武漢市醫(yī)院感染管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)武漢市醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本市實際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于武漢市各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等。（三）基本原則醫(yī)院感染管理工作應(yīng)遵循預(yù)防為主、分級負(fù)責(zé)、科學(xué)管理、依法監(jiān)督的原則。堅持全員參與，將醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院質(zhì)量管理體系，貫穿于醫(yī)療活動全過程。二、組織管理（一）醫(yī)院感染管理委員會1.組成：各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立醫(yī)院感染管理委員會，由醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任主任，成員包括醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部門、臨床科室、消毒供應(yīng)中心、藥學(xué)部門、后勤管理部門等負(fù)責(zé)人。2.職責(zé)：認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實施。根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對本醫(yī)院的建筑設(shè)計、重點科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見。研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進(jìn)行考核和評價。研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預(yù)案。建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題。根據(jù)本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見。其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。（二）醫(yī)院感染管理部門1.設(shè)置：各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立獨立的醫(yī)院感染管理部門，人員配備應(yīng)滿足醫(yī)院感染管理工作需要。2.職責(zé)：對有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)。對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導(dǎo)實施。對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會報告。對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)。對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)。對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)。對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進(jìn)行處理。對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作。參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作。對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核。組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作。完成醫(yī)院感染管理委員會交辦的其他工作。（三）科室醫(yī)院感染管理小組1.組成：各臨床科室、醫(yī)技科室應(yīng)成立醫(yī)院感染管理小組，由科室主任擔(dān)任組長，護(hù)士長及本科室兼職醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士為成員。2.職責(zé)：負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點，制定相應(yīng)的醫(yī)院感染管理制度，并組織實施。對本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染預(yù)防和控制知識的培訓(xùn)。對本科室醫(yī)院感染病例進(jìn)行監(jiān)測、登記和報告，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)傾向，并采取有效措施進(jìn)行控制。對本科室的醫(yī)療廢物管理進(jìn)行監(jiān)督，確保醫(yī)療廢物的正確分類、收集、運送和處理。對本科室的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測工作進(jìn)行配合，定期對本科室的空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手等進(jìn)行消毒效果監(jiān)測，對監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行分析，并采取相應(yīng)的整改措施。對本科室的醫(yī)療器械、設(shè)備、物品等進(jìn)行清潔、消毒、滅菌和維護(hù)管理，確保其符合醫(yī)院感染管理要求。對本科室的無菌操作技術(shù)、消毒隔離措施等執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問題。參與醫(yī)院感染管理部門組織的醫(yī)院感染管理工作的培訓(xùn)、考核和評價等活動。三、醫(yī)院感染監(jiān)測（一）監(jiān)測類型1.全面綜合性監(jiān)測：對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進(jìn)行全面、系統(tǒng)、持續(xù)的監(jiān)測，包括醫(yī)院感染病例監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測、抗菌藥物使用監(jiān)測等。2.目標(biāo)性監(jiān)測：針對醫(yī)院感染的重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點人群、重點病原體等開展的監(jiān)測，如重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒科、手術(shù)室、血液透析室等重點科室的醫(yī)院感染監(jiān)測，多重耐藥菌感染的監(jiān)測等。（二）監(jiān)測方法1.