急性不完全性四肢癱的護理查房一、前言急性不完全性四肢癱是一種嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，可導致患者肢體運動和感覺功能障礙，給患者的生活帶來極大的影響。及時、有效的護理對于改善患者預后、提高生活質(zhì)量至關重要。本次護理查房旨在通過對一位急性不完全性四肢癱患者的護理過程進行分析和總結(jié)，探討相關的護理要點和經(jīng)驗，以提升我們對這類患者的護理水平。二、病例介紹患者，男性，[X]歲，因突發(fā)肢體無力[X]小時入院?；颊哂谌朐呵癧X]小時無明顯誘因出現(xiàn)雙上肢及雙下肢無力，不能自主活動，伴有肢體麻木感，無頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等不適。急送至我院急診科，頭顱CT檢查未見明顯異常，以“急性不完全性四肢癱”收入我科。患者既往體健，否認高血壓、糖尿病、心臟病等病史，否認藥物過敏史。入院查體：神志清楚，言語流利，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。雙上肢肌力0級，雙下肢肌力1級，肌張力減低，雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌反射、膝腱反射及跟腱反射均未引出，雙側(cè)病理征未引出。肢體感覺減退，以雙側(cè)上肢及雙下肢遠端為重。三、護理評估1.身體狀況評估-運動功能：通過徒手肌力檢查評估患者四肢肌力，發(fā)現(xiàn)雙上肢肌力0級，雙下肢肌力1級，無法自主完成肢體的屈伸動作。-感覺功能：采用輕觸覺、痛覺、溫度覺等檢查方法，了解患者肢體感覺減退情況，確定感覺障礙的范圍和程度。-肌張力：檢查發(fā)現(xiàn)患者四肢肌張力減低，肌肉松弛。-反射：雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌反射、膝腱反射及跟腱反射均未引出，提示神經(jīng)反射功能受損。2.心理社會評估-心理狀態(tài)：患者因突發(fā)肢體無力，生活不能自理，表現(xiàn)出焦慮、恐懼等情緒，擔心疾病預后。-家庭支持：患者家屬對疾病認識不足，對護理工作配合度有待提高，但對患者關心體貼，希望患者能早日康復。3.日常生活能力評估患者目前完全依賴他人照顧，無法獨立完成穿衣、洗漱、進食、如廁等日常生活活動。四、護理診斷1.軀體活動障礙與神經(jīng)功能受損導致四肢肌力下降有關2.感知覺障礙與肢體感覺神經(jīng)受損有關3.焦慮與突發(fā)疾病、生活不能自理及擔心預后有關4.有皮膚完整性受損的危險與長期臥床、肢體活動障礙有關5.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與肢體活動受限、食欲減退有關五、護理目標與措施1.軀體活動障礙-護理目標：患者在康復訓練后，肢體肌力逐漸增強，能夠完成部分自主活動。-護理措施：-保持肢體功能位：將患者雙上肢置于功能位，肩部外展50°-60°，前屈20°-30°，肘關節(jié)屈曲90°，腕關節(jié)背伸20°-30°，手指伸展微屈；雙下肢保持伸直位，防止足下垂，可使用足托板或沙袋固定。-關節(jié)活動度訓練：每天定時為患者進行四肢關節(jié)的被動活動，每個關節(jié)活動3-5次，活動范圍由小到大，循序漸進，以防止關節(jié)攣縮和肌肉萎縮?；顒訒r注意動作輕柔，避免引起疼痛。-肌肉力量訓練：待患者病情穩(wěn)定后，根據(jù)患者肌力情況，逐步進行肌肉力量訓練。如利用握力器訓練患者手部肌肉力量，通過助力運動訓練患者上肢和下肢的肌力。訓練過程中密切觀察患者反應，如有不適及時調(diào)整訓練強度。2.感知覺障礙-護理目標：患者能正確感知外界刺激，減少因感覺障礙導致的意外傷害。-護理措施：-感覺訓練：使用不同質(zhì)地的物品如毛巾、砂紙、棉球等輕觸患者肢體皮膚，刺激其感覺神經(jīng)，每次訓練時間約15-20分鐘，每天2-3次。同時，可讓患者閉上眼睛，通過觸摸不同形狀、大小的物體來辨別其特征，提高感覺分辨能力。-安全防護：保持病房環(huán)境安全，去除障礙物，地面保持干燥，防止患者因感覺減退而發(fā)生跌倒、碰撞等意外。在患者肢體接觸熱水袋、熱水杯等物品時，要注意水溫適宜，避免燙傷。3.焦慮-護理目標：患者焦慮情緒減輕，能夠積極配合治療和護理。-護理措施：-心理支持：主動與患者溝通，耐心傾聽患者的訴說，了解其內(nèi)心感受，給予關心和安慰。向患者介紹疾病的相關知識、治療方法及預后情況，增強患者對疾病的認知，減輕其恐懼心理。-放松訓練：指導患者進行深呼吸、漸進性肌肉松弛等放松訓練，幫助患者緩解緊張情緒，每天訓練2-3次，每次15-20分鐘。-鼓勵家屬陪伴：鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予情感支持，讓患者感受到家庭的溫暖，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。4.有皮膚完整性受損的危險-護理目標：患者皮膚保持完整，無壓瘡發(fā)生。-護理措施：-皮膚護理：定時為患者翻身，每2小時一次，避免局部皮膚長期受壓。翻身時注意動作輕柔，避免拖、拉、拽等動作，防止損傷皮膚。