養(yǎng)老院老人入住服務協(xié)議書范本甲方（養(yǎng)老院）：機構(gòu)名稱：__________________法定代表人：__________________統(tǒng)一社會信用代碼：__________________機構(gòu)地址：__________________聯(lián)系電話：__________________養(yǎng)老機構(gòu)設立許可證編號：__________________機構(gòu)名稱：__________________法定代表人：__________________統(tǒng)一社會信用代碼：__________________機構(gòu)地址：__________________聯(lián)系電話：__________________養(yǎng)老機構(gòu)設立許可證編號：__________________法定代表人：__________________統(tǒng)一社會信用代碼：__________________機構(gòu)地址：__________________聯(lián)系電話：__________________養(yǎng)老機構(gòu)設立許可證編號：__________________統(tǒng)一社會信用代碼：__________________機構(gòu)地址：__________________聯(lián)系電話：__________________養(yǎng)老機構(gòu)設立許可證編號：__________________機構(gòu)地址：__________________聯(lián)系電話：__________________養(yǎng)老機構(gòu)設立許可證編號：__________________聯(lián)系電話：__________________養(yǎng)老機構(gòu)設立許可證編號：__________________養(yǎng)老機構(gòu)設立許可證編號：__________________乙方（入住老人/監(jiān)護人）：入住老人姓名：__________________性別：__________________出生年月：入住老人姓名：__________________性別：__________________出生年月：性別：__________________出生年月：出生年月：年____月____日身份證號：身份證號：____________戶籍地址：__________________聯(lián)系電話：__________________戶籍地址：__________________聯(lián)系電話：__________________聯(lián)系電話：__________________監(jiān)護人（如有）：姓名：__________________與老人關(guān)系：__________________身份證號：__________________聯(lián)系電話：__________________住址：__________________姓名：__________________與老人關(guān)系：__________________身份證號：__________________聯(lián)系電話：__________________住址：__________________與老人關(guān)系：__________________身份證號：__________________聯(lián)系電話：__________________住址：__________________身份證號：__________________聯(lián)系電話：__________________住址：__________________聯(lián)系電話：__________________住址：__________________住址：__________________鑒于乙方因生活照護需求，自愿申請入住甲方養(yǎng)老院，甲方具備提供養(yǎng)老服務的合法資質(zhì)和專業(yè)能力。為明確雙方在老人入住期間的權(quán)利與義務，保障老人的生活質(zhì)量與合法權(quán)益，依據(jù)《中華人民共和國民法典》《養(yǎng)老機構(gòu)管理辦法》《老年人權(quán)益保障法》等相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)雙方平等、自愿、充分協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、入住基本信息老人健康狀況：入住時健康評估情況：經(jīng)甲方評估，老人身體狀況為[□完全自理□半自理□不能自理]，患有[□高血壓□糖尿病□心臟病等具體疾病，無則填寫無]，無傳染性疾病及精神疾病史（特殊情況已另行書面說明）。