病例監(jiān)測：臨床醫(yī)師應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，并按照規(guī)定填寫醫(yī)院感染病例報告卡，上報醫(yī)院感染管理部門。醫(yī)院感染管理部門應(yīng)定期對醫(yī)院感染病例進(jìn)行收集、整理、分析和反饋。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：醫(yī)院感染管理部門應(yīng)定期對醫(yī)院的空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、醫(yī)療器械、設(shè)備、物品等進(jìn)行消毒效果監(jiān)測，監(jiān)測項目和方法應(yīng)符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范要求。3.消毒滅菌效果監(jiān)測：對消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械、器具等的消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測，確保其符合醫(yī)院感染管理要求。4.抗菌藥物使用監(jiān)測：定期對醫(yī)院抗菌藥物的使用情況進(jìn)行監(jiān)測，包括抗菌藥物的使用強(qiáng)度、使用率、使用品種、使用療程等，分析抗菌藥物使用的合理性，促進(jìn)抗菌藥物的合理使用。（三）監(jiān)測資料的收集與分析1.資料收集：醫(yī)院感染管理部門應(yīng)建立完善的監(jiān)測資料收集制度，定期收集醫(yī)院感染病例報告卡、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測報告、消毒滅菌效果監(jiān)測報告、抗菌藥物使用監(jiān)測報告等相關(guān)資料。2.資料分析：醫(yī)院感染管理部門應(yīng)定期對收集到的監(jiān)測資料進(jìn)行分析，分析醫(yī)院感染的發(fā)病率、感染部位、感染病原體、危險因素等，找出醫(yī)院感染管理工作中存在的問題，提出改進(jìn)措施和建議。（四）監(jiān)測結(jié)果的報告與反饋1.報告：醫(yī)院感染管理部門應(yīng)定期向醫(yī)院感染管理委員會報告醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果，對醫(yī)院感染暴發(fā)事件應(yīng)及時報告，并按照規(guī)定向上級衛(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報告。2.反饋：醫(yī)院感染管理部門應(yīng)將醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果及時反饋給相關(guān)科室和部門，針對存在的問題提出整改意見，督促相關(guān)科室和部門采取有效措施進(jìn)行改進(jìn)。四、醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施（一）消毒隔離1.消毒滅菌原則：根據(jù)物品的性能特點，選擇合適的消毒滅菌方法，確保消毒滅菌效果。耐高溫、耐濕的物品首選壓力蒸汽滅菌；不耐高溫、濕熱的物品可選用低溫等離子體滅菌、環(huán)氧乙烷滅菌等方法。2.清潔與消毒：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定完善的清潔與消毒制度，定期對醫(yī)院環(huán)境、物體表面、醫(yī)療器械、設(shè)備等進(jìn)行清潔與消毒。清潔與消毒工作應(yīng)遵循先清潔后消毒的原則，按照從潔到污的順序進(jìn)行。3.隔離措施：對醫(yī)院感染患者或疑似醫(yī)院感染患者應(yīng)采取隔離措施，防止醫(yī)院感染的傳播。隔離措施應(yīng)包括單間隔離、同種病原體感染患者可安置在同一房間、接觸隔離、空氣隔離、飛沫隔離等。4.無菌技術(shù)操作：醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行醫(yī)療操作時應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，確保醫(yī)療操作的無菌環(huán)境，防止醫(yī)源性感染的發(fā)生。（二）醫(yī)療廢物管理1.分類收集：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照醫(yī)療廢物分類目錄，對醫(yī)療廢物進(jìn)行分類收集，嚴(yán)禁將醫(yī)療廢物混入生活垃圾。2.包裝與標(biāo)識：醫(yī)療廢物應(yīng)使用專用的包裝袋、利器盒等進(jìn)行包裝，并在包裝上標(biāo)明醫(yī)療廢物的類別、產(chǎn)生科室、日期等信息。3.運送與暫存：醫(yī)療廢物應(yīng)及時運送至醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存處，暫存時間不得超過2天。醫(yī)療廢物暫存處應(yīng)符合相關(guān)衛(wèi)生要求，定期進(jìn)行清潔與消毒。4.處置：醫(yī)療廢物應(yīng)按照規(guī)定交由有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位進(jìn)行處置，嚴(yán)禁自行處置。（三）抗菌藥物合理使用1.抗菌藥物分級管理：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級和特殊使用級三級進(jìn)行管理。2.抗菌藥物使用原則：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格掌握抗菌藥物的使用指征，按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則合理使用抗菌藥物。嚴(yán)禁無指征使用抗菌藥物、超劑量使用抗菌藥物、使用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)感染等。3.抗菌藥物使用監(jiān)測與評價：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對抗菌藥物的使用情況進(jìn)行監(jiān)測與評價，分析抗菌藥物使用的合理性，對抗菌藥物使用不合理的科室和個人進(jìn)行通報批評，并采取相應(yīng)的整改措施。（四）重點部門醫(yī)院感染管理1.重癥醫(yī)學(xué)科：應(yīng)加強(qiáng)重癥醫(yī)學(xué)科的醫(yī)院感染管理，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，加強(qiáng)對患者的呼吸道管理、血管導(dǎo)管護(hù)理、導(dǎo)尿管護(hù)理等，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染等醫(yī)院感染的發(fā)生。2.新生兒科：應(yīng)加強(qiáng)新生兒科的醫(yī)院感染管理，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，加強(qiáng)對新生兒的皮膚護(hù)理、臍部護(hù)理、口腔護(hù)理等，預(yù)防新生兒肺炎、新生兒敗血癥、新生兒化膿性腦膜炎等醫(yī)院感染的發(fā)生。