平面后，然后注射局麻藥。第十三頁，共三十三頁。

腹橫肌平面阻滯的穿刺方法后入路法：麻醉范圍是側腹部及前腹部高至臍水平；肋下入路法：麻醉范圍是側腹部及前腹部從臍到T7水平；斜肋下入路法：麻醉范圍最廣，涵蓋前兩種入路的麻醉范圍。第十四頁，共三十三頁。后入路法腹橫肌平面阻滯的穿刺方法第十五頁，共三十三頁。腹橫肌平面阻滯的穿刺方法肋下入路法

第十六頁，共三十三頁。腹橫肌平面阻滯的穿刺方法斜肋下入路法第十七頁，共三十三頁。腹橫肌平面阻滯的優(yōu)點減少阿片類藥物的用量，繼而減少阿片類藥物相關不良反應的發(fā)生。減輕疼痛，降低VAS的評分。由于目標平面內(nèi)血管分布極少，藥物經(jīng)血管吸收少而慢，故能維持較長的鎮(zhèn)痛時間。硬膜外鎮(zhèn)痛有時會導致不必要的運動阻滯，而TAP阻滯則不會。對凝血功能障礙而不能行硬膜外鎮(zhèn)痛的患者，TAP阻滯可作為一種新的選擇方式。提高了腹部手術患者對術后鎮(zhèn)痛總的滿意度。第十八頁，共三十三頁。腹橫肌平面阻滯的并發(fā)癥腹橫肌平面阻滯的并發(fā)癥發(fā)生率極低，包括：感染、血腫形成、神經(jīng)損傷、局麻藥的毒性反應（局麻藥使用劑量過大或誤入血管）、穿入腹腔、穿傷腸管及穿傷肝臟等。盲穿法發(fā)生率多；B超下很少見。如何避免：在超聲引導下確定針尖位置，讓整個穿刺過程可視化，提高穿刺的準確性及成功率。第十九頁，共三十三頁。TAPB的臨床應用2001年Rafi醫(yī)生首次應用于前列腺手術后鎮(zhèn)痛，證明有很好的鎮(zhèn)痛效果。

Anaesthesia.2001Oct;56(10):1024-6.Abdominalfieldblock:anewapproachviathelumbartriangle.RafiAN.第二十頁，共三十三頁。TAPB的臨床應用AnesthAnalg.2008Jan;106(1):186-91Theanalgesicefficacyoftransversus

abdominis

plane

blockaftercesareandelivery:arandomizedcontrolledtrial.McDonnellJG,CurleyG,CarneyJ,DepartmentofAnaesthesia,ClinicalSciencesInstitute,CentreforPainResearch,NationalUniversityofIreland,Galway,Ireland.

第二十一頁，共三十三頁。TAPB的臨床應用Evaluationofpostoperativeanalgesicefficacyoftransversusabdominisplaneblockafterabdominalsurgery:AcomparativestudyPriyaSharma,Trilokchand,ArpitaSaxena,RajeevBansal,ApurvaMittal第二十二頁，共三十三頁。TAPB的臨床應用

ViewCurrentIssue(Volume112Issue1January2014)AdvanceAccessBrowsetheArchiveViewallSupplementsBJAChinesee-TranslationsOxfordJournals

MedicineBJAVolume103Issue4Pp.601-605.Analgesicefficacyofultrasound-guidedtransversusabdominisplaneblockinpatientsundergoingopenappendicectomybritishG.Niraj,A.Searle,M.Mathews,V.Misra,M.Baban第二十三頁，共三十三頁。TAPB的臨床應用數(shù)據(jù)種類:計量資料等級資料分類資料(計數(shù)資料)第二十四頁，共三十三頁。TAPB的臨床應用JPainRes.2013;6:837–841.PMCID:PMC3849080Publishedonline2013November27.doi:10.2147/JPR.S50561Feasibilityandanalgesicefficacyofthetransversusabdominisplaneblockaftersingle-portlaparoscopyinpatientshavingbariatricsurgeryMichaelWassef,DavidYLee,JunLLevine,RonaldERoss,HamzaGuend,CatherineVandepitte,AdmirHadzic,andJulioTeixeiraDepartmentofAnesthesiology,StLuke’s-RooseveltHospitalCenter,NewYork,NY,USACorrespondence:MichaelWassef,St.Luke’s-RooseveltHospitalCenter,DepartmentonAnesthesiology,515W59thSt,NewYork,NY10019,USA,

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CopyrightandLicenseinformation?第二十五頁，共三十三頁。TAPB的臨床應用LocalRegAnesth.2013;6:1–7.PMCID:PMC3633176Publishedonline2013January18.doi:10.2147/LRA.S38359Theefficacyofthesemi-blindapproachoftransversusabdominisplaneblockonpostoperativeanalgesiainpatientsundergoinginguinalherniarepair:aprospectiverandomizeddouble-blindstudyAEbruSalman,1FahriYeti?ir,2BanuYürekli,3MustafaAksoy,1MuratYildirim,2andMehmetKili?21AnesthesiologyandReanimationDepartment2GeneralSurgeryDepartment,AtatürkResearchandTrainingHospital,Ankara,Turkey;3EndocrinologyDepartment,BozyakaResearchandTrainingHospital,Izmir,TurkeyCorrespondence:FahriYeti?irGeneralSurgeryDepartment,AtatürkResearchandTrainingHospital,MustafaKemalmah.2157.St.No:11/8?ankaya,Ankara,TurkeyTel+905362974888Email第二十六頁，共三十三頁。我科TAPB應用60例腰硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)擬行術后鎮(zhèn)痛病人，年齡23～37歲，體重55～82kg，ASAⅠ～Ⅱ級，隨機分成兩組，術后B超引導下雙側腹橫肌平面TAP分別注射0.375%羅哌卡因1.5mg/kg（R組）或等量生理鹽水（S組）。術畢均使用PCIA。PCIA配方：1μg/ml舒芬太尼+%生理鹽水共100ml；

PCIA參數(shù)設置：負荷量2ml，背景劑量2ml/h，單次劑量2ml，鎖定時間20min。第二十七頁，共三十三頁。我科TAPB應用觀察指標：1.術后2h、6h、12h、24h和48h靜態(tài)和運動VAS評分。2.鎮(zhèn)痛泵第一次按壓時間、24h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、24h舒芬太尼用量、鎮(zhèn)痛滿意度。3.與TAPB穿刺相關的并發(fā)癥。第二十八頁，共三十三頁。結果(一)組別

2h6h12h24h48hR組S組1.8±0.52.0±0.82.0±0.62.1±0.71.9±0.82.2±1.01.7±0.72.0±0.81.4±0.41.7±0.9表2兩組患者術后不同時點靜態(tài)VAS評分（分，n=30，

x±s）表3兩組患者術后不同時點動態(tài)VAS評分（分，n=30，

x±s）組別

2h6h12h24h48hR組S組2.1±0.9*3.3±1.42.4±1.0*3.5±1.62.2±1.0*3.4±1.11.8±0.7*2.9±1.21.6±0.62.0±0.9