乙方應如實提供老人近期（____個月內(nèi)）的體檢報告、病歷資料、用藥清單、過敏史等健康相關(guān)信息，并簽署《健康狀況聲明書》。若因隱瞞健康狀況導致不良后果，由乙方承擔責任。入住房間與設施：甲方為老人安排位于______樓層______房間______床位，房間類型為[□單人間□雙人間□多人間]，配備基本生活設施包括[床、衣柜、桌椅、空調(diào)、呼叫器等]。乙方確認入住房間及設施符合需求，同意按約定使用房間設施，愛護公共財物。服務期限：本協(xié)議服務期限自______年____月____日起至______年____月____日止。協(xié)議期滿前____個工作日，如雙方均有繼續(xù)服務意愿，可協(xié)商續(xù)簽協(xié)議；若不續(xù)簽，乙方應提前____日辦理出院手續(xù)。二、服務內(nèi)容與標準基礎(chǔ)生活照料服務：膳食服務：甲方每日提供三餐營養(yǎng)配餐，每周公布食譜，可根據(jù)老人飲食習慣及健康需求提供[□低鹽□低糖□軟爛等特殊飲食]，餐費標準為____元/月。起居照料：協(xié)助老人進行個人衛(wèi)生清潔（如洗漱、理發(fā)、洗澡等）、衣物清洗、房間整理等，具體服務強度根據(jù)老人自理能力確定。日常陪伴：每日定時巡房，關(guān)注老人身體及情緒狀況，提供必要的生活協(xié)助和情感慰藉。健康照護服務：健康監(jiān)測：每日測量老人體溫、血壓等基礎(chǔ)體征，建立健康檔案，定期更新健康狀況記錄。用藥協(xié)助：在監(jiān)護人確認下，協(xié)助老人按時按量服藥，做好用藥記錄（不包含診療服務）。緊急處置：老人突發(fā)不適時，立即通知監(jiān)護人并聯(lián)系醫(yī)療機構(gòu)，協(xié)助送醫(yī)救治，必要時啟動應急預案。文化娛樂服務：甲方定期組織文化活動，如書畫、棋牌、歌詠、健康講座等，豐富老人精神生活。提供公共活動區(qū)域及設施，供老人休閑娛樂使用。其他約定服務：[如定期體檢安排、特殊醫(yī)療照護、家屬探視協(xié)助等具體約定內(nèi)容]。三、雙方權(quán)利與義務甲方權(quán)利與義務權(quán)利：有權(quán)按照協(xié)議約定收取服務費用，對逾期未繳費的老人，可按約定暫停部分服務或要求辦理出院。有權(quán)制定并執(zhí)行養(yǎng)老院規(guī)章制度，對老人及家屬在院內(nèi)的行為進行規(guī)范管理，制止違規(guī)行為。對老人健康狀況變化或不適合繼續(xù)入住的情況，有權(quán)建議變更服務等級或勸說出院，乙方應予以配合。有權(quán)在緊急情況下采取必要的救助措施，由此產(chǎn)生的合理費用向乙方追償。義務：為老人提供安全、整潔、舒適的居住環(huán)境，保障生活設施完好，定期進行安全檢查和維護。配備足夠數(shù)量的專業(yè)護理人員，護理人員需持有相應從業(yè)資格證書，遵守職業(yè)道德。嚴格執(zhí)行服務標準，建立服務記錄檔案，接受乙方及監(jiān)管部門的監(jiān)督檢查。保護老人的人身安全和隱私，不得泄露老人及家屬的個人信息和健康資料。及時與監(jiān)護人溝通老人生活、健康情況，重大事項（如病危、意外等）需在____小時內(nèi)通知監(jiān)護人。乙方權(quán)利與義務權(quán)利：有權(quán)享受協(xié)議約定的各項服務，對服務質(zhì)量有異議時可向甲方提出改進建議或投訴。有權(quán)攜帶合理個人物品入住，按規(guī)定使用院內(nèi)公共設施，參與院內(nèi)文化活動。監(jiān)護人有權(quán)定期探視老人，了解老人生活狀況，查閱服務記錄（涉及隱私部分除外）。對甲方違規(guī)操作或服務不達標的，有權(quán)要求整改；情節(jié)嚴重的，有權(quán)解除協(xié)議并要求賠償。義務：如實提供老人健康信息及相關(guān)資料，入住時辦理物品交接手續(xù)，簽署《入住物品清單》。按時足額支付服務費用及其他約定費用，不得拖欠。遵守養(yǎng)老院規(guī)章制度，愛護公共財物，服從管理，文明居住，不得干擾其他老人正常生活。老人有特殊生活習慣或需求的，應提前書面告知甲方；健康狀況發(fā)生變化時，及時通知甲方更新檔案。監(jiān)護人應履行監(jiān)護職責，定期探視老人，配合甲方做好老人照護工作，保持聯(lián)系方式暢通。四、費用標準與支付方式服務費用構(gòu)成：床位費：____元/月（根據(jù)房間類型確定）。護理費：根據(jù)照護等級確定為____元/月（完全自理____元、半自理____元、不能自理____元）?