保持皮膚清潔干燥，每天為患者擦拭身體，及時更換潮濕的衣物和床單。-受壓部位保護：在患者骨隆突處如骶尾部、足跟、肘部等部位放置減壓貼或氣墊圈，減輕局部壓力。-觀察皮膚情況：密切觀察患者皮膚有無發(fā)紅、腫脹、破損等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。5.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量-護理目標：患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重保持穩(wěn)定。-護理措施：-飲食指導：根據(jù)患者的口味和營養(yǎng)需求，制定個性化的飲食計劃。鼓勵患者多攝入高蛋白、高熱量、富含維生素和礦物質(zhì)的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等。增加食物的色、香、味，以刺激患者食欲。-進食協(xié)助：對于吞咽困難的患者，給予半流質(zhì)或流質(zhì)飲食，必要時采用鼻飼飲食，保證患者攝入足夠的營養(yǎng)。在患者進食時，協(xié)助患者采取舒適的體位，防止嗆咳。-營養(yǎng)監(jiān)測：定期監(jiān)測患者體重、血紅蛋白等營養(yǎng)指標，評估營養(yǎng)狀況，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整飲食方案。六、并發(fā)癥的觀察及護理1.肺部感染-觀察要點：密切觀察患者體溫、呼吸、咳嗽、咳痰等情況，注意痰液的顏色、性狀和量。若患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽加劇、痰液增多且黏稠不易咳出等癥狀，應警惕肺部感染的發(fā)生。-護理措施：-呼吸道護理：鼓勵患者深呼吸和有效咳嗽咳痰，定時為患者拍背，促進痰液排出。對于痰液黏稠不易咳出的患者，可遵醫(yī)囑給予霧化吸入，稀釋痰液。-保持呼吸道通暢：及時清除患者口腔和鼻腔內(nèi)的分泌物，防止誤吸。-嚴格無菌操作：在進行吸痰、霧化吸入等操作時，嚴格遵守無菌原則，防止交叉感染。2.深靜脈血栓形成-觀察要點：觀察患者下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度變化等情況。若患者出現(xiàn)下肢突然腫脹、疼痛、活動受限，應考慮深靜脈血栓形成的可能。-護理措施：-預防措施：鼓勵患者進行床上主動或被動活動，如踝關節(jié)屈伸運動、股四頭肌收縮運動等，促進下肢血液循環(huán)。避免在下肢輸液，減少對血管的刺激。-病情觀察：一旦發(fā)現(xiàn)患者有下肢深靜脈血栓形成的跡象，立即通知醫(yī)生，并協(xié)助進行相關檢查和治療。遵醫(yī)囑給予抗凝藥物治療，治療期間密切觀察患者有無出血傾向。3.泌尿系統(tǒng)感染-觀察要點：觀察患者有無尿頻、尿急、尿痛、排尿困難等癥狀，以及尿液的顏色、性狀和量。若患者出現(xiàn)上述癥狀，尿常規(guī)檢查提示白細胞增多，應考慮泌尿系統(tǒng)感染。-護理措施：-保持會陰部清潔：每天為患者清洗會陰部，更換內(nèi)褲，保持尿道口清潔。-鼓勵患者多飲水：增加尿量，起到自然沖洗尿道的作用，減少細菌滋生。-導尿護理：對于留置導尿管的患者，嚴格遵守導尿管護理操作規(guī)程，定期更換導尿管和尿袋，防止泌尿系統(tǒng)感染。七、健康教育1.疾病知識教育向患者及家屬詳細介紹急性不完全性四肢癱的病因、發(fā)病機制、治療方法及預后情況，使他們對疾病有全面的了解，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。2.康復訓練指導教會患者及家屬正確的康復訓練方法，如肢體功能位的擺放、關節(jié)活動度訓練、肌肉力量訓練等，并指導他們在家中如何進行康復訓練，強調(diào)康復訓練的重要性和持續(xù)性。3.日常生活指導指導患者及家屬如何協(xié)助患者進行日常生活活動，如穿衣、洗漱、進食、如廁等，提高患者的生活自理能力。同時，告知患者在日常生活中要注意安全，防止跌倒、燙傷等意外發(fā)生。4.飲食指導向患者及家屬講解合理飲食的重要性，指導他們制定科學的飲食計劃，保證患者攝入足夠的營養(yǎng)，促進身體康復。5.心理調(diào)適指導關注患者的心理狀態(tài)，指導患者及家屬如何應對焦慮、恐懼等不良情緒，鼓勵患者保持積極樂觀的心態(tài)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信念?？赏ㄟ^聽音樂、看書、與家人朋友交流等方式緩解心理壓力。八、總結(jié)通過本次護理查房，我們對急性不完全性四肢癱患者的護理有了更深入的認識。在護理過程中，我們?nèi)嬖u估了患者的身體狀況、心理狀態(tài)及日常生活能力，針對患者存在的護理問題，制定并實施了相應的護理措施。在并發(fā)癥的觀察及護理方面，我們密切關注患者的病情變化，采取有效的預防措施，及時發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥，確保了患者的安全。同時，通過健康教育，提高了患者及家屬對疾病的認知和自我護理能力，促進了患者的康復。在今后的工作中，我們將繼續(xù)加強對急性不完全性四