3.手術(shù)室：應(yīng)加強(qiáng)手術(shù)室的醫(yī)院感染管理，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，加強(qiáng)對手術(shù)器械、設(shè)備的清潔、消毒、滅菌管理，加強(qiáng)對手術(shù)人員的無菌技術(shù)操作培訓(xùn)，預(yù)防手術(shù)部位感染等醫(yī)院感染的發(fā)生。4.血液透析室：應(yīng)加強(qiáng)血液透析室的醫(yī)院感染管理，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，加強(qiáng)對透析設(shè)備、水處理系統(tǒng)的清潔、消毒、滅菌管理，加強(qiáng)對透析液的監(jiān)測與管理，預(yù)防血液透析相關(guān)感染等醫(yī)院感染的發(fā)生。五、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)（一）防護(hù)用品的配備與使用1.防護(hù)用品配備：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)不同科室、不同崗位的工作特點，為醫(yī)務(wù)人員配備合適的防護(hù)用品，如口罩、帽子、手套、護(hù)目鏡、防護(hù)服等。2.防護(hù)用品使用：醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行醫(yī)療操作時應(yīng)正確使用防護(hù)用品，確保自身安全。如在接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物等時應(yīng)戴手套；在進(jìn)行呼吸道傳染病診治時應(yīng)戴口罩、帽子，必要時戴護(hù)目鏡、穿防護(hù)服等。（二）職業(yè)暴露的預(yù)防與處理1.職業(yè)暴露預(yù)防：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)職業(yè)暴露預(yù)防意識，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，避免職業(yè)暴露的發(fā)生。如在進(jìn)行銳器操作時應(yīng)小心謹(jǐn)慎，避免利器刺傷；在進(jìn)行有可能接觸患者血液、體液等的操作時應(yīng)戴手套等。2.職業(yè)暴露處理：醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后應(yīng)立即采取相應(yīng)的處理措施，如用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗黏膜；如有傷口，應(yīng)在傷口旁輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進(jìn)行沖洗；禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓。然后及時報告醫(yī)院感染管理部門，醫(yī)院感染管理部門應(yīng)根據(jù)暴露情況進(jìn)行評估，并給予相應(yīng)的處理建議和隨訪。六、監(jiān)督管理（一）監(jiān)督檢查1.定期檢查：醫(yī)院感染管理部門應(yīng)定期對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)院感染管理制度的落實情況、醫(yī)院感染監(jiān)測工作開展情況、消毒隔離措施執(zhí)行情況、醫(yī)療廢物管理情況、抗菌藥物合理使用情況等。2.專項檢查：針對醫(yī)院感染管理工作中的重點問題、薄弱環(huán)節(jié)等開展專項檢查，如醫(yī)院感染暴發(fā)事件的調(diào)查處理情況、重點部門醫(yī)院感染管理情況等。（二）考核評價1.考核內(nèi)容：對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行考核評價，考核內(nèi)容包括醫(yī)院感染管理制度的建立與執(zhí)行情況、醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)完成情況、消毒隔離質(zhì)量控制情況、醫(yī)療廢物管理質(zhì)量控制情況、抗菌藥物合理使用情況等。2.評價方法：采用現(xiàn)場檢查、查閱資料、數(shù)據(jù)分析、問卷調(diào)查等方法對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行評價，評價結(jié)果分為優(yōu)秀、合格、不合格三個等級。（三）獎懲措施1.獎勵：對醫(yī)院感染管理工作成績突出的科室和個人，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)給予表彰和獎勵。2.懲罰：對醫(yī)院感染管理工作不力，導(dǎo)致醫(yī)院感染暴發(fā)等事件發(fā)生的科室和個人，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)給予批評教育、經(jīng)濟(jì)處罰等處理；情節(jié)嚴(yán)重的，應(yīng)依法依規(guī)追究相關(guān)人員的責(zé)任。七、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計劃醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計劃，根據(jù)不同崗位、不同層次醫(yī)務(wù)人員的需求，確定培訓(xùn)內(nèi)容和培訓(xùn)方式，確保培訓(xùn)工作的針對性和實效性。（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.醫(yī)院感染管理法律法規(guī)及規(guī)章制度：包括《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》、《醫(yī)療廢物管理條例》等相關(guān)法律法規(guī)，以及醫(yī)院制定的醫(yī)院感染管理制度、操作規(guī)程等。2.醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識：如消毒隔離技術(shù)、無菌技術(shù)操作、醫(yī)院感染監(jiān)測方法、抗菌藥物合理使用等。3.醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)知識：如防護(hù)用品的使用、職業(yè)暴露的預(yù)防與處理等。（三）培訓(xùn)方式1.集中培訓(xùn)：定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行集中培訓(xùn)，邀請醫(yī)院感染管理專家進(jìn)行授課，講解醫(yī)院感染管理的相關(guān)知識和技能。2.現(xiàn)場培訓(xùn)：針對醫(yī)院感染管理工作中的重點環(huán)節(jié)、難點問題等，組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行現(xiàn)場培訓(xùn)，通過實地操作、案例分析等方式，提高醫(yī)務(wù)人員的實際操作能力和解決問題的能力。