；锸迟M：____元/月（按實際入住天數(shù)計算）。其他費用：[如水電費、取暖費、特殊照護費等具體項目及標準]。每月總費用為人民幣____元（大寫：____元整）。費用調(diào)整：協(xié)議期內(nèi)前____個月費用標準不變，之后如因物價上漲等因素需調(diào)整費用，甲方應提前____個月書面通知乙方，雙方協(xié)商一致后簽訂補充協(xié)議。支付方式：費用按[□月□季度]支付，乙方應在每月/每季度____日前將費用支付至甲方指定賬戶。首次入住需繳納押金____元（大寫：____元整），用于抵扣欠費、損壞賠償?shù)?，協(xié)議終止且無欠費、無賠償?shù)?，押金全額退還。收款賬戶信息：開戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號：__________________發(fā)票開具：甲方在收到費用后____個工作日內(nèi)，向乙方提供合法有效的發(fā)票。五、醫(yī)療與安全保障醫(yī)療責任界定：甲方提供的是生活照護和基礎(chǔ)健康協(xié)助服務，不承擔診療責任。老人疾病診治需由專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)負責，醫(yī)療費用由乙方承擔。因甲方護理不當、設施故障等過錯導致老人人身傷害的，甲方應承擔相應賠償責任。老人自身疾病發(fā)作或因不可抗力導致意外的，甲方履行通知和救助義務后，不承擔賠償責任，相關(guān)費用由乙方承擔。安全保障措施：甲方安裝必要的安全防護設施，如防滑地板、扶手、監(jiān)控設備等，制定消防安全制度和應急預案。定期對老人進行安全常識教育，護理人員掌握基本急救技能，確保緊急情況能及時處置。甲方為入住老人統(tǒng)一投保意外傷害保險，保險費用____元/年由[□甲方承擔□乙方承擔]，保險金額____萬元。六、協(xié)議的變更、解除與終止協(xié)議變更：任何一方需變更協(xié)議內(nèi)容，應提前____日書面通知對方，經(jīng)協(xié)商一致后簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等效力。協(xié)議解除：雙方協(xié)商一致可解除協(xié)議，乙方需結(jié)清費用并辦理出院手續(xù)。老人健康狀況惡化，經(jīng)評估不適合繼續(xù)入住的，甲方可提前____日通知乙方解除協(xié)議，乙方應配合辦理出院。乙方拖欠費用超過____日，經(jīng)催告仍未支付的，甲方有權(quán)解除協(xié)議，要求乙方結(jié)清費用并承擔違約金。甲方服務質(zhì)量嚴重不達標，經(jīng)整改仍不符合約定的，乙方有權(quán)解除協(xié)議，甲方退還剩余費用并賠償損失。協(xié)議終止：協(xié)議期滿未續(xù)簽的，自動終止；老人離世的，協(xié)議自離世之日起終止。協(xié)議終止后，雙方辦理費用結(jié)算、物品交接等手續(xù)，甲方協(xié)助家屬處理善后事宜。七、違約責任甲方未按約定提供服務或設施存在安全隱患，導致老人受損的，應賠償實際損失，并支付違約金____元。甲方泄露老人隱私或信息的，應向乙方道歉并支付違約金____元，造成損失的另行賠償。乙方未按時支付費用的，每逾期一日按欠費金額的____%支付違約金，逾期____日以上的，甲方有權(quán)采取暫停服務等措施。乙方違反院規(guī)導致他人損失或設施損壞的，由乙方承擔賠償責任；情節(jié)嚴重的，甲方有權(quán)要求其出院并支付違約金____元。任何一方擅自解除協(xié)議的，應提前____日通知對方，否則需支付____個月服務費作為違約金。八、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。雙方在履行協(xié)議過程中發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向甲方所在地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。爭議解決期間，甲方應繼續(xù)提供必要的基礎(chǔ)服務。九、其他條款本協(xié)議附件《健康狀況聲明書》《入住物品清單》《養(yǎng)老院規(guī)章制度》為本協(xié)議不可分割的組成部分，與本協(xié)議具有同等法律效力。本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商簽訂補充協(xié)議。本協(xié)議一式三份，甲方執(zhí)兩份，乙方（含監(jiān)護人）執(zhí)一份，自雙方簽字蓋章之日起生效。甲方（蓋章）：__________________法定代表